Disnea en el puerperio temprano, un probable síntoma de alarma para preeclampsia

AUTORES

1. Alejandro Fournier Bedoya. ORCID: 0009-0009-2586-7309, Médico de Familia, F.E.A Urgencias Hospital Universitario San Jorge, Huesca. España.
2. María Lalueza Cosculluela. ORCID: 0009-0000-9804-3751, Médico de Familia, F.E.A. Urgencias. Hospital Reina Sofía de Tudela. España.
3. Miriam Gabás Eito. ORCID: 0009-00094827-1479, Residente Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Universitario San Jorge, Huesca. España.
4. María Pérez Urieta. ORDIC: 0009-0008-8556-5436, Médico de Familia, Centro de Salud de Jaca. Huesca. España.
5. Laura Hernández Camacho. ORCID: 0009-0002-6406-5463; Médico de Familia y Comunitaria; CS Perpetuo Socorro, Huesca. España.
6. Valentina Santacoloma Cardona. ORCID: 0000-0002-2216-065X, Geriatra, Hospital Sagrado Corazón de Jesús, Huesca. España.
7. Ana Belén Solano Checa. ORCID: 0009-0001-7195-4237. Médico Adjunto Medicina Familiar y Comunitaria C.S Tamarite (Huesca). España.

RESUMEN

La disnea es un síntoma que puede aparecer en cualquier momento del embarazo o el puerperio, y las causas son múltiples, uno de los cuales son los trastornos hipertensivos del embarazo, en particular olvidados durante el período puerperal. A propósito de un caso de una paciente con preeclampsia puerperal que debutó como disnea, realizamos una breve revisión de esta patología.

PALABRAS CLAVE

Disnea, periodo postparto, preeclampsia.

ABSTRACT

Dyspnoea is a symptom that can appear at any point during pregnancy or post-partum, and there are a myriad of causes, among them are hypertensive states associated with pregnancy, and postpartum pre-eclampsia is a frequently forgotten diagnosis. Using a case of a patient with postpartum pre-eclampsia debuting as dyspnoea, we realize a brief review of this ailment.

KEY WORDS

Dyspnoea, postpartum period, pre-eclampsia.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Se trata de una paciente de 31 años, con antecedentes personales de psoriasis, diabetes gestacional, embarazo único, con incremento de más de 18 kg durante el embarazo, no otras complicaciones durante embarazo, parto por cesárea 3 días previo a la atención en urgencias, así como alta voluntaria del hospital 48 horas tras cesárea. Paciente refiere inicio de disnea de moderados esfuerzos justo tras la cesárea, pero no lo comentó durante ingreso; posterior a llegada a domicilio, presenta incremento de la misma forma brusca durante el reposo nocturno, que la ha despertado, y se torna disnea de reposo. Se acompaña de dolor centro-torácico transfixivo, no irradiado. No cefalea, no fiebre, no tos, no cortejo vegetativo, no loquios malolientes, no otra clínica acompañante.

En valoración inicial en urgencias presenta cifras tensionales normales (136/78 mmHg), auscultación cardiopulmonar normal, abdomen sin datos inflamatorios y ligeros edemas con fóvea bimaleolares, no datos de déficit neurológico focal. Se realiza ECG, en el cual se objetiva bradicardia sinusal a 45 lpm, sin alteraciones de conducción ni repolarización, analítica sanguínea en la que destaca hemograma normal, incluido recuento plaquetario normal, función renal normal, elevación difusa de transaminasas (ALT 131, AST 131, ALP 171, GGT 16, LDH 229), elevación de cociente albúmina/creatinina, BNP 621, troponina 94.9 y dímero D 4269. Ante estos hallazgos y clínica de disnea con dolor torácico significativo, se considera como primer diagnóstico causal de la clínica un probable tromboembolismo pulmonar (TEP) y como segunda opción se plantea miocardiopatía periparto, se procede a realizar Angio-TC de arterias pulmonares, con el cual se descarta el trombosis u oclusión de las mismas, se objetiva derrame pleural, no se describen cambios cardíacos significativos. Tras realización de la tomografía, paciente refiere persistencia de sensación disneica, se realiza nuevo registro de constantes, en el cual se objetiva elevación de cifras tensionales hasta 173/91, persistiendo su bradicardia sinusal.

Habiendo descartado TEP, y ante clara elevación de cifras tensionales, elevación difusa de transaminasas, presencia de proteinuria, datos de retención hídrica e insuficiencia cardiaca congestiva, se diagnostica preeclampsia postparto, se inicia tratamiento antihipertensivo con inhibidores de enzima convertidora de angiotensina así como diurético de asa con mejoría de disnea y cifras tensionales. Se ingresa paciente en servicio de Medicina Interna para control de tensiones y monitorización.

DISCUSIÓN

Los procesos hipertensivos del embarazo son comunes, ocurriendo en alrededor de 5 a 10% de todos los embarazos, e incluyen un amplio espectro de patologías incluyendo hipertensión gestacional, preeclampsia leve, preeclampsia severa^1,2. Estos trastornos implican un riesgo para la paciente tanto por incremento de morbilidad inmediata como futura^3,4. Las complicaciones de la preeclampsia son variados, incluyen lesiones neurológicas como las presentadas durante eclampsia, así como complicaciones graves con alta mortalidad como el síndrome de HELLP^1,2,5. Cada vez más estudios indican un incremento de riesgo cardiovascular a largo plazo en mujeres que desarrollan hipertensión-preeclampsia durante el embarazo, siendo mayor las tasas de hipertensión crónica (RR 3.7), enfermedad coronaria (RR 2.5), enfermedad cerebrovascular (RR 1.81), muerte por todas las causas, muerte por enfermedad cardiovascular e insuficiencia renal crónica comparado con pacientes que no presentan hipertensión durante el embarazo^3,5-7. Estos riesgos plantean una necesidad de diagnóstico y tratamiento precoz, así como medidas preventivas para evitar complicaciones en las pacientes embarazadas.

Dentro de los trastornos hipertensivos del embarazo, la preeclampsia puerperal es un proceso frecuentemente olvidado e infradiagnosticado, ya que puede pasar desapercibida, sobre todo al disminuir las atenciones que se prestan a la mujer puérpera, comparado con lo realizado durante el embarazo. No obstante, es una que conlleva los mismos riesgos para la paciente que su contraparte durante la gestación, con una gran morbimortalidad. Tradicionalmente se define la preeclampsia postparto como la aparición de hipertensión de novo entre 48 horas y 6 semanas postparto, no obstante, existe poco consenso en la definición y el tratamiento⁸. Hauspurg y Jeybalan plantean en 2022 una serie de criterios diagnósticos, diagnósticos independientes para la preeclampsia puerperal, siendo la presencia de cifras tensionales elevadas >140/90 y al menos uno de los siguientes criterios: Proteinuria, TA>160/110, síntomas de insuficiencia cardiaca, síntomas neurológicos, alteraciones analíticas⁸. Se definen como factores de riesgo para el desarrollo de preeclampsia en el postparto la obesidad, el parto por cesárea, la infusión de grandes volúmenes de cristaloides durante el parto, edad mayor a 35 años y la hipertensión en embarazos previos⁸. El manejo no está estandarizado, y las recomendaciones de expertos indican manejo de la crisis hipertensiva similar a la población general, dando énfasis a manejo de sobrecarga de volumen con diuréticos de asa⁸.

En el caso de nuestra paciente, presentaba riesgo elevado por el gran incremento de peso durante el embarazo y el parto por cesárea, y cumple con múltiples de los criterios diagnósticos clínicos y analíticos, caracterizado por datos clínicos de insuficiencia cardiaca congestiva, elevación de transaminasas y presencia de proteinuria. Durante el manejo inicial en urgencias, se consiguió adecuado control de cifras tensionales con la administración de captopril 25 mg oral, y mejoría de patrón respiratorio y de sobrecarga de volumen tras dosis de furosemida 40 mg intravenoso inicial, con bolos posteriores de 20 mg cada 12 horas y paso a 40 mg vía oral durante el ingreso. Se mantuvo ingreso hospitalario con adecuado control de tensión con enalapril 5 mg diarios y furosemida endovenosa. Tras el alta, la paciente permanece estable y se consigue retirada de tratamiento antihipertensivo 3 meses tras el alta hospitalaria.

CONCLUSIONES

La preeclampsia puerperal es un proceso potencialmente grave y frecuentemente olvidado que se puede presentar en todas las pacientes que finalizan un embarazo. Es de especial importancia dar seguimiento a pacientes con factores de riesgo, y es importante educar a las pacientes respecto a signos de alarma al momento del alta hospitalaria postparto. Convendría plantear la realización de controles de tensión arterial a la puérpera en contactos con el sistema sanitario, aunque no sea directamente para su atención, por ejemplo, en revisiones del neonato o consultas de atención primaria.

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8. Hauspurg A, Jeyabalan A. Postpartum preeclampsia or eclampsia: defining its place and management among the hypertensive disorders of pregnancy. Am J Obstet Gynecol. febrero de 2022;226(2):S1211-21.