Fibrosis pulmonar idiopática: evolución clínica y manejo antifibrótico en un paciente de edad avanzada

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.49.58.001

AUTORES

1. María Guallart Huertas. Neumóloga Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; España.
2. Joanna Gaspar Pérez. Neumóloga Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; España.
3. María de los Ángeles Rivero Grimán, Neumóloga Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; España.
4. Pablo Castejón Huynh, Neumólogo Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; España.
5. Carlos Murillo Arribas. Neumólogo Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; España.
6. Marcel Charlam Burdzy. Neumólogo Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; España.

RESUMEN

La fibrosis pulmonar idiopática (FPI) es la forma más prevalente y grave de neumonía intersticial idiopática, caracterizada por un curso progresivo y una supervivencia limitada. Los antifibróticos, como pirfenidona y nintedanib, han cambiado de manera sustancial el pronóstico de estos pacientes al enlentecer el deterioro funcional, aunque su uso puede verse condicionado por efectos adversos y variabilidad en la tolerancia. Presentamos el caso de un varón de 77 años diagnosticado de FPI mediante TAC (Tomografía axial computarizada) con patrón de neumonía intersticial usual (NIU), que inició tratamiento con pirfenidona. Durante el seguimiento mostró estabilidad clínica, funcional y radiológica, aunque con eventos adversos que requirieron ajustes en la dosis. Este caso resalta la necesidad de un manejo individualizado, basado en una estrecha monitorización clínica, funcional y radiológica, y apoyado en un enfoque multidisciplinar que permita optimizar la calidad de vida y la evolución de los pacientes con FPI.

PALABRAS CLAVE

Fibrosis pulmonar idiopática, enfermedades intersticiales pulmonares, pirfenidona, nintedanib, rehabilitación respiratoria.

ABSTRACT

Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) is the most prevalent and severe form of idiopathic interstitial pneumonia, characterised by a progressive course and limited survival. Antifibrotic drugs, such as pirfenidone and nintedanib, have substantially changed the prognosis of these patients by slowing functional decline, although their use may be limited by adverse effects and variability in tolerance. We present the case of a 77-year-old man diagnosed with IPF by CT (computed tomography) scan with a pattern of usual interstitial pneumonia (UIP), who began treatment with pirfenidone. During follow-up, he showed clinical, functional, and radiological stability, although with adverse events that required dose adjustments. This case highlights the need for individualised management, based on close clinical, functional, and radiological monitoring, and supported by a multidisciplinary approach that optimises the quality of life and progression of patients with IPF.

KEY WORDS

Idiopathic pulmonary fibrosis, interstitial lung diseases, pirfenidone, nintedanib, respiratory therapy.

INTRODUCCIÓN

La FPI es la forma más prevalente y grave de las neumonías intersticiales idiopáticas, caracterizada por un patrón histopatológico y radiológico de NIU en ausencia de causas conocidas como exposición ambiental, fármacos o enfermedades del tejido conectivo¹. Se trata de una enfermedad de curso crónico y progresivo, con una mediana de supervivencia de 3 a 5 años desde el diagnóstico, comparable a la de varios tipos de cáncer².

La incidencia anual estimada oscila entre 3 y 9 casos por 100.000 habitantes en Europa y Norteamérica, con predominio en varones mayores de 60 años y antecedentes de tabaquismo^3,4. Su fisiopatología es compleja y se centra en un proceso de lesión epitelial alveolar repetida sobre un pulmón susceptible, que conduce a una activación aberrante de fibroblastos y depósito progresivo de matriz extracelular, con formación de focos fibroblásticos y panalización⁵.

El diagnóstico requiere una integración multidisciplinar de datos clínicos, funcionales, radiológicos y, en casos seleccionados, histológicos⁶. La tomografía computarizada de alta resolución (TACAR) desempeña un papel central, siendo la presencia de reticulación subpleural basal, bronquiectasias de tracción y panalización los criterios clave para definir un patrón típico de NIU⁷. Por otro lado, las pruebas funcionales respiratorias suelen mostrar un patrón restrictivo con disminución de la capacidad vital forzada (FVC) y de la capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO), parámetros fundamentales para monitorizar la progresión⁸.

Hasta hace poco, el manejo era limitado al tratamiento sintomático y al trasplante pulmonar en casos seleccionados. La introducción de los antifibróticos pirfenidona y nintedanib ha supuesto un cambio sustancial, al demostrar eficacia en la ralentización del deterioro funcional y en la reducción de exacerbaciones^9,10. La pirfenidona se recomienda habitualmente desde fases iniciales de la enfermedad en pacientes con diagnóstico confirmado de FPI, con el objetivo de enlentecer la progresión desde los primeros estadios. Por su parte, nintedanib ha demostrado utilidad tanto en fases más avanzadas como en pacientes con progresión rápida de la enfermedad o con otras formas de neumonía intersticial fibrosante de curso progresivo, ampliando así el espectro terapéutico^11,12. Sin embargo, la tolerancia al tratamiento, las comorbilidades y la variabilidad en la evolución clínica hacen que la estrategia terapéutica deba individualizarse y reevaluarse periódicamente¹³.

El pronóstico de la FPI es variable y difícil de predecir. En los últimos años se han desarrollado herramientas como el índice GAP (Gender, Age, Physiology), que combina edad, sexo y parámetros funcionales (FVC y DLCO), permitiendo estratificar la supervivencia de forma sencilla y reproducible¹³. Además, se investigan biomarcadores séricos (como KL-6, SP-D o MMP-7) que podrían mejorar la capacidad de predicción y facilitar un abordaje más personalizado¹⁴.

El caso clínico que se presenta a continuación corresponde a un varón de 77 años diagnosticado de FPI tras un estudio integral, en el que se documentaron hallazgos radiológicos compatibles con NIU y alteración funcional moderada, iniciándose tratamiento con pirfenidona. Su evolución clínica y funcional ofrece la oportunidad de revisar los retos actuales en el diagnóstico y manejo de la FPI en práctica clínica real.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de un varón de 77 años, sin antecedentes de exposición laboral a inhalantes tóxicos y exfumador desde hace tres décadas (22 paquetes/año). Como antecedentes personales destacaban hipertensión arterial y dislipemia. No refería consumo actual de tabaco ni alcohol.

El cuadro clínico se inició en octubre de 2023, con tos seca persistente de predominio diurno, sin preferencia horaria ni empeoramiento nocturno. A ello se asoció disnea progresiva de pequeños esfuerzos (grado II en la escala mMRC), hiporexia y pérdida ponderal. El paciente consultó inicialmente en atención primaria, recibiendo diversos tratamientos empíricos (antibióticos, corticoides e inhaladores) sin mejoría clínica.

En la auscultación pulmonar destacaban crepitantes secos bibasales, sin acropaquias. La saturación basal de oxígeno se encontraba entre el 94–95% en reposo. La radiografía de tórax mostró reticulación difusa bilateral y tractos fibrocicatriciales, hallazgos sugestivos de enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID).

Se solicitó prueba de imagen mediante TAC, realizado en abril de 2024, que evidenció un patrón intersticial caracterizado por reticulación subpleural bilateral, bronquiectasias de tracción e imágenes de panalización, más acusadas en bases, junto con adenopatías mediastínicas inespecíficas y signos de hipertensión pulmonar. Los hallazgos fueron altamente sugestivos de patrón de NIU.

Las pruebas funcionales respiratorias (PFR) realizadas en mayo de 2024 mostraron espirometría dentro de la normalidad (FVC 89% y FEV1 93%), pero con reducción de la capacidad pulmonar total (TLC 58%) y de la DLCO (61%), compatibles con un patrón restrictivo de afectación intersticial. La gasometría arterial reflejó hipoxemia leve (PaO₂: 78 mmHg).

La analítica con estudio de autoinmunidad fue negativa (ANA, ANCA, factor reumatoide y precipitinas negativas), descartando conectivopatía u otra causa secundaria. Con la integración de los hallazgos clínicos, radiológicos y funcionales, se estableció el diagnóstico de FPI.

En agosto de 2024 se inició tratamiento antifibrótico con pirfenidona, ajustando progresivamente la dosis hasta alcanzar 801 mg cada 8 horas. Se proporcionaron recomendaciones generales, incluyendo fotoprotección y controles analíticos periódicos de función hepática.

En el seguimiento, el paciente mantuvo estabilidad clínica y funcional inicial, con test de la marcha de seis minutos (TM6M) de 572 metros (124,5% del valor teórico) y saturación mínima del 91%. Sin embargo, en el último control, tras un año de tratamiento, refirió pérdida ponderal de 10 kg, disgeusia y mala tolerancia digestiva atribuibles a pirfenidona, motivo por el cual se ajustó temporalmente la dosis. Pese a ello, la enfermedad permanecía estable desde el punto de vista clínico, radiológico y funcional.

DISCUSIÓN

El caso presentado ilustra varios de los retos más frecuentes en el manejo de la FPI: el diagnóstico oportuno, la confirmación mediante hallazgos radiológicos característicos y la elección de un tratamiento antifibrótico adecuado. A diferencia de otras neumonías intersticiales, la FPI suele diagnosticarse tras un retraso considerable debido a la inespecificidad de sus síntomas iniciales, como tos seca y disnea progresiva, lo que enfatiza la importancia de la valoración especializada y del enfoque multidisciplinar¹.

En este paciente, la negatividad del estudio de autoinmunidad permitió descartar una enfermedad intersticial asociada a conectivopatías, reforzando el diagnóstico de FPI. Además, la reducción de la DLCO y el descenso de la TLC fueron coherentes con un patrón restrictivo en fase inicial, concordante con el curso clínico descrito.

El manejo de la FPI ha cambiado de forma sustancial en la última década gracias a la introducción de los antifibróticos. Tanto pirfenidona como nintedanib han demostrado reducir el declive de la FVC en ensayos clínicos aleatorizados y metaanálisis, modificando la historia natural de la enfermedad^9,10. La pirfenidona ejerce efectos antifibróticos, antiinflamatorios y antioxidantes, mientras que nintedanib actúa como inhibidor de tirosina quinasas, bloqueando múltiples vías de señalización profibrótica.

La elección de uno u otro depende de varios factores clínicos. En general, pirfenidona se emplea habitualmente en pacientes en fases iniciales o intermedias, con función pulmonar preservada, mientras que nintedanib puede ser preferido en pacientes con enfermedad más avanzada o progresiva, así como en aquellos con intolerancia a pirfenidona^11,12. No obstante, ambos fármacos se consideran opciones equivalentes en primera línea y la decisión debe individualizarse según perfil de seguridad, comorbilidades y preferencias del paciente.

Un aspecto relevante en este caso es la tolerancia al tratamiento. Aunque el paciente mostró estabilidad clínica y funcional en el primer año, desarrolló efectos adversos frecuentes de la pirfenidona, como anorexia, pérdida ponderal y disgeusia⁵, lo que condicionó la necesidad de ajustar la dosis. Estos hallazgos son coherentes con lo descrito en ensayos clínicos y estudios de vida real, donde hasta un 30–40% de los pacientes presentan síntomas gastrointestinales (náuseas, dispepsia, diarrea) y aproximadamente un 10–20% desarrollan pérdida de peso clínicamente relevante durante el seguimiento^15,16. El reconocimiento temprano de estas complicaciones y la adaptación del esquema terapéutico son fundamentales para mantener la adherencia y optimizar los resultados.

Por otro lado, el pronóstico de la FPI depende de múltiples factores: edad, grado de disnea, progresión de la FVC y DLCO, distancia recorrida en el TM6M y la presencia de hipertensión pulmonar asociada⁶. En este paciente, la distancia superior al 120% del valor teórico y la ausencia de desaturación significativa en el TM6M sugieren un curso funcional aún favorable, pese a la afectación radiológica extensa.

Las guías actuales recomiendan, además del tratamiento antifibrótico, un abordaje integral que incluya:

1. Medidas generales, como vacunación frente a neumococo, gripe y COVID-19, así como evitar exposición a tóxicos inhalados.
2. Rehabilitación respiratoria, que ha mostrado mejorar la capacidad de ejercicio y la calidad de vida¹⁷.
3. Tratamiento de comorbilidades, incluyendo reflujo gastroesofágico, hipertensión pulmonar y apnea del sueño, que pueden influir en la progresión de la enfermedad.
4. Valoración para trasplante pulmonar en pacientes con progresión rápida, candidatos por edad y comorbilidades¹⁸.

En resumen, este caso refleja un escenario habitual en la práctica clínica: paciente diagnosticado de FPI tras un cuadro de tos crónica y disnea progresiva, con confirmación radiológica de NIU y manejo antifibrótico inicial. La buena estabilidad funcional inicial contrasta con la aparición de efectos adversos limitantes de la pirfenidona, lo que obliga a una estrecha monitorización y eventual reconsideración de la estrategia terapéutica. Este ejemplo pone de relieve la necesidad de un enfoque multidisciplinar y dinámico en la FPI, basado en la evidencia científica actual y en la individualización del tratamiento.

CONCLUSIÓN

El manejo de la FPI exige un enfoque integral que combine el uso de antifibróticos con la valoración periódica de la función pulmonar, la tolerancia al tratamiento y la calidad de vida del paciente. En el caso descrito, la estabilidad clínica y funcional inicial contrastó con los efectos adversos de la pirfenidona, lo que subraya la necesidad de individualizar la terapia y adaptar la estrategia según la evolución y las preferencias del paciente.

La experiencia acumulada en los últimos años ha demostrado que la detección precoz, la elección adecuada del antifibrótico y la integración de medidas complementarias —como la rehabilitación respiratoria y el control de comorbilidades— son determinantes en el pronóstico. Asimismo, el seguimiento multidisciplinar resulta esencial para anticipar complicaciones y valorar de forma dinámica alternativas terapéuticas, incluida la posibilidad de trasplante en fases avanzadas.

Este caso refuerza la importancia de una aproximación personalizada y basada en la evidencia, en la que la monitorización continua y la flexibilidad en el manejo farmacológico son claves para mantener la estabilidad clínica y optimizar los resultados a largo plazo.

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ANEXOS

Figura 1. TC de tórax donde se observa reticulación subpleural basal, bronquiectasias de tracción y panalización.