Técnicas de preservación de órganos pélvicos en cistectomía radical

AUTORES

1. Cristina Céspedes Fanlo. Residente de 4º año de Urología. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
2. Nuria Céspedes Fanlo. Residente 4º año de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Mónica Almárcegui Antón. Residente de 4º año de Medicina de Familia y Comunitaria del Sector II Zaragoza C.S. Las Fuentes Norte. Zaragoza, España.
4. Marta Alfaro Martínez de los Reyes. Residente de 4º año de Medicina de Familia y Comunitaria. Consorcio Hospital General Universitario Valencia.
5. Carla Monllor Colomer. Residente de 4º año de Medicina de Familia y Comunitaria. Consorcio Hospital General Universitario Valencia. 

RESUMEN

El cáncer vesical es una enfermedad muy prevalente en nuestro medio y en los casos en los que se presenta con infiltración de la capa muscular el tratamiento de elección es la cistoprostatectomía radical con linfadenectomía pélvica bilateral. Los objetivos principales de esta técnica son el control oncológico, pero sin una tasa nada desdeñable de alteraciones a nivel funcional. Como objetivo de disminuirlas y mejorar las tasas de continencia y función sexual, han surgido diferentes técnicas de preservación de órganos pélvicos.

Realizamos una revisión de la literatura actual sobre las técnicas de cistectomía con preservación de órganos pélvicos y sus resultados tanto oncológicos como funcionales y en qué pacientes está indicado.

Conclusiones: Las técnicas de cistectomía con preservación de órganos pélvicos presenta mejoría de los resultados funcionales tanto en la continencia como en la esfera sexual sin verse alterados los resultados oncológicos en pacientes adecuadamente seleccionados. No obstante, se requieren más estudios de tipo prospectivo y comparativos para poder concluir a qué pacientes ofrecer dichas técnicas.

PALABRAS CLAVE

Cistectomía radical, preservación de órganos pélvicos, función sexual.

ABSTRACT

Bladder cancer is a very prevalent disease in our environment and in cases in which it presents infiltration of the muscular layer, the gold standard treatment is radical cystoprostatectomy with bilateral pelvic lymphadenectomy. The main objectives of this technique are oncological control but without a non-negligible rate of functional alterations. In order to reduce them and improve continence and sexual function rates, different pelvic organ preservation techniques have emerged. We carried out a review of the current literature in organ-sparing cystectomy techniques and their oncological and functional results, and in which patients are indicated.

Conclusions: Organ-sparing cystectomy techniques improve functional results both in continence and in the sexual sphere without altering oncological results in properly selected patients. However, more prospective and comparative studies are required to be able to conclude which patients are offered these techniques.

KEY WORDS

Radical cystectomy, sparing pelvic organ, sexual function.

INTRODUCCIÓN

El cáncer vesical es una enfermedad muy prevalente, supone el décimo cáncer más frecuente a nivel mundial¹; Es más prevalente en varones con una mediana de edad de 73 años. La cistectomía radical acompañado de linfadenectomía pélvica bilateral, que incluye la extirpación en bloque de la vejiga, uréter distal, próstata, vesículas seminales y haces neurovasculares, es el tratamiento de “gold standard” para el tratamiento de pacientes con tumor vesical músculo invasivo (T2-T4a N0 M0), tumor vesical no músculo invasivo de alto riesgo no respondedor a instilaciones intravesicales con Bacilo Calmette Guerin (BCG), o no abordables endoscópicamente².

La justificación oncológica para la extirpación de la próstata en bloque es evitar una subestadificación, la reducción en la cantidad de urotelio restante y una disminución en el riesgo de infradiagnosticar de cáncer de próstata incidental.

Por tanto, debemos tener en cuenta el objetivo primordial debe de ser asegurar los resultados oncológicos, si bien es cierto que esta técnica asocia una morbilidad nada desdeñable con alta prevalencia de afectación a nivel funcional tanto en la esfera sexual como en la continencia, lo que supone un deterioro de la calidad de vida. Por estas razones en la década de los años ochenta, se comenzó a desarrollar las técnicas de preservación de órganos pélvicos descritas por primera vez por Terrone en 1984³, en pacientes muy seleccionados.

En los últimos años, han surgido numerosos grupos de trabajo que presentan sus resultados tras la cirugía de preservación de órganos pélvicos en cistectomía y otros que los comparan con la técnica estándar.

OBJETIVO

Realizar una descripción de las técnicas de preservación de órganos pélvicos y los criterios de selección de los pacientes candidatos a dichas técnicas. Y revisar los resultados oncológicos y funcionales en comparación con la técnica estándar (cistoprostatectomía radical).

MATERIAL Y MÉTODO

Realizamos una búsqueda en Medline con los siguientes términos: Radical “cystectomy” AND “sparing pelvic organ”.

RESULTADOS

• Criterios de selección:

Las técnicas de cistectomía con preservación de órganos pélvicos al compararlas con la técnica estándar pueden ofrecer mejores resultados en la esfera funcional sin empeorar los resultados oncológicos en pacientes correctamente seleccionados, por lo que resulta fundamental hacer una descripción de estos.

La guía europea de Urología⁴ propone con grado de recomendación fuerte ofrecer estas técnicas únicamente a pacientes elegibles y motivados a la preservación de su función sexual. Entre los pacientes elegibles son aquellos con:

• Enfermedad confinada en órgano
• Ausencia de tumor a cualquier nivel de la próstata, uretra prostática o cuello vesical.

Gómez et al.⁵, proponen que los criterios de selección de los pacientes deben ser:

• Estadio T2b o menor
• Ausencia de tumor en el trígono o cuello vesical.
• Biopsia preoperatoria de uretra prostática negativa.
• Ausencia de carcinoma in situ asociado.
• Ausencia de cáncer de próstata: PSA < 4 ng/dL y tacto rectal normal.
• Creatinina sérica inferior a 1,7 mg/dL.
• Edad menor o igual a 65 años.
• Buen estado funcional (Performance Status).
• Paciente motivado por la preservación de la función sexual, con vida sexualmente activa previo a la cirugía.
• Capacidad para realizar auto cateterismos.
• Técnicas de Preservación de órganos pélvicos:

Existen 4 tipos de técnicas de cistectomía con conservación de órganos descritas en varones (6), en las cuales el propósito común es la preservación de los haces neurovasculares y el complejo del esfínter distal con intención de mantener la función eréctil y la continencia. En todos los casos la técnica de derivación urinaria es la derivación ortotópica con neovejiga:

1. Cistectomía radical preservadora de próstata y vesículas seminales: Se conserva parte o la totalidad de la próstata incluyendo vesículas seminales, conductos deferentes y haces neurovasculares.
2. Cistectomía radical preservadora de la cápsula prostática: se conserva la cápsula o parte periférica de la próstata, realizando una resección transuretral de la próstata o extirpación en bloque del adenoma, además de vesículas seminales, los conductos deferentes y los haces neurovasculares.
3. Cistectomía con conservación de vesículas seminales: se conservan vesículas seminales, conductos deferentes y haces neurovasculares.
4. Cistectomía con conservación de haces: los haces neurovasculares son el único tejido conservado.

DISCUSIÓN

Quesada et al.⁶, presentan sus resultados oncológicos y funcionales en veinte pacientes sometidos a cistectomía radical con preservación de cápsula prostática laparoscópica. Entre los criterios de selección incluyeron pacientes TVMI T2N0M0 ó TVNMI no respondedor a BCG con TR normal con PSA < 4 ng/mL.

Informan de resultados oncológicos, ningún paciente presentó recurrencia local ni a distancia a los 36 meses. La tasa de cáncer de próstata incidental fue del 20%. Y en cuanto a los resultados funcionales, la tasa de continencia (evaluadas como necesidad de utilización de absorbentes) diurna fueron 90% y del 85% nocturnas. Solo un paciente requirió de autocateterismos para completar el vaciado. La función sexual, según referencias del paciente, el 35% mantenían función sexual conservada sin necesidad de fármacos, el 55% con fármacos y el 10% no la mantenían.

Martens et al.⁷, presenta en una serie con 110 pacientes con 77 meses de seguimiento donde informaron tasas de recurrencia local y a distancia de 10% y 34,5% respectivamente, y un 96% de continencia diurna y el 82% de continencia nocturna completa. Sin embargo, entre el 11 y 15% de los pacientes requirieron cateterismo intermitente limpio para grandes volúmenes residuales post-miccionales o incapacidad para la micción espontánea.

Muto et al.⁸, recoge a 91 pacientes sometidos a cistectomía radical con preservación de cápsula prostática con un seguimiento medio de 102 meses e informa de tasas de recurrencia local del 2,2% y 6,6% a distancia, con una preservación de la potencia en el 96% de los pacientes medido mediante cuestionario validado (IIEF-5 >26).

Colombo et al.⁹, presenta un estudio comparativo de tipo retrospectivo con 36 pacientes con 24 meses de seguimiento en el que compara las diferentes técnicas de preservación de órganos encontrando diferencias significativas en cuanto a la función sexual según el tipo de preservación, obteniendo tasas de función sexual de un 28,5% en preservación de haces neurovasculares, 84,2% en preservación de vesículas seminales y 91,6% con preservación de cápsula prostática, mantenidas durante el seguimiento.

Hernández et al.¹⁰, al realizaron una revisión sistemática incluyendo 12 estudios, en la que evaluaron como objetivos primarios los resultados oncológicos y de función sexual y como secundario la continencia. Los resultados oncológicos médicos como márgenes quirúrgicos positivos, recurrencia local o a distancia, supervivencia libre de enfermedad y supervivencia general a los 2 años. Las tasas de recurrencia local oscilaron entre 7,9% y 61,1% en el grupo preservación de órganos versus 15,9-55% en el grupo cistectomía radical. Un estudio comparativo de¹¹, informó de tasas de recurrencia metastásica del 28,6% y 33,3% en el grupo experimental y control respectivamente.

La continencia postoperatoria, evaluada como necesidad de auto cateterismos, uso de absorbentes y cuestionarios validados, diurna osciló entre 88,9 y 100% y nocturna del 55-88,9% en la cistectomía conservadora de cápsula prostática, aunque no se encontraron grandes diferencias con respecto a la estándar.

Clay et al.¹², presentan un metanálisis en el que se incluyeron 21 estudios (3 ensayos clínicos aleatorizados, 14 estudios de cohortes y 4 series de casos) en el comparan la cistectomía radical estándar como técnica de control versus las técnicas de preservación de órganos pélvicos. En cuanto a los resultados oncológicos, no se encontraron diferencias en cuanto a la recurrencia oncológica con OR 0,7 (0,44-1,10) p=0,12.

Y los resultados funcionales, la preservación de órganos se asoció con una tasa de continencia significativamente mayor tanto diurna con OR 2,61 (1,74-3,92) p<0,00001 y nocturna con OR 2,62 (1,76-3,89) p < 0,00001; Y mayor preservación de la potencia sexual con OR 9,05 (5,07-16-16) p<0,00001.

CONCLUSIONES

La cistectomía con conservación de próstata, cápsula o haces neurovasculares parecen presentar mejores resultados sexuales en comparación con la cistectomía radical estándar sin comprometer los resultados oncológicos. Además, ninguna de las técnicas de preservación puede recomendarse sobre las demás, debido a la falta clara de superioridad, dado el número limitado de estudios que las comparan.

Sin embargo, la calidad de la evidencia es baja a moderada y es necesario más estudios, por lo que hasta mejor evidencia, parece prudente restringir la cirugía de preservación de órganos pélvicos a varones cuidadosamente seleccionados y deseosos de preservar su función sexual.

BIBLIOGRAFÍA

1. Sung H, Ferlay J, Siegel R.L. et al. Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2021; 71: 209-249
2. Babjuk M, Burger M, Capoun O, et al. European Association of Urology guidelines on muscle-invasive and metastatic bladder cancer. Eur Urol. 2024.
3. Terrone C, Cracco C, Scarpa RM, Rossetti SR. Supra-ampullar cystectomy with preservation of sexual function and ileal orthotopic reservoir for bladder
4. tumor: twenty years of experience. Eur Urol. 2004 Aug;46(2):264-9; discussion 269–70.
5. Alfred Witjes J, Max Bruins H, Carrión A, et al. European Association of Urology Guidelines on Muscle-invasive and Metastatic Bladder Cancer: Summary of the 2023 Guidelines. Eur Urol. 2024 Jan;85(1):17-31.
6. Quesada-Olarte J, Álvarez-Maestro M, Gómez-Rivas J, Toribio-Vázquez C, Aguilera Bazán A, Martínez-Piñeiro L. Organ-sparing cystectomy techniques: Functional and oncological outcomes, review and current recommendations. Arch Esp Urol. 2020 Dec;73(10):961-970.
7. Gómez J, Alonso y Gregorio S, Tabernero A, Alvarez-Maestro M, Díez J, Cisneros J. Laparoscopic radical cystectomy with prostate capsule sparing. Initial experience. Cent European J Urol. 2016; 69: 25–31.
8. Mertens LS, Meijer RP, de Vries RR, Nieuwenhuijzen JA, van der Poel HG, Bex A, et al. Prostate sparing cystectomy for bladder cancer: 20-year single center experience.
9. J Urol 2014;191: 1250–5.
10. Muto G, Collura D, Rosso R, Giacobbe A, Muto GL, Castelli E. Seminal-sparing cystectomy: technical evolution and results over a 20-year period. Urology.
11. 2014;83:856–61.
12. Colombo R, Pellucchi F, Moschini M, Gallina A, Bertini R, Salonia A, et al. Fifteen-year single-centre experience with three different surgical procedures of nerve-sparing cystectomy in selected organconfined bladder cancer patients. World J Urol. 2015;33(10):1389–95.
13. Hernández V, Espinos E.L, Dunn J. et al. Oncological and functional outcomes of sexual function-preserving cystectomy compared with standard radical cystectomy in men: a systematic review. Urol Oncol. 2017; 35: 539.e17-539.e29.
14. DeVriesRR,NieuwenhuijzenJA,vanTinterenH,OddensJR,VisserO,vanderPoelHG,etal. Prostate-sparingcystectomy: long-term oncologicalresults. BJUInt2009;104:1239–43.
15. Clay R, Shaunak R, Raj S, Light A, Malde S, Thurairaja R, El-Hage O, Dasgupta P, Khan MS, Nair R. Oncological and functional outcomes of organ-preserving cystectomy versus standard radical cystectomy: A systematic review and meta-analysis. BJUI Compass. 2022 Oct 3;4(2):135-155.