Distrés respiratorio: a propósito de un caso clínico

30 junio 2023

AUTOR

Paula Cerdán Pérez. Graduada en Enfermería por la Universidad San Jorge, Zaragoza. Hospital Universitario Joan XXIII, Tarragona, Unidad Uci Pediátrica/Neonatología.

RESUMEN

El distrés respiratorio (DR) también conocido como distrés transitorio, es la forma más frecuente de dificultad respiratoria en el RN. Comprende una clínica respiratoria de; aleteo nasal, quejido espiratorio, tiraje intercostal, retracción esternal y disociación toracoabdominal. El conjunto de todo esto, es la causa más frecuente de morbimortalidad neonatal y la gravedad del cuadro está relacionada con la etiología y con los valores de los gases sanguíneos^1,2.

PALABRAS CLAVE

Distrés respiratorio, surfactante, caso clínico, enfermería.

ABSTRACT

Respiratory distress (DR), also known as transient distress, is the most common form of respiratory distress in newborns. It includes a respiratory clinic of; nasal flaring, expiratory grunting, intercostal indrawing, sternal retraction, and thoracoabdominal dissociation. All this together is the most frequent cause of neonatal morbidity and mortality and the severity of the condition is related to the etiology and the blood gas values.^1,2

KEY WORDS

Respiratory distress, surfactant, case study, nursing.

INTRODUCCIÓN

El distrés respiratorio o síndrome de dificultad respiratoria neonatal comprende un conjunto de signos y síntomas patológicos de etiología respiratoria.

Se observa con mayor frecuencia en bebés prematuros ya que sus pulmones no se han terminado de desarrollar y la cantidad de surfactante está disminuida. Existen también, otros factores que pueden producir este riesgo como; hijos anteriores que lo padecieron, diabetes gestacional, parto prematuro, cesárea, sufrimiento fetal durante el parto, embarazo múltiple y trabajo rápido de parto.

El surfactante pulmonar es una sustancia tensoactiva producida por los neumocitos II, a partir de la semana 26 de embarazo. Está constituido por 80% de fosfolípidos, 8% de lípidos neutrales y 12% de proteínas.

Entre sus funciones se encuentran; disminuir la tensión superficial del alveolo, aumentar la distensibilidad pulmonar, estabilizar al alveolo y prevenir el colapso alveolar y las atelectasias, mantener un volumen residual efectivo, facilitar la expansión en la inspiración, favorecer la ventilación/perfusión, mantener la superficie alveolar sin líquido, modular algunos mediadores de la respuesta inflamatoria y mejorar el transporte mucociliar.

La administración de surfactante estaría indicada como profilaxis del síndrome de distrés respiratorio en recién nacidos prematuros que precisan intubación en la sala de partos, síndrome de dificultad respiratoria (SDR), ya que reduce la mortalidad al 40-50%, síndrome de aspiración de líquido amniótico meconial (SAM). Otros casos serían en recién nacidos con neumonía, hemorragia o hipertensión pulmonares persistente^2-5.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Recién nacido por parto vaginal de 34+6 semanas de gestación con 2.835 kg de peso.

Pequeño de cuatro hermanos. Embarazo no deseado y escasamente controlado. Serologías negativas.

Al nacimiento, mala adaptación extrauterina, Apgar 6/7. Precisa CPAP por distrés respiratorio. Al cabo de dos horas acaba intubado por empeoramiento clínico. TET 3 a 9,5 cm comisura labial, FiO2 21%, PEEP 6 y FR 45 rpm.

Pasa 72 horas intubado y finalmente se retira por mejoría de las gasometrías capilares. Se coloca VNI en BiPAP: FR 45 rpm, PEEP 6, FiO2 21%. Constantes estables; medias de: FC: 155 lpm, SatO2: 97-98% con FiO2 21%, TA: 54 mmHg, Tº: 36,6ºC.

Al quinto día de vida, pasa a CPAP: PEEP 5.5, continúa con gasometrías capilares y constantes estables. Buena adaptación al respirador.

El séptimo día de vida se retira el soporte respiratorio con buen resultado. Eupneico y FC normal.

Al nacimiento se le canalizó catéter umbilical venoso por donde se administraba por una luz, sueroterapia y antibióticos y por la otra, una bomba de infusión continua con fentanilo para la sedación al ser intubado. Además, se canalizó catéter umbilical arterial para la tensión invasiva. Tras la extubación se retiró y canalizó un catéter venoso periférico para administración de antibióticos y fluidoterapia.

Las primeras 48h se mantiene en dieta absoluta con sueroterapia (Glucosado al 10% + iones). A partir de estas, empieza con nutrición enteral 20 cc cada 3 horas bien toleradas, haciendo retenciones de 3-6 cc al día. Se va aumentando según tolerancia, peso y días de vida. Los días que llevó el tubo, tuvo secreciones blancas semi-líquidas y sialorrea. Después no. Tiene un tono de piel rosado. No presenta ninguna úlcera y tiene la piel íntegra, se realizan cambios de posición cada 3 horas.

Actualmente no lleva soporte respiratorio ni sonda nasogástrica. Realiza tomas al pecho y se refuerza a demanda con 55-60cc biberon de lactancia materna. Tampoco catéter venoso periférico.

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Se realiza una lectura a la historia clínica del paciente para conocer el caso clínico más en profundidad y poder realizar una valoración según las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson.

1. Respira normalmente: saturaciones mantenidas con tubo endotraqueal (TET) del número 3 a 9,5 cm comisura labial. FiO2 21%, PEP 6 y FR 45 rpm. Diferencia de 2-3 puntos entre saturación preductal y postductal. Presenta abundantes secreciones fluidas y blancas por tubo y sialorrea por boca.

2. Comer y beber adecuadamente: es portador de SNG y come 15-20 cc leche materna cada 3 horas. Bien tolerada. Realiza retenciones entre 3-6cc.

3. Eliminar los deshechos corporales: porta pañal adecuado a su edad y realiza micción y deposición con normalidad. No necesita medicación ni estimulación para ello.

4. Moverse y mantener una buena postura: al llevar el TET está sedado con una bomba de infusión continua (BIC) de fentanilo. Aun así, en las manipulaciones mueve extremidades superiores e inferiores y succiona el tubo. También realiza gesticulación facial.

5. Dormir y descansar: Como he comentado anteriormente, el paciente está sedado.

6. Vestirse y desvestirse: No procede

7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales: Regula bien la temperatura. Tras la intubación, presentó algún episodio de hipotermia que al colocar la termostatada al 25% se corrigió. Actualmente lleva la termostatada a 10% y se la arropa con una manta.

8. Mantener el cuerpo limpio: se le realizan dos higienes totales del cuerpo a la semana; lunes y jueves. El resto de los días; higiene parcial. En cada manipulación, cada 3 horas, se realiza cambio de pañal y se limpia la zona con jabón y agua. Además de la higiene bucal y ocular.

9. Prevenir los peligros ambientales: No tiene alergias conocidas. Se realiza estudio serológico por mal control del embarazo. Se iniciarán vacunas a los 2 meses de vida. Como he comentado anteriormente, se encuentra en una termostatada al 10% protegida con barandillas para evitar caídas. Además, está arropado por un nido que hace contención y simula el útero materno.

10. Comunicarse: No procede

11. Vivir según creencias: No procede.

12. Trabajo satisfecho: No procede.

13. Ocio y acciones recreativas: No procede.

14. Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo: No procede.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

En los diagnósticos enunciamos una serie de alteraciones que serán desarrolladas a través de la utilización de la taxonomía NANDA, teniendo en cuenta con qué procesos está relacionado y cuáles son las manifestaciones de cada diagnóstico.

00280 – Hipotermia neonatal: temperatura corporal central de un lactante por debajo del rango diurno normal.

Factores relacionados:

Transferencia del calor por conducción excesiva.
Transferencia del calor por convección excesiva.
Transferencia del calor por evaporación excesiva.
Transferencia del calor por radiación excesiva.

Manifestado por:

Aumento de la demanda de oxígeno. – Distrés respiratorio.
Disminución de la perfusión periférica – Disminución de la ventilación.
Cianosis distal.
Bradicardia.

00030 – Deterioro del intercambio de gases: Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono.

Factor Relacionado:

Desequilibrio ventilación–perfusión.
Limpieza ineficaz de las vías aéreas.
Patrón respiratorio ineficaz.

Manifestado por:

Hipoxemia.
Aleteo nasal.
Ph arterial anormal.
Color de la piel anormal.
Alteración de la respiración profunda.
Alteración del ritmo respiratorio.
Bradipnea.
Taquicardia.

00004 – Riesgo de infección: Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.

Factor de Riesgo:

Dificultad para gestionar dispositivos invasivos a largo plazo.
Deterioro de la integridad cutánea.
Acceso inadecuado a equipamiento individual de protección
Acceso inadecuado a equipamiento individual de protección.
Higiene del entorno inadecuada.⁶

PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN

Diagnóstico: 00280 – Hipotermia neonatal:

NOC 0801: TERMORREGULACIÓN: RECIÉN NACIDO.

• DEFINICIÓN: Equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor durante los primeros 28 días de vida.

• INDICADOR.

[80120] Taquipnea: valor en escala [1: grave].

[80119] Respiraciones irregulares: valor en escala [1: grave].

[80113] Equilibrio ácido-base: valor en escala 1 [gravemente comprometido].

•OBJETIVOS.

Intentar controlar tanto la taquipnea como las respiraciones irregulares además de un control del equilibrio ácido-base hasta alcanzar un valor en escala 3-4 (moderado-leve).

NIC 3350: MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA.

Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones – Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
Observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor o ronquidos. – Monitorizar los patrones de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes, respiración apnéustica, Biot y patrones atáxicos.
Monitorizar los niveles de saturación de oxígeno continuamente en pacientes sedados (p. ej. SaO2, SvO2, SpO2) siguiendo las normas del centro y según esté indicado. – Observar si hay fatiga muscular diafragmática (movimiento paradójico). – Aumentos de presiones inspiratorias y las disminuciones de volumen corriente, según corresponda.
Monitorizar si aumenta la inquietud, ansiedad o disnea.
Observar si hay disnea y los factores que la mejoran y empeoran.

Todas las actividades serán realizadas por el personal de enfermería

Diagnóstico: 00030- Deterioro del intercambio de gases:

NOC 0802: SIGNOS VITALES.

• DEFINICIÓN: Grado en el que la temperatura, el pulso, la respiración y la presión sanguínea están dentro del rango normal.

• INDICADOR

[80210] Ritmo respiratorio: valor en escala [1: desviación grave del rango normal]. [80204] Frecuencia respiratoria: valor en escala [1: desviación grave del rango normal]. [80205] Presión arterial sistólica: valor en escala [1: desviación grave del rango normal]. [80206] Presión arterial diastólica: valor en escala [1: desviación grave del rango normal]

• OBJETIVOS

Ayudar al paciente con el ritmo y frecuencia respiratoria hasta conseguir un valor en escala 3-4 (desviación moderada-leve del rango normal).

Además, intentar alcanzar una presión arterial sistólica y diastólica de valor en escala 3-4 (desviación moderada-leve del rango normal).

NIC 2300: ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN.

- Mantener y utilizar un ambiente que maximice la seguridad y la eficacia de la administración de medicamentos.
- Evitar las interrupciones al preparar, verificar o administrar las medicaciones. – Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
- Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco. – Asegurarse de que los hipnóticos, narcóticos y antibióticos son suspendidos o indicados de nuevo en la fecha de renovación.
- Observar la fecha de caducidad en el envase del fármaco.
- Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiadas para la modalidad de administración de la medicación.
- Evitar la administración de medicamentos no etiquetados correctamente. – Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.

Se llevarán a cabo por la enfermera.

Diagnóstico: 00004 – Riesgo de infección:

NOC 0708: SEVERIDAD DE LA INFECCIÓN: RECIÉN NACIDO.

• DEFINICIÓN: Gravedad de los signos y síntomas de la infección durante los primeros 28 días de vida.

• INDICADOR.

[70828] Colonización del hemocultivo: valor en escala [2: sustancial].

[70830] Colonización del urocultivo: valor en la escala [2: sustancial].

[70807] Hipotensión: valor en la escala [2 sustancial].

• OBJETIVOS.

Conseguir valores en escala 5 (ninguno) en colonización de hemocultivo y urocultivo y valores de hipotensión 4 (leve).

NIC 6540: CONTROL DE INFECCIONES

- Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte de los pacientes.
- Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.
- Aislar a las personas expuestas a enfermedades transmisibles.
- Mantener técnicas de aislamiento apropiadas.
- Limitar el número de visitas, según corresponda.
- Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado.
- Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitación del paciente.
- Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos que sea apropiado.
- Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
- Poner en práctica precauciones universales.
- Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal.
- Llevar ropa de protección o bata durante la manipulación de material infeccioso.
- Usar guantes estériles, según corresponda.
- Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano apropiado.

Se realizará por el personal de enfermería⁶.

EVALUACIÓN

Tanto la realización de los cuidados de enfermería como la educación sanitaria e información adecuada y específica a los padres es importante para disminuir la ansiedad y nerviosismo que supone dicha situación.

A continuación, se presenta la evaluación pre y post de los cuidados realizados al paciente.

0801: TERMORREGULACIÓN: RECIÉN NACIDO.

[80120] Taquipnea: valor en escala.

Pre evaluación: grave.

Post evaluación: moderado.

[80119] Respiraciones irregulares: valor en escala.

Pre evaluación: grave.

Post evaluación: leve.

[80113] Equilibrio ácido-base: valor en escala.

Pre evaluación: gravemente comprometido.

Post evaluación: levemente comprometido.

0802: SIGNOS VITALES

[80210] Ritmo respiratorio: valor en escala.

Pre evaluación: Desviación grave del rango normal.

Post evaluación: Desviación moderada del rango normal.

[80204] Frecuencia respiratoria: valor en escala.

Pre evaluación: Desviación grave del rango normal.

Post evaluación: Desviación moderada del rango normal.

[80205] Presión arterial sistólica: valor en escala.

Pre evaluación: Desviación grave del rango normal.

Post evaluación: Desviación leve del rango normal.

[80206] Presión arterial diastólica: valor en escala.

Pre evaluación: Desviación grave del rango normal.

Post evaluación: Desviación leve del rango normal.

0708: SEVERIDAD DE LA INFECCIÓN: RECIÉN NACIDO.

[70828] Colonización del hemocultivo: valor en escala.

Pre evaluación: sustancial.

Post evaluación: ninguno.

[70830] Colonización del urocultivo: valor en escala.

Pre evaluación: sustancial.

Post evaluación: ninguno.

[70807] Hipotensión: valor en escala.

Pre evaluación: sustancial.

Post evaluación: leve⁶.

BIBLIOGRAFÍA

Asociación Española de Pediatría [Internet]. Recién nacido a término con dificultad respiratoria: enfoque diagnóstico y terapéutico. 2008 [citado el 29 mayo 2023]. https:// www.aeped.es/sites/default/files/documentos/30.pdf
Campus Vygon [Internet]. La importancia del surfactante en el paciente neonatal. 2022 [citado el 29 mayo 2023]. https://campusvygon.com/la-importancia-del-surfactante-en-el paciente-neonatal/
Campus Vygon [Internet]. Síndrome de dificultad respiratoria: el porqué de sus manifestaciones. 2023 [citado el 29 mayo 2023]. Disponible en: https://campusvygon.com/ sindrome-de-dificultad-respiratoria-el-porque-de-sus-manifestaciones/
Ruiz Parra Ariel I, Muñoz Molina L, Ome L. Composición del surfactante, desarrollo pulmonar y pruebas de maduración en el feto. Imbiomed. 2010; 32(1).
Servicio de Pediatría, Unidad de Neonatología, Hospital General Universitario de Elche, Elche, Alicante, España. Terapia con surfactante con técnica mínimamente invasiva: experiencia en un hospital terciario. Anales de pediatría. 2016; 84 (2): 79-84.
nnnconsult.com [Internet]: base de datos. Elsevier, 2023. Disponible en https:// www.nnnconsult.com/