Disfagia orofaringea en el anciano

30 septiembre 2023

AUTORES

Rebeca de Torres Martínez. Enfermera en UCI Pediátrica Hospital Miguel Servet.
Yasmina Guerrero Jiménez. Enfermera en Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet.
Natalia Abadías Khampliu. Enfermera en Urgencias Hospital de Jaca.
Pablo Montserrat Echeto. Enfermero de Urgencias Hospital de Jaca.
Marta Suarez Tarragüel. Enfermera en hospital de Jaca.
Raquel Vicente Moreno. Enfermera en Residencia Romareda, IASS. Zaragoza.

RESUMEN

La disfagia se define como síndrome geriátrico basado en la dificultad o malestar para mover el bolo alimenticio desde la boca al estómago. Se considera un síndrome que afecta a un gran tanto por ciento de los ancianos, incluyendo en estos ancianos institucionalizados, ancianos frágiles, pacientes crónicos (especialmente neurológicos).

La disfagia se puede clasificar en estructural y funcional. Es importante la correcta diferenciación para el certero diagnóstico y tratamiento.

De la disfagia sufren graves complicaciones, comenzando por desnutrición y deshidratación. También se pueden producir neumonía aspirativa, neumonitis química y broncoaspiraciones. Todo ello puede terminar en una situación fatal como el fallecimiento del paciente.

Se realizan varios métodos diagnósticos, como el test del agua, la videofluoroscopia o la manometría faringoesofágica. Debido a los costes de las dos últimas nombradas, no se realizan tan a menudo en pacientes ancianos.

En cuanto a los tratamientos, existen varios fármacos para tratar las complicaciones. Dependerá del lugar donde se localice el paciente, la existencia de personal sanitario y de farmacología, el estado físico y mental del paciente y las previsiones futuras sobre su estado de salud. Algunas simples medidas como la postura o ejercicios neuromusculares pueden favorecer el bienestar del paciente y evitar las complicaciones.

La educación para la salud como principal estrategia de la prevención será fundamental para el paciente y para sus cuidadores habituales.

PALABRAS CLAVE

Paciente, anciano, disfagia orofaríngea.

ABSTRACT

Dysphagia is defined as a geriatric syndrome based on the difficulty or discomfort in moving the food bolus from the mouth to the stomach.

It is considered a syndrome which affects a great percentage of the elderly, including institutionalized elderly, weak elderly, chronic patients (especially neurological).

Dysphagia can be classified into structural and functional. It is important the correct distinction is important for accurate diagnosis and treatment.

With this illness, serious complications are suffered, beginning with malnutrition and dehydration. Aspiration pneumonia, chemical pneumonitis, and bronchial aspiration may also occur. This can end in a fatal situation such as the death of the patient.

Various diagnostic methods are performed, such as the water test, videofluoroscopy or pharyngoesophageal manometry. Due to the costs of the last two methods, it is not performed very often in elderly patients.

Regarding treatments, there are several drugs to treat complications. It will depend on the place where the patient is located, the existence of health and pharmacology healthcare workers, the physical and mental state of the patient and future forecasts about their state of health.

Some simple measures such as posture or neuromuscular exercises can promote the well-being of the patient and avoid complications.

Health education as the main prevention strategy will be essential for the patient and their usual caregivers.

KEY WORDS

Patient, elderly, oropharyngeal dysphagia.

INTRODUCCIÓN

La disfagia se define como síndrome geriátrico basado en la dificultad o malestar para mover el bolo alimenticio desde la boca al estómago.₁

Se considera como uno de los síndromes geriátricos menos conocidos. Afecta en gran cantidad a la calidad de la vida del anciano, así como a su salud y a su capacidad funcional¹.

Hasta en los casos más leves, la disfagia ocasiona un importante problema en la calidad de vida del paciente, ya que en nuestra sociedad ingerir se considera una acción social².

El dispositivo orofaríngeo de la deglución junto con las contracciones peristálticas del cuerpo esofágico son los mecanismos por los que se transportan el bolo alimenticio desde la boca al estómago en unos 10 segundos aproximadamente. Si las contracciones no ocurren de manera ordenada, el bolo alimenticio puede permanecer en el esófago, con el consiguiente hacinamiento, distensión y molestias^1,2.

La disfagia se produce por alteraciones estructurales (aquellos que afectan a la anatomía de la orofaringe, o bien que provocan obstáculos en el paso del bolo) y más repetidamente alteraciones funcionales (aquellas que producen alteraciones en el impulso del bolo o enlentecen los distintos reflejos orofaríngeos necesarios para la deglución). Las anomalías estructurales más frecuentes son los tumores esofágicos u otorrinolaringológicos, osteófitos cervicales y estenosis esofágicas. Las anomalías funcionales responden a tres grandes factores:

Deterioro de la fisiología orofaríngea debido al envejecimiento.
Gran prevalencia de enfermedades neurológicas y neurodegenerativas en ancianos donde la disfagia es expresión más frecuente.
Alteraciones en la apertura del esfínter superior, así como del divertículo de Zenker^1,2.

Otras enfermedades como: ACVS, Parkinson, ELA, miastenia gravis, esclerosis múltiple y o alzheimer están fuertemente conexionadas con la disfagia².

El envejecimiento como tal no es origen de disfagia, aunque se revela en algunos estudios que la edad es uno de los factores que produce un empeoramiento de los parámetros deglutorios. Está demostrado que los ancianos tienen un proceso deglutorio más lento y el transporte del bolo es más alargado; a pesar de ello, el reflejo tusígeno no se ve comprometido ni la efectividad de la deglución tampoco^2,3.

Los ancianos frágiles debido a una suma de mecanismos sufren ciertos retrasos en la respuesta motora deglutoria. Algunos de éstos son:

Afectación neurógena debida al proceso de envejecimiento.
Demora en el tiempo de conducción.
Afectación muscular producida por la sarcopenia y a causas externas.

La gran prevalencia de enfermedades cerebrovasculares, así como neurodegenerativas que provocan tanta fragilidad en el anciano, hacen que la susceptibilidad para presentar disfagia sea mayor. La población anciana con comorbilidades como hipertensión arterial o diabetes mellitus, cuando sufren cualquier situación aguda ponen en peligro la deglución. Está situación será reversible de manera parcial o total teniendo en cuenta el control del proceso^1,2,3.

La severidad de la disfagia varía desde los casos moderados hasta los casos donde al anciano le es imposible la deglución, produciendo así importantes consecuencias como la malnutrición y /o deshidratación, así como posibles atragantamientos con obstrucción de la vía aérea, o más frecuentemente aspiraciones traqueobronquiales que finalizan en neumonía aspirativa^1,2,3.

OBJETIVO

Analizar la información sobre la disfagia orofaríngea profundizando en la clasificación, diagnóstico y tratamiento, complicaciones y prevención.

METODOLOGÍA

La recogida de información se inicia en julio de 2023 y concluye en agosto de 2023.

Los descriptores en ciencia de la salud utilizados (DeCS) han sido los siguientes:

‘Disfagia orofaríngea’.
‘Paciente’.
‘Anciano’.

El operador booleano que se ha escogido para realizar la revisión sistemática es AND.

La información se busca en las siguientes bases de datos:

Scielo.
Dialnet.
Scopus.
Teseo.

El limitador de búsqueda principal es la disposición de textos completos.

RESULTADOS

COMPLICACIONES DE LA DISFAGIA EN EL ANCIANO:

La dificultad de un paciente que sufre disfagia puede variar desde una gravedad moderada hasta una imposibilidad para deglutir^2,4,5.

La imposibilidad de la deglución llevará al paciente a desnutrición y/o una deshidratación, llevando al cuerpo a una pérdida de peso, disminución de masa grasa y magra, y provocar la sarcopenia de los músculos deglutorios².

Cuando el paciente sufre una pérdida de seguridad en la deglución se produce atragantamientos con pronta obstrucción de la vía aérea, penetración y/o aspiración traqueobronquial⁴.

Cuando se produce una aspiración orofaríngea se produce una infección respiratoria, pudiendo desembocar en neumonía aspirativa que puede desembocar en el fallecimiento del paciente. La aspiración puede ser de secreción orofaríngea. Puede ocurrir en distintas etapas del acto deglutorio: la aspiración predeglutoria producida por error en insuficiencia del sello palatogloso, la aspiración deglutoria debido a una lentitud en el cierre de la vía aérea y de la apertura del esfínter esofágico superior, y la aspiración postdeglutoria donde se produce un gran residuo en hipofaringe y posible riesgo de aspiración en la siguiente inspiración^2,4,5.

También existe aspiración de sustancias gastroesofágicas en pacientes con vómitos, regurgitación, reflujo gastroesofágico por variaciones en la motilidad gastroesofágica⁵.

Después de la aspiración pueden suceder ciertas dificultades; neumonitis química o síndrome de Mendelson, neumonitis aspirativa y/o obstrucción de la vía aérea.

Nuemonitis química o síndrome de Mendelson: daño pulmonar producida después de la aspiración de sustancias procedentes del estómago (contenido gástrico regurgitado sin sustancias alimenticias). Estas sustancias pueden colonizarse por gérmenes provenientes de distintas situaciones, como de fármacos (inhibidores de la bomba de protones), uso de nutrición enteral, u obstrucción de intestino delgado.
Neumonitis aspirativa: condensación pulmonar generada por gran cantidad de secreciones contaminadas por bacterias patógenas orofaríngeas o digestivas que pasan a la zona traqueobronquial. Ocurre en pacientes con alteraciones de la motilidad orofaríngea y/o gastroesofágica. Tiene una gran incidencia en ancianos frágiles y con patología neurológica. Este tipo de neumonitis tiene mayor riesgo de sufrirlo los pacientes institucionalizados. Los gérmenes más comunes que se encuentran en este tipo de neumonías son Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, además de las bacterias Klebsiella Pneumoniae, Escherichi coli y Pseudomona Auroginosa^2,4,5.

Otra complicación que puede producirse es la broncoaspiración. Se define como introducción de sustancias exógenas o secreciones endógenas en las vías aéreas inferiores. La broncoaspiración puede conllevar la entrada de millones de bacterias produciendo enfermedades pulmonares desembocando en la muerte. _2,4,5

DIAGNÓSTICO DE DISFAGIA EN EL ANCIANO

El inicio del diagnóstico en los ancianos siempre comenzará por determinar a todos los pacientes vulnerables. Deberán descartarse las causas estructurales y por tanto establecer el diagnóstico de disfagia como funcional^1,2,4.

La disfagia a sustancias sólidas indica un problema obstructivo.
La disfagia a sustancias líquidas indica una disfagia funcional.
La necesidad de numerosas degluciones para fraccionar el bolo de la manera más pequeña posible, la regurgitación nasal y un historial de repetidas infecciones respiratorias indican una disfagia neurógena.

La tos constante y los atragantamientos indican aspiración; en los pacientes neurológicos, hasta el 40% de las aspiraciones son asintomáticas. La impresión de restos en la faringe señala a una hipomotilidad faríngea, usual en enfermedades neurodegenerativas. El incremento del tiempo en las comidas y las pérdidas de peso señalan una incorrecta deglución y posible desnutrición^1,2,4.

A continuación, se deberán evaluar las características que acompañan a la deglución:

Eficacia de la deglución: capacidad del paciente para una correcta nutrición e hidratación.
Seguridad de la deglución y digestión sin complicaciones respiratorias.

En segundo lugar, se realizará una exploración clínica a través de algunas pruebas como el test del agua, la videofluoroscopia, o la manometría faringoesofágica asegurando que el proceso que sufre el paciente es disfagia orofaríngea^1,4.

Métodos utilizados:

TEST DEL AGUA: se administra al paciente distintos sorbos de agua y se observa si hay signos clínicos de aspiración. Aunque es un procedimiento muy sencillo se hallan ciertos inconvenientes como aspiraciones silentes. Gracias a la utilización de un pulsioxímetro puede mejorarse el diagnóstico de dichas aspiraciones. Las viscosidades distintas con las que se trabaja se denominan líquido, néctar y puding. A su vez se examinan con unos volúmenes de 3 a 20 ml. Es importante que cuando se sospeche de un problema importante en la eficacia o en la seguridad se utilice la VFS.
CUESTIONARIOS DE SÍNTOMAS: método diagnóstico que utiliza escalas analógicas- visuales y puede producir grandes complicaciones respiratorias.
VIDEOFLUOROSCOPIA (VFS): proceso radiológico que se basa en la adquisición de un perfil anteroposterior y lateral de la ingestión con distintos volúmenes y viscosidades (líquido, néctar y pudding) a través de un contraste hidrosoluble. Es el método de elección gracias a la seguridad y a la eficacia que aporta. Gracias a este método se cuantifican los datos del patrón motor del paciente, se evalúan los tratamientos y se caracterizan las alteraciones de la deglución en términos de signos videofluoroscópicos. A través de la VFS se observarán los principales signos de la falta de eficacia, que se clasifican en apraxia y disminución del control y de la propulsión lingual del bolo y de la falta de seguridad que se muestra por la insuficiencia del sello palatogloso. La VFS permite reconocer el 30% de las aspiraciones silentes no diagnosticables clínicamente, y por tanto ahorrar ciertas complicaciones como la neumonía al paciente. Pocos investigadores han incluido la VFS en el estudio de la disfagia de los ancianos frágiles. En este tipo de pacientes todavía no se conocen a fondo las alteraciones más comunes en la eficacia y la seguridad de la deglución.
MANOMETRÍA FARINGOESOFÁGICA. Gracias a ella se identifican los pacientes con descensos de la distensibilidad del esfínter esofágico superior (esta situación se estudia especialmente cuando es asociada al divertículo de Zenker); tras ello se decide que paciente puede necesitar intervención quirúrgica^1,4.

TRATAMIENTO DE LA DISFAGIA EN EL ANCIANO:

La disfagia como tal no tiene tratamiento. Se describe el tratamiento de las consecuencias de la disfagia como la neumonía^2,4,5.

Para la elección del tratamiento antibiótico debe de considerarse la situación basal del paciente y el lugar donde ha adquirido la neumonía, en la comunidad, el hospital o la residencia².

Algunos sistemas de estadificación son ‘La Escala Fine’ o ‘la Escala de CURB-65’: gracias a ellos se clasificará el grado de severidad de la neumonía, evaluando así si es necesaria la hospitalización, la necesidad de cuidados, la elección del tratamiento antibiótico y la predicción de muerte^2,4,5.

Tras las últimas investigaciones se evidencia en ciertos estudios las posibilidades de tratamiento de neumonías en residencias eludiendo así la hospitalización y las consecuencias que éstas conllevan. Esta elección se decidirá teniendo en cuenta la gravedad de la neumonía, el estado funcional y cognitivo del paciente, la disponibilidad de equipo sanitario y antibióticos, la falta de diagnóstico radiológico, el consentimiento familiar y ciertos aspectos culturales internacionales^4,5.

Cuando la neumonía es moderada se podrá tratar con antibioterapia oral o intramuscular. Se puede valorar la vía subcutánea en pacientes anticoagulados, agitados o pacientes en tratamiento paliativo cuando se haya decidido el uso de antibióticos. Ante ciertas situaciones médicas como leucocitopenia <4.000 leucocitos/ml, empeoramiento de función renal, alteraciones de la coagulación intravascular, hipoxemia, derrame pleural o cavitación, entre otros, se considerará la necesidad de ingreso hospitalaria,

Muchas veces se administra tratamiento empírico con penicilinas y clindamicinas. Esto, es inadecuado en el caso de neumonías por aspiración debido al tipo de gérmenes que hay en la orofaringe (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus infuenza y gérmenes gramnegativos)^2,4,5.

Las guías de tratamiento más actuales, recomiendan siempre que se sospecha de neumonía aspirativa el tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico por vía intravenosa durante dos semanas. Otras elecciones disponibles son moxifloxacino, ertapenem, o clindamicina + una cefalosporina de 3ª generación. _4,5

Una valoración multidisciplinar individual para cada paciente será necesaria para tener una visión global de las condiciones del paciente, las posibilidades de tratamiento, las posibilidades de mejoría con dicho tratamiento y por supuesto el bienestar del paciente^2,4,5.

Otros métodos para el manejo de la disfagia y aspiración pulmonar se basan en las siguientes acciones:

Estrategias posturales: prestar atención a la simetría de la postura del paciente, control de la respiración y del tono muscular.
Cambios de volumen y viscosidad del bolo: produce una mejora en las aspiraciones sobre todo en pacientes con disfagia neurógena.
Estrategia de incremento sensorial: son productivos en pacientes con apraxias, comúnmente en ancianos. Algunas de ellas son:
Estimulación mecánica de la lengua.
Cambios en volumen, temperatura y sabor del bolo alimenticio.
Estimulación de pilares faríngeos.
Técnicas neuromusculares: se utilizan técnicas de rehabilitación y de retroalimentación para la mejoría del control y la propulsión lingual.
Maniobras deglutorias específicas: se enseñan al paciente maniobras que el paciente debe de interiorizar para realizar de forma automática.
Gastrostomía endoscópica percutánea: técnicas utilizadas en pacientes diagnosticados con enfermedades crónicas que suponen un descenso en eficacia y seguridad de la deglución (la esperanza de vida deberá ser siempre mayor a 3 meses).
Tratamiento quirúrgico de la disfagia orofaríngea: destinado a la mejora de eficacia de los esfínteres necesarios para la deglución^2,4,5.

PREVENCIÓN DE LA DISFAGIA EN ANCIANOS:

Se han nombrado anteriormente algunas técnicas para prevenir las complicaciones de disfagia en los ancianos, como técnicas neuromusculares, control de la posición mientras se alimenta el anciano, o control de volumen y viscosidad de los bolos alimenticios^2,6.

Más concretamente para la prevención de la complicación de neumonía aspirativa es vital el control de las bacterias de la orofaringe a través de la vacunación antineumocócica y antigripal, control de reflujo gastroesofágico y otras situaciones diarias como el abandono del tabaco, el lavado de manos de los cuidadores o correcta higiene bucodental^2,6,7,8.

El factor más importante es la correcto y temprano reconocimiento de la disfagia orofaríngea. Esto puede realizarse gracias a métodos de cribado y de exploración de la deglución del paciente. En caso de ser necesario, realizar pruebas diagnósticas como la videofluoroscopia^2,7.

Será necesaria la educación sanitaria tanto al paciente, para aquellos que mantienen su autonomía en la alimentación, como a los cuidadores que proporcionen la alimentación; gracias a esto podrá producirse una correcta nutrición e hidratación, así como prevenir complicaciones como broncoaspiraciones. Unas sencillas ideas para transmitir como educación sanitaria:

El lavado de manos es fundamental. Utilizar agua y jabón, y/o una solución hidroalcohólica.
Proporcionar ambiente tranquilo y relajado para el paciente.
La posición del paciente para comer es fundamental. Comer sentado siempre que sea posible y si es un paciente encamado intentar que la posición sea fowler o semifowler.
Si la alimentación es por sonda: administrar lentamente la alimentación por sonda y avisar a la enfermera o al médico en caso de que la sonda se haya salido de la fosa nasal o de la pared abdominal.
Realizar lavado dental después de cada comida.
Evitar yogures, y zumos de cítricos ya que estimulan la salivación y por lo tanto es más fácil que se produzca una aspiración.
Comprobar que la administración de medicamentos es correcta.
Mantener una correcta higiene en los aparatos de aerosolterapia y aparatos presurizados^2,6,7.

CONCLUSIONES

La disfagia es un síndrome geriátrico basado en la dificultad para mover el bolo alimenticio desde la boca al estómago.

Es un síndrome que sufren frecuentemente los ancianos frágiles, institucionalizados y enfermos crónicos, sobre todo pacientes neurológicos.

Existen graves complicaciones en los pacientes que sufren disfagia que pueden desembocar en el fallecimiento del paciente.

Gracias a los métodos diagnósticos como la videofluoroscopia puede diagnosticarse la disfagia. A día de hoy, se invierte poco de las recientes pruebas diagnósticas en ancianos.

Una correcta educación a los cuidadores y pacientes de medidas simples sobre la disfagia será esencial para la prevención de futuras complicaciones.

BIBLIOGRAFÍA

Clavé P, Verdaguer A, Arreola V. Disfagia orofaríngea en el anciano. Med Clín Bar [Internet]. 2005 [consultado en agosto de 2023];124(19): 742-748.
Barroso J. Disfagia orofaríngea y broncoaspiración. Revista Española de geriatría y gerontología [Internet]. 2009 [consultado en agosto de 2023];44 (2): 22-28. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-espanola-geriatria-gerontologia-124-articulo-disfagia-orofaringea-broncoaspiracion-S0211139X09002170
Clavé P. Disfagia orofaríngea en el anciano. Revista Española de geriatría y gerontología [Internet]. 2012 [consultado en agosto de 2023];47(4): 129-140. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-espanola-geriatria-gerontologia-124-articulo-disfagia-orofaringea-el-anciano-S0211139X12001217
Clavé P, Arreola V, Velasco M, Quer M, Castellvi M, Almirall J et al. Diagnostico y tratamiento de la disfagia orofaríngea funcional. Aspecto de interés para el cirujano digestivo. Rev de cirugía española [Internet]. 2007 [consultado en agosto de 2023];82 (2): 62-76. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-cirugia-espanola-36-articulo-diagnostico-tratamiento-disfagia-orofaringea-funcional–13108831
Veítia G. Disfagia orofaríngea. Gen [Internet]. 2009 [consultado en agosto de 2023]. 63(4). Disponible en: https://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0016-35032009000400014
Flórez Almonacid C I, Ruiz Perez I, López Urbano T, Lopez Espejo MªE, Turrado Muñoz MªA, Romero Bravo A. Prevención de la aspiración orofaríngea:2019 [Internet]. Córdoba: Unidad de gestión Clínica de Medicina Interna. 2019 [citado en agosto de 2023]. Disponible en: https://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs3/fileadmin/user_upload/enfermeria/publicaciones_enfermeria/prevencion_aspiracion_orofaringea_revision_08022020.pdf
Carrillo Nañez L, Muñoz-Ayala PM, Carrillo García PL. Neumonía aspirativa en pacientes adultos mayores. Rev Soc Perú Med Int [Internet]. 2013 [consultado en agosto de 2023]; 26 (2). Disponible en: https://medicinainterna.net.pe/pdf/06.pdf