Efectividad del ejercicio y la terapia manual en el tratamiento del síndrome del túnel carpiano.

16 diciembre 2022

AUTORES

  1. Elena Padilla Quero. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  2. Azahara María García Colino. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta del Servicio Andaluz de Salud.
  3. Ana Rosa Iglesias Triviño. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  4. María Pilar Palomares Peña. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  5. María Jesús Gállego Murillo. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  6. Patricia Álvaro Verdejo. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

Objetivo: Determinar si existe evidencia científica que avale los efectos terapéuticos atribuidos al ejercicio y a diferentes técnicas de terapia manual, como masaje, estiramientos y movilizaciones, para el manejo clínico del síndrome del túnel carpiano (STC).

Metodología: Se llevó a cabo una revisión sistemática en las bases de datos PubMed, PEDro, Cochrane y ScienceDirect, que incluyó ensayos clínicos controlados y aleatorizados, que estudiarán la aplicación de técnicas de terapia manual y ejercicio para el tratamiento del STC comparadas con otras técnicas o con ninguna otra técnica.

Resultados: Se incluyeron 6 ensayos clínicos controlados y se compararon técnicas de deslizamiento neural y tendinoso, movilización de tejidos blandos y huesos, masaje, estiramiento y el tratamiento conservador (uso de férula y parafina).

Conclusiones: El ejercicio y la terapia manual pueden ser considerados como técnicas de tratamiento seguras y efectivas para el manejo del STC, por lo que deberían ser incorporadas en los protocolos de tratamiento como intervenciones clínicamente efectivas para el abordaje de esta afección acorde con la práctica basada en evidencia.

 

PALABRAS CLAVE

Síndrome del túnel carpiano, fisioterapia, terapia manual, rehabilitación, movilización, ejercicio.

 

ABSTRACT

Objective: Determine the existence of scientific evidence to support the therapeutic effects attributed to exercise and different manual therapy techniques such as massage, stretching or mobilizations for the clinical management of carpal tunnel syndrome (CTS).

Methodology: A systematic review in PubMed, PEDro, Cochrane and ScienceDirect data bases was conducted. The search included randomized controlled trials, which examine the use of manual therapy techniques and exercise for CTS treatment, compared with other techniques or any other technique.

Results: Six randomized controlled trials were included in this review. Neural and tendon gliding techniques, soft tissue and bones mobilization, massage, stretching and conservative treatment (use of splint and paraffin) were compared.

Conclusions: Exercise and manual therapy can be considered as safe and effective techniques for the management of CTS treatment, so they should be incorporated into treatment protocols as clinically effective interventions for addressing this pathology according to the evidence-based practice.

 

KEY WORDS

Carpal tunnel syndrome, physiotherapy, manual therapy, rehabilitation, mobilization, exercise.

 

INTRODUCCIÓN

El síndrome del túnel carpiano (STC) resulta de la compresión y atrapamiento del nervio mediano a su paso por el túnel carpiano, situado entre el ligamento transverso de la muñeca y los huesos del carpo. El engrosamiento de las vainas del tendón o la invasión de otras estructuras causan un aumento de la presión en el túnel carpiano, con los consecuentes trastornos sensoriales (parestesias, hipoestesias, hormigueo), deterioro de habilidades motoras finas y pérdida eventual de fuerza y dolor, especialmente por la noche, en la zona de la mano inervada por el nervio mediano (cara ventral de la mano, dedos pulgar, índice y medio y parte del dedo anular)1.

El STC es la neuropatía de compresión más frecuente, con una prevalencia de 3,8% en la población general, 9,2% en mujeres y 0,6% en hombres, y una tasa de incidencia de hasta 276 por 100.000 personas al año2. Todo esto puede conducir a la discapacidad laboral y, por tanto, a una reducción de la productividad, lo cual conlleva una repercusión económica importante.

Aunque la mayoría de los casos son idiopáticos, el STC se asocia con enfermedades sistémicas, incluyendo artritis reumatoide (psoriasis), hipotiroidismo, diabetes mellitus, acromegalia, gota y embarazo3, las cuales, al reducir el tamaño del túnel carpiano o aumentar el volumen de su contenido, podrían causar la compresión del nervio mediano. El STC también puede ser provocado por un traumatismo local y por el uso excesivo o una incorrecta colocación de la mano o muñeca de manera prolongada, debido principalmente a causas profesionales, tales como el uso continuo del ratón y acciones repetitivas y forzosas que implican la mano y provocan la vibración de la muñeca4.

Estudios biomecánicos indican que el nervio mediano desliza longitudinalmente5 y en dirección transversal6 dentro del túnel carpiano. Así, el STC puede generar una importante restricción en la movilidad del nervio mediano, la cual puede estar ausente. Esta disminución de la movilidad del nervio mediano puede ser causada por el aumento de su diámetro y por la presión en el túnel carpiano. Lo anterior conlleva a la irritación mecánica del nervio mediano y a la presencia de actividad muscular protectora durante los movimientos del miembro superior7.

El diagnóstico de STC se establece por lo general con la prueba de Phalen (se le pide al paciente de pie, que junte ambos dorsos de las manos, a la altura del estómago y luego las eleve hasta el mentón, intentando tener contacto lo más que pueda del dorso, casi por completo deben tocarse, y mantener esta posición. Si aparecen los signos de irritación del nervio mediano, podemos decir que hay signo del túnel carpiano), el signo de Tinel (se percute el ligamento anular de la muñeca con un martillo de reflejos. Si existe compromiso del canal se produce una sensación de calambre sobre los dedos segundo y tercero) o con cuestionarios del túnel carpiano8. Pero la prueba diagnóstica más sensible y específica y que confirma definitivamente la existencia de compresión del nervio es la electromiografía. Con esta prueba se establece la velocidad de conducción del nervio mediano, manifestándose como un retardo de la conducción nerviosa sensitiva y motora a su paso por el carpo.

Anualmente, se realizan en Estados Unidos alrededor de 400.000 intervenciones quirúrgicas para el STC. El precio de cada intervención es aproximadamente de 60.000 dólares, en comparación con los 5.000 dólares que supone el tratamiento conservador, lo cual sólo es superado en términos de coste total por el reemplazo de disco lumbar9. La guía de práctica clínica de la American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS) para el tratamiento del STC10 recomienda tanto el tratamiento conservador como quirúrgico para el STC sin denervación del nervio mediano. Sin embargo, reconocen la alta carga financiera que conlleva la cirugía, así como el nivel de complicaciones postoperatorias asociadas con este síndrome, por lo que aconsejan una intervención inicial con tratamiento conservador. La cirugía se puede considerar en los casos de denervación o si el paciente lo prefiere. Por el contrario, la eficacia a largo plazo de las modalidades de tratamiento conservador es discutible, señalando la necesidad de un enfoque diferente.

El tratamiento quirúrgico, llevado a cabo para reducir la presión del nervio mediano por la división completa del retináculo flexor, puede ser ejecutado mediante intervención abierta estándar, con endoscopio o mediante mínima incisión del túnel del carpo. La efectividad de las intervenciones quirúrgicas, independientemente de la técnica empleada, está apoyada por evidencia de alta calidad. En un estudio que comparó la cirugía del STC con el tratamiento conservador (incluyendo terapia manual y ultrasonido), se muestra que el grupo tratado con cirugía logra moderadamente mejores resultados en la funcionalidad y síntomas de la mano, tanto a los 3 como a los 12 meses, en comparación con el grupo control11. Una revisión Cochrane12 concluyó que el tratamiento quirúrgico es más efectivo que el uso de férulas para el STC, las cuales son el pilar del tratamiento conservador. Sin embargo, la evidencia de que la cirugía sea más efectiva que la inyección de esteroides es menos clara. No obstante, la descompresión quirúrgica del nervio mediano no está exenta de complicaciones. Una investigación encontró que tan sólo el 14% de los pacientes son totalmente asintomáticos cuatro años después de la cirugía, con un 46% presentando dolor moderado o severo y un 47% con entumecimiento13. Según otro estudio14, la sensibilidad de la cicatriz se mantiene en el 82% de los pacientes tres meses después de la intervención quirúrgica. Por lo tanto, se necesitan estudios para conocer la mejor forma de tratamiento para pacientes con síntomas de leves a moderados de STC, así como para identificar a los pacientes que deben ser tratados inicialmente con tratamiento conservador o quirúrgico.

El tratamiento conservador es la primera elección para el STC leve o moderado. Los tratamientos más frecuentes incluyen el uso de férula, inyección local de corticosteroides, ultrasonido terapéutico, electroterapia y medicamentos por vía oral (vitamina B6, vitamina B12, antiinflamatorios esteroideos y no esteroideos)1. Sin embargo, diferentes revisiones sistemáticas indican que la evidencia es limitada para los efectos a largo plazo de estas modalidades de tratamiento. Un estudio doble ciego comparó en 91 pacientes con STC un tratamiento de 9 semanas con AINES y el uso de férula nocturna frente a un tratamiento quiropráctico (movilización de tejidos blandos y articulaciones de los miembros superiores y columna) con aplicación de ultrasonido sobre el túnel carpiano y férula de uso nocturno. El estudio demuestra una mejora en la funcionalidad, en la conducción nerviosa y en la sensibilidad de los dedos, sin diferencias significativas entre los grupos tanto al finalizar el tratamiento como al mes de seguimiento15.

Las intervenciones manuales osteopáticas, como el tratamiento de los tejidos blandos y la movilización de los huesos del carpo, pueden disminuir la compresión mecánica sobre el nervio mediano y proporcionar cierto alivio de los síntomas en pacientes que experimentan STC. Un estudio en cadáveres demuestra que la manipulación osteopática es capaz de elongar el ligamento del túnel carpiano y sugiere que estas técnicas pueden ser útiles para aliviar sin cirugía la presión sobre el nervio mediano en pacientes con STC16. En otra investigación, la resonancia magnética demuestra que el tamaño anteroposterior y transversal del túnel carpiano aumenta significativamente después de un tratamiento con manipulación de liberación miofascial y autoestiramientos en un pequeño grupo de pacientes afectados con STC, además de mejorar los síntomas y la conducción nerviosa17.

Otro tipo de intervención de terapia manual para tratar pacientes con STC son las técnicas de deslizamiento neural, que disipan la tensión en el sistema nervioso y producen un movimiento considerable del lecho neural sin generar demasiada tensión o compresión, favoreciendo las propiedades viscoelásticas del tejido nervioso; con lo cual, pueden mejorar la función neural. Además, reducen potencialmente la presión existente en el nervio y mejoran el flujo sanguíneo, favoreciendo así su regeneración y curación, lo cual es necesario en la mejora de los síntomas del STC18.

Pocos estudios han evaluado la efectividad de las técnicas de deslizamiento del nervio mediano en el manejo del STC. Algunos autores han demostrado que las intervenciones neurodinámicas obtienen resultados prometedores para disminuir el dolor en STC. Medina et al.19 realizaron una revisión sistemática con el objetivo de evaluar la efectividad del deslizamiento del nervio mediano en comparación con el manejo terapéutico no quirúrgico para el tratamiento del STC. Concluyen que las técnicas de deslizamiento neural pueden ayudar a reducir los síntomas y a mejorar la funcionalidad en una población específica de sujetos con STC, particularmente en aquellos con menor hiperexcitabilidad del sistema nervioso central. Sin embargo, la eficacia del deslizamiento neural no se encontraba clara. Esta hipótesis fue parcialmente apoyada por otro estudio en el que la sensibilización central no estaba presente en mujeres con STC, en las cuales es probable lograr un éxito con la terapia manual, incluyendo manipulación de tejidos blandos y técnicas de deslizamiento neurodinámico pasivas dirigidas al nervio mediano20.

Sin embargo, la generalización de los resultados de los estudios realizados en este campo es limitada por problemas metodológicos, tales como el pequeño número de pacientes inscritos (algunos estudios consisten en casos clínicos o serie de pacientes), la fiabilidad y la precisión de los métodos de palpación, las técnicas para evaluar el rango de movimiento, y la falta de análisis estadístico, por lo que son necesarios ensayos de alta calidad para evaluar la efectividad y seguridad de las técnicas de movilización.

En vista de la necesidad de clarificar este tema, el objetivo de la presente revisión es determinar si existe evidencia científica que avale los efectos terapéuticos atribuidos al ejercicio y a diferentes técnicas de terapia manual, como masaje, estiramientos y movilizaciones, para el manejo clínico del STC.

 

METODOLOGÍA

Para cumplir el objetivo de esta revisión sistemática se realizó una búsqueda de ensayos clínicos controlados y aleatorizados, en las bases de datos PubMed, PEDro, Cochrane y ScienceDirect, que estudiasen la efectividad de diferentes ejercicios y técnicas de terapia manual, como masaje, estiramientos y movilizaciones, para el tratamiento del síndrome del túnel carpiano.

Se seleccionaron ensayos clínicos que incluyeran la utilización de técnicas de terapia manual y ejercicio para el tratamiento del síndrome del túnel carpiano comparadas con otras técnicas o con ninguna otra técnica.

En cuanto a los criterios de exclusión, se eliminaron del análisis aquellos estudios y ensayos clínicos en los que se valora la efectividad de técnicas quirúrgicas y de tipo invasivo, como la acupuntura, y estudios en los que los sujetos habían sido sometidos previamente a cirugía. También se desecharon aquellos no redactados en inglés, español o francés.

Tras el análisis de los artículos seleccionados se realizó una nueva selección para su análisis, recuperándose el texto completo de los artículos que lo permitían.

La calidad metodológica de los ensayos clínicos seleccionados se valoró usando la escala PEDro, basada en 11 ítems. Se consideró de alta calidad metodológica aquellos ensayos clínicos con una puntuación de 8 a 10, intermedia de 4 a 7 puntos y baja de 0 a 3 puntos.

Tras el análisis de los artículos se recogieron los datos más relevantes para su posterior discusión. Los datos considerados fueron: tamaño de la muestra, tipo de intervención y número de sesiones, mediciones realizadas, resultados obtenidos y datos significativos.

 

RESULTADOS

Finalizada la búsqueda en la base de datos PubMed, se encontraron 55 artículos, de los cuales un total de 5 artículos aportan información relevante sobre el tema y cumplían con los criterios preestablecidos para ser incluidos en la presente revisión. Así mismo, en la base de datos PEDro se obtuvieron 18 artículos, de los cuales solo uno fue de utilidad sobre el tema y no coincidía con los hallados en la base de datos PubMed. Por último, tanto en Cochrane como en la base de datos ScienceDirect, los artículos que cumplían con los criterios determinados aportaban información idéntica a la encontrada previamente. En total, se seleccionaron 6 ensayos clínicos controlados y aleatorizados, con puntuación igual o superior a 5/10 en la escala PEDro, lo cual permite clasificarlos como de alta e intermedia calidad metodológica.

Bardak et al.21 compararon la efectividad de técnicas de deslizamiento neural y tendinoso con el tratamiento conservador estándar, consistente en el uso de férula e inyecciones locales de esteroides, para el tratamiento del STC. Para ello, llevaron a cabo un ECA simple ciego, empleando una muestra de 111 pacientes, los cuales fueron asignados en 3 grupos: el grupo 1 (n=41) recibió tratamiento estándar sobre la base de una férula e inyección de esteroides; el grupo 2 (n=35), además del tratamiento estándar, recibió técnicas de deslizamiento neural y tendinoso, mientras que en el grupo 3 (n=35) el tratamiento consistió únicamente en técnicas de deslizamiento neural y tendinoso. Se evaluaron síntomas como dolor en la mano, parestesias, entumecimiento nocturno y sueño interrumpido. El estado funcional de la mano se determinó mediante la evaluación de siete actividades de la vida diaria: escribir, abotonarse, sujetar el teléfono, abrir frascos, tareas domésticas, llevar la bolsa del supermercado y bañarse. También se realizó un examen físico estándar (test de Tinel, test de Phalen y test de compresión). Los resultados demostraron que la recuperación de los pacientes que solo recibieron técnicas de deslizamiento neural fue menor en comparación con los otros grupos. Además, el porcentaje de sujetos asintomáticos tras 11 meses de finalizar el período de tratamiento fue superior en los grupos que recibieron una combinación de técnicas de deslizamiento neural y tratamiento estándar que para el grupo que recibió únicamente ejercicios de deslizamiento neural y tendinoso.

Bialosky et al.22 evaluaron los potenciales mecanismos analgésicos de las técnicas neurodinámicas de deslizamiento del nervio mediano y compararon los resultados relacionados con el dolor y la discapacidad de la extremidad superior entre estas técnicas y una intervención neurodinámica placebo. Para ello, realizaron un ECA con cegamiento tanto de participantes como de examinadores. La muestra evaluada fue de 40 mujeres, con rangos de edad entre los 18 y los 70 años y diagnosticadas del STC. La asignación de los sujetos a los grupos de estudio se realizó de manera aleatoria y computarizada. El grupo experimental (n=20) recibió técnicas neurodinámicas de deslizamiento neural y el grupo control (n=20) recibió técnica placebo de deslizamiento neural. Adicionalmente, todos los participantes usaron férula prefabricada. El tiempo de estudio comprendió 3 semanas de intervención seguidas de una valoración de seguimiento a la tercera semana de haber finalizado el estudio. Además, las intervenciones fueron aplicadas de manera bilateral y en 5 sets de 10 ciclos para las 3 primeras sesiones, y 7 sets de 10 ciclos para la cuarta, quinta y sexta sesión. Los autores destacan que los pacientes no difirieron en sus expectativas de disminución de dolor tras la intervención. Se presentaron mejoras en la intensidad del dolor durante la sesión, pero estas no fueron dependientes del grupo asignado. Los resultados fueron positivos y similares en ambos grupos en términos de dolor, fuerza de agarre y discapacidad. Por otra parte, el grupo experimental presentó mayores cambios favorables en la suma temporal del dolor que el grupo placebo. Los autores sugieren un posible mecanismo analgésico neurofisiológico para las técnicas neurodinámicas de deslizamiento, el cual no depende de la secuencia de movimiento desarrollada.

Horng et al.23, con el objetivo de investigar la efectividad de los ejercicios de deslizamiento neural y tendinoso como parte del tratamiento del STC, llevaron a cabo un ECA simple ciego con 60 sujetos asignados al azar en 3 grupos, los cuales recibieron tratamiento convencional compuesto por férula y parafina. De esta manera, el grupo 1 recibió tratamiento convencional más ejercicios de deslizamiento tendinoso, el grupo 2 recibió tratamiento convencional más técnicas de deslizamiento neural, mientras que el grupo 3 únicamente recibió tratamiento convencional. Los sujetos fueron evaluados mediante examen físico (test de Tinel, test de Phalen, fuerza de agarre y de pinza palmar, prueba sensorial de monofilamentos Semmes-Weinstein) y estudios de neuroconducción al inicio y 2 meses tras ser intervenidos. Además, se evaluó la intensidad del dolor (EVA), la gravedad de los síntomas y el estado funcional (Boston Carpal Tunnel Questionnaire, Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) y la calidad de vida (World Health Organization Quality of Life Questionnaire Brief). En los resultados se observaron mejoras significativas en la gravedad de los síntomas y en la intensidad del dolor para todos los grupos; sin embargo, solo el grupo 1 mostró mejoras importantes en cuanto al estado funcional del miembro superior. No se encontraron diferencias significativas en los resultados del examen físico y del estudio de neuroconducción entre los grupos. Los autores concluyen que la combinación de ejercicios de deslizamiento tendinoso junto con el tratamiento convencional descrito puede ser más efectiva que la combinación de técnicas de deslizamiento neural más tratamiento convencional.

Baker et al.24 compararon la efectividad de la combinación de un tipo de férula y estiramiento intensivo lumbrical con otras tres combinaciones de férulas y estiramientos lumbricales menos intensivos, para la mejora de los síntomas y la función en el STC. Para ello, llevaron a cabo un ECA simple ciego, empleando una muestra de 124 pacientes con leve o moderado STC, los cuales fueron asignados en 4 grupos: el grupo 1 (n=28) recibió férula y estiramiento estándar; el grupo 2 (n=34), recibió férula estándar y estiramiento lumbrical; el grupo 3 (n=31) recibió férula lumbrical y estiramiento estándar; y el grupo 4 (n=31) recibió férula y estiramiento lumbrical. La intervención duró 4 semanas, durante las cuales los pacientes debían colocarse la férula durante la noche y realizar los estiramientos 6 veces al día. El efecto de la intervención en los síntomas y la función se evaluó con el Carpal Tunnel Symptom Severity and Function Questionnaire y el Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand, al inicio, al final de la intervención (4 semanas) y a las 12 y 24 semanas de seguimiento. También se evaluó si los pacientes se sometieron finalmente a cirugía a las 24 semanas. Los resultados demostraron efectos significativos a las 4, 12 y 24 semanas para todas las medidas de resultado. Se encontraron diferencias significativas en los grupos 2 y 3 frente a los grupos 1 y 4, a las 12 semanas. Por otro lado, a las 24 semanas de seguimiento, solo el 25.5% de los sujetos decidió someterse a cirugía. Los autores sugieren que el uso de férula convencional junto con la realización de estiramientos lumbricales intensivos fue la combinación más efectiva para mejorar el estado funcional de la mano a las 24 semanas, teniendo en cuenta que los resultados son interesantes pero no concluyentes debido a la falta de efectos de interacción significativa.

Madenci et al.25, con el objetivo de investigar la efectividad de una nueva técnica de masaje para el tratamiento conservador del STC, realizaron un ECA con 80 pacientes, de edades comprendidas entre 31 y 65 años, que fueron asignados al azar en 2 grupos: el grupo experimental (n=40) recibió una férula y la técnica de masaje “Madenci”, mientras que al grupo control (n=40) solo se le aplicó la férula. Además, todos los pacientes recibieron ejercicios de deslizamiento tendinoso y neural, así como fármacos analgésicos (paracetamol 1g/día) cuando fuese necesario. La técnica de masaje “Madenci” es aplicada por el mismo paciente y tiene una duración de 3 minutos: 30 segundos de rozamiento superficial, 60 segundos de fricción, 30 segundos de amasamiento, 30 segundos de sacudidas y 30 segundos de rozamiento superficial para terminar. El tiempo de estudio comprendió 6 semanas de intervención. Se evaluaron parámetros como: la velocidad de conducción del nervio mediano, mediante un examen electroneurofisiológico, la intensidad del dolor, la fuerza de prensión de la mano, y la gravedad de los síntomas y el estado funcional mediante el Boston Carpal Tunnel Questionnaire. Dicha valoración se realizó al inicio y al final de la intervención. Los resultados mostraron que la intensidad del dolor, la fuerza de prensión y el estado funcional mejoraron significativamente (p < 0,05) en el grupo experimental comparado con el grupo control. Sin embargo, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en cuanto a los parámetros electroneurofisiológicos. Como conclusión, los autores afirman que la técnica de masaje “Madenci” se puede considerar una terapia alternativa para el tratamiento del STC, no invasiva, sencilla y económica, aplicable a pacientes de alto cumplimiento.

Schmid et al.26 investigaron el uso de férula y la realización de ejercicios de deslizamiento neural y tendinoso como método terapéutico para reducir el edema intraneural del nervio mediano en pacientes con STC. Para ello, realizaron un ECA en el que 20 pacientes diagnosticados con moderado STC fueron asignados aleatoriamente a 2 grupos: el grupo 1 (n=10) recibió una férula nocturna para la muñeca, mientras que el grupo 2 (n=10) llevó a cabo un programa domiciliario de ejercicios de deslizamiento neural y tendinoso, realizando 10 repeticiones de cada ejercicio por sesión y 10 sesiones por día durante una semana. Se obtuvieron imágenes de resonancia magnética de la muñeca al inicio del estudio, inmediatamente 10 minutos después de la aplicación de la férula o de los ejercicios de deslizamiento, y una semana después de la intervención. El edema intraneural se evaluó mediante la intensidad de señal del nervio mediano a nivel de la muñeca y el arqueamiento del ligamento palmar del túnel del carpo. También se evaluó el entumecimiento y la intensidad del dolor mediante EVA, así como la gravedad de los síntomas y el estado funcional mediante el Boston Carpal Tunnel Questionnaire y Patient Specific Functional Scale. Los resultados mostraron una reducción del 11% en la intensidad de la señal del nervio mediano a nivel radiocubital en ambas intervenciones (p=0,03), después de una semana. Esto se acompañó de una leve mejora de los síntomas y la función (p<0,0004). En opinión de los autores, el uso de férula y la realización de ejercicios de deslizamiento neural y tendinoso pueden ser un método terapéutico para la reducción del edema intraneural.

 

DISCUSIÓN

El STC es la neuropatía por compresión más común y respecto a la cual se realizan la mayoría de estudios clínicos2. La investigación clínica para el ejercicio activo y las diferentes técnicas de terapia manual ha cobrado un auge importante en las últimas décadas. El objetivo de esta revisión sistemática fue evaluar la existencia de evidencia científica que avale los efectos terapéuticos atribuidos al ejercicio y a diferentes técnicas de terapia manual, como masaje, estiramientos y movilizaciones, para el manejo clínico del STC.

Actualmente, la revisión sistemática de Page et al.27 es el único antecedente que se tiene en cuanto al estudio de estas variables, en el cual se concluyó que el ejercicio y las técnicas de terapia manual pueden ayudar a reducir los síntomas y a mejorar la funcionalidad de los pacientes con STC. Sin embargo, la efectividad de este tipo de intervenciones no se encontraba clara.

La evidencia fue evaluada a partir de 6 ensayos clínicos aleatorizados, los cuales fueron clasificados como de alta e intermedia calidad metodológica y bajo riesgo de sesgo al contar con una puntuación igual o superior a 5/10 en la escala de PEDro. La puntuación mayor (8/10) fue obtenida en los estudios de Bialosky et al. y Schmid et al., seguida por Bardak et al. con 7/10; los estudios de Horng et al. y Baker et al. contaron con puntuación de 6/10, mientras que el trabajo de Madenci el al. obtuvo una puntuación de 5/10.

Las medidas de resultado comparadas fueron la percepción del dolor, el comportamiento de síntomas, la discapacidad, la funcionalidad, las fuerzas de agarre y pinza, la satisfacción del paciente, la calidad de vida y el desempeño en las actividades de la vida diaria, para las cuales los resultados observados en los estudios fueron positivos para los síntomas de dolor, parestesias, fuerzas de agarre y pinza, funcionalidad y desempeño de actividades de la vida diaria. Cabe destacar que el uso de instrumentos ampliamente validados para la intensidad de síntomas, la funcionalidad de la extremidad superior y otros aumenta la consistencia de los resultados encontrados.

En cuanto a las intervenciones empleadas en los estudios incluidos, 4 ensayos clínicos aleatorizados realizaron comparaciones entre las técnicas de deslizamiento neural y tendinoso y el tratamiento conservador (uso de férula, parafina). Bialosky et al. encontraron que los resultados fueron positivos y similares en ambos grupos en términos de dolor, fuerza de agarre y discapacidad, por lo cual los autores sugieren un posible mecanismo analgésico neurofisiológico para las técnicas neurodinámicas, el cual no depende de la secuencia de movimiento desarrollada. En los estudios de Bardak et al. y Schmid et al., todos los grupos estudiados presentaron una disminución de los síntomas iniciales y no se observaron diferencias significativas para las técnicas de deslizamiento neural en cualquiera de las medidas de resultado analizadas. Por otra parte, Horng et al. observaron que la combinación de un tratamiento convencional (parafina y férula) con técnicas de deslizamiento tendinoso puede ser más efectiva que la combinación de dicho tratamiento convencional con técnicas de deslizamiento neural para pacientes con STC.

Otro trabajo25 investiga la efectividad de una técnica de masaje en comparación con el uso de férula nocturna. Los resultados mostraron que la intensidad del dolor, la fuerza de prensión y el estado funcional mejoraron significativamente en el grupo experimental comparado con el grupo control. Como conclusión, los autores afirman que la técnica de masaje “Madenci” se puede considerar una terapia alternativa para el tratamiento del STC, no invasiva, sencilla y económica, aplicable a pacientes de alto cumplimiento26.

El único trabajo que prueba la eficacia de técnicas de estiramiento, lo hace en combinación con el uso de férulas de distintos tipos. Los autores sugieren que el uso de férula convencional junto con la realización de estiramientos lumbricales intensivos es la combinación más efectiva para mejorar el estado funcional de la mano a las 24 semanas, teniendo en cuenta que los resultados son interesantes pero no concluyentes debido a la falta de efectos de interacción significativa24.

La representatividad de las muestras estudiadas podría considerarse pequeña, lo cual limita la obtención de conclusiones globales; el estudio de Baker et al. incluyó el mayor tamaño muestral (n=124). Por otra parte, Bialosky et al. incluyeron únicamente mujeres en la muestra que se estudió.

Esta revisión sistemática encontró evidencia moderada para el manejo del STC mediante diferentes ejercicios y técnicas de terapia manual, como masaje, estiramientos y movilizaciones neurodinámicas de deslizamiento del nervio mediano. Sin embargo, la variabilidad descrita en cuanto a las técnicas de terapia manual y ejercicio empleadas por los autores lleva a una interpretación cautelosa de los resultados obtenidos.

Finalmente, estos resultados pueden soportar la inclusión del ejercicio y las técnicas de terapia manual dentro del tratamiento conservador del STC, ya que clínicamente brindan efectos positivos.

 

CONCLUSIÓN

El ejercicio y la terapia manual pueden ser considerados como técnicas de tratamiento seguras y efectivas para el manejo del STC, por lo que deberían ser incorporadas en los protocolos de tratamiento como intervenciones clínicamente efectivas para el abordaje de esta afección acorde con la práctica basada en evidencia.

Aunque los estudios parecen sugerir cierta evidencia en beneficio del empleo de diferentes ejercicios y técnicas de terapia manual, como masaje, estiramientos y movilizaciones neurodinámicas de deslizamiento del nervio mediano para el manejo del síndrome del túnel carpiano, no se han encontrado pruebas sólidas a favor o en contra de su uso. Por tanto, se recomienda la realización de ensayos controlados adicionales, con mayor rigor metodológico, que presten atención al método de asignación, a la evaluación de resultados, al tamaño de la muestra y cuenten con un seguimiento suficiente, en miras a lograr un consenso en cuanto a la efectividad clínica de estas técnicas de tratamiento.

 

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