- Cristina Jiménez Merino- Fisioterapeuta del Servicio Riojano de Salud (La Rioja).
- Andrea Gracia Benito- Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
- Patricia Oliván Muro – Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
RESUMEN
La displasia del desarrollo de cadera abarca diversas anomalías, como inestabilidad, displasia acetabular, subluxación y luxación. A través de este artículo vamos a desarrollar esta patología y su relación con la parálisis cerebral.
PALABRAS CLAVE
Displasia de cadera, fisioterapia, parálisis cerebral, programa de bipedestación.
ABSTRACT
Developmental dysplasia of the hip encompasses a variety of abnormalities, including instability, acetabular dysplasia, subluxation, and dislocation. In this article, we will explore this condition and its relationship to cerebral palsy.
KEY WORDS
Hip dysplasia, physical therapy, cerebral palsy, standing program.
DESARROLLO DEL TEMA
La displasia del desarrollo de la cadera se produce debido a un desarrollo anormal de la misma, presentándose en la infancia o la primera infancia con un espectro que abarca desde la displasia hasta la luxación de la articulación coxofemoral. Esta patología abarca diversas anomalías como inestabilidad, displasia acetabular, subluxación y luxación1.
En cuanto a la parálisis cerebral (PC) abarca un grupo de trastornos relacionados con anomalías en el movimiento, el tono y/o la postura debido a una lesión no progresiva en un cerebro inmaduro4. Es la causa más común de discapacidad física que afecta a los niños. En un niño con PC, la displasia de cadera es el segundo problema más común, después del equino, teniendo una incidencia del 35%5. La gravedad puede variar desde una cadera con riesgo de subluxación hasta una luxación completa de cadera con cambios degenerativos4.
El sistema de clasificación GMFCS ha demostrado ser un método válido, fiable, estable y clínicamente relevante para la clasificación y predicción de la función motora en niños con parálisis cerebral de 2 a 18 años5. Tanto en niños como en adultos con parálisis cerebral, se ha demostrado que las posturas asimétricas son más frecuentes en los niveles IV y V de la GMFCS2.
ETIOPATOGENIA:
La formación de la articulación de la cadera depende en gran medida de la relación dinámica entre el fémur y el acetábulo. Cualquier interferencia con el contacto adecuado entre ambos en el útero o la infancia provoca displasia del desarrollo de cadera1.
La displasia neuromuscular de cadera resulta de una tensión desequilibrada colocada en la articulación de la cadera por músculos espásticos o discinéticos, típicamente los flexores y aductores de la cadera. Las fuerzas anormales conducen a deformidades óseas de la cabeza femoral y el acetábulo en crecimiento, que se acentúan aún más por la carga de peso limitada4.
La espasticidad resultante de la parálisis cerebral conduce a un aumento de la rigidez muscular que resulta en contracturas miostáticas fijas. Los músculos aductores y flexores de la cadera espásticos y contraídos tiran del fémur proximal en aducción, flexión y rotación interna, impulsando efectivamente la cabeza femoral fuera de la articulación de la cadera5.
Aunque las personas con parálisis cerebral no suelen nacer con asimetrías estructurales, éstas a menudo se desarrollan con el tiempo por sus capacidades posturales limitadas que resultan en posturas asimétricas sostenidas. Estas posturas predisponen al desarrollo de deformidades progresivas secundarias como contracturas de caderas y rodillas, escoliosis, oblicuidad pélvica, luxación de cadera y deformidad de las piernas en viento (ABD+RE-ADD+RI) (2).
Existe una relación lineal entre el nivel de GMFCS y la incidencia del desplazamiento de cadera, siendo de un 15% en GMFCS II y un 90% en GMFCS V.4.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Los signos clínicos de una posible migración de cadera serán: dolor, miembros inferiores de longitudes diferentes, rango de movimiento en abducción reducido de las caderas, aumento de tono muscular de los músculos periarticulares y aumento de la dificultad en el cuidado o la higiene perineal3.
Las contracturas musculares fijas típicas de la espasticidad presente en la PC desarrollan deformidades óseas secundarias como aumento de la anteversión femoral, coxa valga y displasia acetabular gradual5.
A medida que la displasia de cadera progresa, puede provocar oblicuidad pélvica, pudiendo verse afectado el equilibrio al sentarse y una futura escoliosis. En los niveles GMFCS III-V se puede apreciar la relación entre la displasia de cadera y el declive de la función motora4.
DIAGNÓSTICO:
El diagnóstico de la displasia del desarrollo de cadera consiste en la evaluación clínica y estudios de imagen. La evaluación clínica se realiza generalmente en recien nacidos y niños con factores de riesgo de anomalías de cadera1.
El desplazamiento temprano de cadera suele ser asintomático clínicamente y se vuelve sintomático solo en la etapa avanzada de la enfermedad, por lo tanto, la radiografía se convierte en el pilar para el diagnóstico temprano del desplazamiento de cadera siendo la base de todos los protocolos de vigilancia5. Una radiografía anteroposterior (AP) de la pelvis con ambas caderas, tomada de manera estandarizada, es suficiente para diagnosticar la presencia y progresión del desplazamiento de cadera en la PC5. Las siguientes mediciones se realizan en la radiografía:
– Porcentaje de Migración de Reimers (RMP): es la medida más comunmente usada, fiable y válida para cuantificar el grado de desplazamiento de la cadera. El umbral del RMP para identificar “caderas en riesgo”es >30 o 33%.
– Índice acetabular (IA) se utiliza para medir la displasia acetabular5.
PRONÓSTICO:
El pronóstico a largo plazo de la displasia del desarrollo de cadera depende de varios factores de riesgo, como el grado de displasia, la edad de diagnóstico y el tipo de tratamiento, y si se obtuvo una reducción concéntrica de la articulación de la cadera1.
La progresión de la displasia de cadera puede afectar negativamente en múltiples aspectos de la función, en particular la higiene, la sedestación, la bipedestación y la deambulación, y eventualmente provocar dolor crónico. A medida que la displasia progresa, puede provocar oblicuidad pélvica, lo que puede afectar al equilibrio al sentarse y requerir adaptaciones de asientos para evitar úlceras por presión. En niños que no pueden deambular las caderas son una base estable para los programas de bipedestación y el mantenimiento de la capacidad de transferirse si la tuviesen4.
La atención temprana, agresiva e integral es esencial para mitigar la progresión a una luxación completa de cadera y preservar el rango de movimiento, prevenir la contractura y promover la máxima capacidad funcional en todos los niños y adultos con PC4. Se ha demostrado que la identificación temprana y la intervención ortopédica de los niños “en riesgo”, identificados por los programas de vigilancia de la cadera a nivel mundial, previenen la luxación de cadera y la necesidad de una futura cirugía de salvamento compleja5.
TRATAMIENTO Y MANEJO POSTURAL:
Programas de detección: se recomienda realizar una radiografía de cadera a los 24 meses en niños con PC si existen riesgos clínicos de posible luxación y repetirla anualmente en niveles III, IV y V del GMFCS. También se recomienda en niños con una migración inicial de cadera superior al 30% y también en los casos que aumenta más del 10% anual3.
Manejo postural y posicionamiento: El manejo postural es un enfoque multidisciplinario que comprende un programa integral de posiciones, uso de equipo y actividades. Se proporcionará el apoyo adecuado al acostarse, sentarse y estar de pie, según sea necesario, para compensar las limitaciones posturales2. Los niños que utilizan los dispositivos de posicionamiento en las tres posturas, decúbito, sedestación y bipedestación presentan un mejor control en el grado de luxación de caderas6. Destacar una disminución de intervenciones quirúrgicas y empleo de toxina botulínica cuando la intervención se realizó antes de los 5 años de edad6. En cuanto a la puesta en pie con apoyo encontramos que la evidencia es de baja calidad, por lo que no se pueden realizar recomendaciones sólidas, pero se ha sugerido que la bipedestación con apoyo mejora la densidad mineral ósea (DMO) y el rango de movimiento (ROM). Es esencial que el programa de bipedestación facilite la actividad y la participación, integrándose con éxito en las rutinas diarias del niño y adulto2.
La postura para acostarse también puede influir en la deformidad de piernas azotadas por el viento y la luxación de cadera2. El objetivo es conseguir y mantener la abducción de cadera durante el período nocturno, siendo lo más llamativo el alto grado de abandono (50%) debido a la incomodidad del tratamiento al tratarse de un sistema estático6.
Los asientos adaptables en personas clasificadas como IV o V en la GMFCS los beneficios son evidentes, especialmente para aquellos incapaces de mantener la posición sin apoyo. Generalmente es bien tolerada una abducción de cadera entre 10 y 15 grados, e incluso una mayor abducción puede ayudar a disminuir los efectos negativos de la espasticidad y aumentar la tolerancia al sentarse2.
Se cree que la marcha con apoyo es beneficiosa para la DMO y el desarrollo de la articulación de cadera, pero ningún estudio ha investigado su impacto en la estabilidad de la cadera. Todos los programas de manejo postural deben incluir oportunidades de movimiento activo para ayudar a reducir el sedentarismo2.
Ortesis: Se debe considerar el uso temprano para prevenir las posturas mantenidas, ya que estas intervenciones pueden retrasar las cirugías, lo que permite el crecimiento y el desarrollo. También se puede mejorar la actividad y participación de algunas personas2.
Toxina botulínica: la toxina botulínica no previene la luxación y la cirugía de cadera a largo plazo, pero existe evidencia a favor de su uso a corto plazo combinado con otras estrategias terapéuticas (fisioterapia, ayudas posturales y ortesis) (3). Aunque los estudios señalan efectos positivos en la combinación de toxina botulínica y órtesis de abducción de cadera, los resultados obtenidos no son significativos6.
Cirugía preventiva: no se demuestra evidencia de que la cirugía preventiva contenga la luxación de cadera, especialmente en las formas más discapacitantes GMFCS. Se necesitan nuevos estudios controlados bien realizados para evaluar su eficacia3.
RESUMEN Y RECOMENDACIONES:
El desplazamiento de cadera en la PC es un problema insidioso y progresivo, con malos resultados si no se trata. La vigilancia universal de la cadera en niños con PC, mediante un protocolo estandarizado, permite diagnosticar el desplazamiento de cadera de forma temprana, lo que permite instaurar el tratamiento adecuado antes de que se produzca un daño significativo en la cadera. Los modelos existentes de vigilancia de la cadera pueden servir de marco para formular directrices y desarrollar un plan de derivación adecuado para nuestro sistema de salud5.
La evaluación postural y la evaluación del posicionamiento y el uso de equipos deben ser parte de los programas de vigilancia de la cadera. La detección temprana de los déficits posturales y la identificación de las mejores posiciones, apoyo e intervenciones son fundamentales2.
Según la revisión realizada se ha podido comprobar que el empleo de sistemas de control postural produce beneficios en el control de las deformidades de cadera en niños con PC. Sin embargo, la utilización debe ser prolongada en el tiempo, exigiéndose, además, un empleo mínimo de 5-6 horas diarias para que los efectos sean observables. Aun así, los autores señalan que dichos efectos son mayores en caso de tiempos más prolongados de utilización de los sistemas6.
Los impactos de los programas de manejo postural son principalmente positivos; sin embargo, dado que la evidencia de la investigación experimental es limitada, se deben medir los resultados deseados para garantizar que las intervenciones sean efectivas para cada niño y adulto2.
Se requiere mayor investigación para evaluar las indicaciones, la eficacia, los costes y las modalidades de las intervenciones propuestas3.
BIBLIOGRAFÍA
- Nandhagopal T.; Tiwari V and L. de Cicco F. Developmental Dysplasia of the Hip. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025.
- Paleg G and Livingstone R. Evidence-informed clinical perspectives on postural management for hip health in children and adults with non-ambulant cerebral palsy. Sage Journals. 2022; 15(1):39-48.
- Battisti N.; Cozzaglio M.; Faccioli S.; Perazza S.; Groppi A.; Menta L.; Motta M.; Piovesan R.; L Digennaro G.; Rodocanachi M.; B Ronchetti A.; Sarno C.; Saviola D.; Valagussa G. and Cersosimo A.Prevention of hip dislocation in severe cerebral palsy (GMFCS III-IV-V): an interdisciplinary and multi-professional Care Pathway for clinical best practice implementation. Eur J Phys Rehabil Med. 2023; 59(6):714-723.
- Tenaglia A.; Azizi H and Kim H. A pediatric physiatrists approach to neuromuscular hip dysplasia in cerebral palsy. Sage Journals. 2022;15(1):19-24.
- Aroojis A.; Mantri N and N Johari A. Hip Displacement in Cerebral Palsy: The Role of Surveillance. Indian Journal of Orthopaedics. 2020;55(1):5-19.
- Pérez-de la Cruz S. Parálisis cerebral infantil y el uso de sistemas de posicionamiento para el control postural: estado actual del arte. Elsevier. 2017;32(9):610-615.
