Doctor, mi bebé solo mira hacia un lado

AUTORES

1. Helena Vicente Pastor. Médico Interno Residente Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Raquel Condon Martínez. Médico Interno Residente de Geriatría, Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza. España.
3. Irene Santos Pacheco. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria Sector II. Centro de Salud Las Fuentes Norte, Zaragoza. España.
4. Mónica Almárcegui Antón. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria Sector II. Red de Investigación de Cuidados en Salud en Atención Primaria (RICSAP), IIS Aragón. Centro de Salud Las Fuentes Norte, Zaragoza. España.
5. María Cuello Sanz. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria Sector II. Centro de Salud Las Fuentes Norte, Zaragoza. España.
6. Celia López Diego. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Alfaro, La Rioja. España.

RESUMEN

La tortícolis muscular congénita (TMC) es una alteración musculoesquelética frecuente en lactantes, caracterizada por el acortamiento unilateral del músculo esternocleidomastoideo, lo que provoca inclinación lateral de la cabeza y rotación contralateral. Su origen no es del todo claro, aunque se asocia a factores como restricciones intrauterinas. Una complicación común de la TMC es la plagiocefalia posicional, una deformidad craneal no sinostósica que puede afectar el desarrollo motor, visual y cognitivo si no se trata a tiempo.

El artículo presenta el caso clínico de un lactante de tres meses con diagnóstico de TMC y plagiocefalia posicional leve. Fue derivado a rehabilitación tras detectar aplanamiento cefálico y limitación en el giro de la cabeza hacia la derecha. El desarrollo psicomotor era acorde a su edad y la ecografía cervical descartó complicaciones. Se indicó cinesiterapia y recomendaciones posturales domiciliarias, con notable mejoría clínica a las pocas semanas.

Se describen los tipos de TMC (postural, muscular y con masa esternocleidomastoidea), el diagnóstico diferencial y la importancia del diagnóstico clínico precoz. El tratamiento se basa en ejercicios fisioterapéuticos, cambios posturales y educación a los cuidadores. El inicio temprano del tratamiento mejora significativamente el pronóstico. En casos refractarios o severos, puede considerarse intervención quirúrgica.

El manejo integral y la participación activa de los cuidadores son claves para la recuperación y la prevención de secuelas a largo plazo.

PALABRAS CLAVE

Tortícolis, plagiocefalia no sinostótica, rehabilitación, postura.

ABSTRACT
Congenital muscular torticollis (CMT) is a common musculoskeletal condition in infants, characterized by unilateral shortening of the sternocleidomastoid muscle, resulting in lateral head tilt toward the affected side and contralateral rotation. The exact origin remains unclear, although it is associated with factors such as intrauterine constraints. A frequent complication of untreated or late-treated CMT is positional plagiocephaly, a nonsynostotic cranial deformity that can impact motor, visual, and cognitive development if not addressed promptly.

This article presents the clinical case of a three-month-old infant diagnosed with CMT and mild positional plagiocephaly. The patient was referred to rehabilitation after a flattened head shape and restricted rightward neck rotation were observed. Psychomotor development was age-appropriate, and a cervical ultrasound ruled out any complications. Physical therapy and postural recommendations for home were prescribed, leading to significant clinical improvement within a few weeks.

The article describes the types of CMT (postural, muscular, and with a sternocleidomastoid mass), differential diagnosis, and the importance of early clinical recognition. Treatment is based on physiotherapeutic exercises, postural adjustments, and caregiver education. Early intervention significantly improves prognosis. In more severe or refractory cases, surgical intervention may be considered.

Comprehensive management and active caregiver involvement are essential for recovery and for preventing long-term complications.

KEY WORDS

Torticollis, plagiocephaly, nonsynostotic, rehabilitation, posture.

INTRODUCCIÓN

La tortícolis muscular congénita (TMC) es una alteración musculoesquelética relativamente frecuente en lactantes, caracterizada por la acortamiento unilateral del músculo esternocleidomastoideo, lo que provoca una inclinación lateral de la cabeza hacia el lado afectado y una rotación contralateral. Es más frecuente en hombres (1,5:1)¹ y puede estar presente desde el nacimiento o desarrollarse en las primeras semanas de vida. Su etiología no está definida², pero se ha relacionado con factores como restricciones intrauterinas o malposiciones fetales³.

Una de las principales complicaciones asociadas a la TMC no tratada o tratada tardíamente es la plagiocefalia posicional^4,5, una deformidad craneal de origen no sinostósico que se manifiesta como aplanamiento asimétrico del cráneo, generalmente en la región occipital.

La combinación de TMC y plagiocefalia posicional no solo afecta la simetría craneofacial y postural del lactante, sino que también puede influir en el desarrollo motor, visual y cognitivo si no se aborda de forma oportuna⁶.

El objetivo de este artículo es analizar las características clínicas, el diagnóstico diferencial, y los enfoques terapéuticos actuales de la tortícolis muscular congénita y la plagiocefalia posicional a través de la presentación de un caso clínico.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso clínico de un paciente bebé de 3 meses de edad, que es derivado a la consulta de Rehabilitación Infantil desde su centro de atención primaria (pediatría) porque en la revisión de los 2 meses se detecta aplanamiento cefálico y dificultad para el giro cefálico derecho.

No presenta antecedentes médicos ni familiares de interés.

Como antecedentes obstétricos, nació en 42 semanas con parto vaginal no instrumentado, sin complicaciones relevantes.

Con respecto a la alimentación, recibe lactancia de fórmula.

Escala de desarrollo psicomotor (Haizea – Llevant) concorde con su edad: Socialización: reacciona a la voz, distingue a su madre. Lenguaje: atiende en una conversación. Manipulación: Junta las manos. Postural: inicia enderezamiento cefálico, pasó a estar sentado, inicia apoyo de antebrazos.

A la exploración física: presenta un fenotipo anodino. La fontanela persiste abierta, sin estar a tensión. Los movimientos generales del lactante se encuentran dentro de la normalidad. El tono se encuentra levemente disminuido, aunque no significativo.

A nivel cervical, presenta limitación para el giro cefálico hacia la derecha, la cabeza se muestra lateralizada en reposo hacia el lado izquierdo. Presenta aplanamiento cefálico en la zona parietal izquierda, con la medición de los diámetros cefálicos: 135mm-130mm= 5mm (plagiocefalia leve). Maniobra de tracción con leve rezagamiento cervical. Caderas sin alteraciones. Klisick negativo. Galeazzi negativo. Reflejo acústico-visual presente. Reflejo palmar ausente, plantar presente. Reflejo de moro simétrico todavía presente. Decúbito prono bien tolerado, con elevación de pilón cefálico. Apoyo de manos, con tendencia a la extensión de miembros inferiores. Ausencia de reflejos patológicos.

La impresión diagnóstica fue: tortícolis muscular congénita asociada a plagiocefalia posicional leve. Desarrollo psicomotor correcto.

Se solicitó ecografía de cuello en la que se valoran los vientres musculares del esternocleidomastoideo y se descartaron complicaciones (sin hallazgos ecográficos reseñables).

Por lo tanto, se llevó a cabo la prescripción de cinesiterapia para mejorar la movilidad cervical y corregir la postura anómala de la cabeza. Además, se dieron recomendaciones a los padres para cuidados en el hogar con el bebé (estrategias de posicionamiento, ejercicios para hacer en casa).

A los 3 meses, se revisa al paciente en consulta, objetivando importante mejoría clínica de la tortícolis y la plagiocefalia, estando prácticamente asintomático, por lo que se da de alta en tratamiento y se remite a su pediatra de referencia para continuar con las revisiones establecidas del crecimiento.

DISCUSIÓN

La tortícolis muscular congénita es una deformidad postural del cuello que suele ser evidente entre las dos y las cuatro semanas de edad; se caracteriza por la flexión lateral del cuello (cabeza inclinada hacia un lado) y rotación del cuello (mentón apuntando hacia el lado opuesto).

Hay tres tipos, en orden creciente de gravedad:

• Postural: el bebé tiene una preferencia postural, pero no tensión muscular ni restricción al rango de movimiento pasivo.
• Muscular: tensión del músculo esternocleidomastoideo y limitación del rango de movimiento pasivo.
• Masa esternocleidomastoidea (también llamada fibromatosis colli): engrosamiento del músculo esternocleidomastoideo y limitación del rango de movimiento pasivo.

La presentación más frecuente es unilateral, con inclinación de la cabeza hacia un lado y mentón girado hacia el lado opuesto, además de limitación del rango pasivo de movimiento cervical y palpación de tensión en el músculo esternocleidomastoideo. No obstante, está descrita la presentación bilateral, más difícil de diagnosticar por ausencia de inclinación cefálica pero que la braquicefalia es un dato clínico que nos va a orientar hacia el diagnóstico de la misma⁷.

El diagnóstico es clínico sin necesidad de pruebas complementarias. La ecografía puede ser útil para evaluar las masas palpables en el músculo esternocleidomastoideo⁸. Las radiografías anteroposteriores y laterales de la columna cervical pueden estar justificadas para descartar anomalías óseas⁹.

El diagnóstico diferencial incluye otras causas de inclinación cefálica (anomalías vertebrales, fractura de clavícula, ausencia unilateral del esternocleidomastoideo, tortícolis ocular, lesiones del sistema nervioso central…), limitación del movimiento cervical (pterigium colli), la presencia de masa cervical (higroma quístico) y asimetría craneofacial (craneosinostosis lambdoidea unilateral o coronal).

Los principales objetivos del tratamiento para la tortícolis muscular congénita son restaurar la posición cefálica en la línea media, promover una postura simétrica y desarrollar habilidades motoras gruesas. También se busca prevenir o corregir la asimetría craneofacial y mejorar el rango de movimiento del cuello, reduciendo la limitación en la rotación y la inclinación lateral a menos de 5° tanto en movimientos activos como pasivos¹⁰.

Comenzar el tratamiento a una edad temprana se relaciona con mejores resultados y una duración más corta de la intervención¹¹.

Es fundamental instruir a los cuidadores sobre la evolución esperada de la tortícolis muscular congénita. Dado que son ellos quienes llevan a cabo los ejercicios en casa, deben comprender bien los factores que contribuyen a la asimetría (como la escasa permanencia en decúbito prono, el uso prolongado de sillas de automóvil o portabebés, y no alternar los lados al alimentar o acostar al bebé), así como aprender a aplicar las intervenciones de forma segura y eficaz.

La tortícolis muscular congénita puede resolverse espontáneamente, pero se desconoce su incidencia¹⁰.

El manejo de la tortícolis muscular congénita estaría estructurado de la siguiente manera:

• Valoración por el Pediatra – Médico de Rehabilitación Infantil y prescripción de terapia física (fisioterapia): Se individualiza según gravedad, edad de inicio, habilidades del cuidador y disponibilidad del fisioterapeuta. Estará indicado si no hay mejora con el tratamiento domiciliario tras 4-6 semanas o ante casos más severos, inicio tardío (>3 meses), asimetrías asociadas o necesidad de técnicas específicas¹².
• Derivación al Médico de Rehabilitación infantil en caso de plagiocefalia, displasia de cadera, anomalías oculares, neurológicas, o quistes en el músculo esternocleidomastoideo (SCM).
• Intervenciones de primera línea: cambios posturales, adaptaciones del entorno y ejercicios de fisioterapia (pasivos y activos). La tasa de éxito es alta (>90%) si se inicia antes de los 12 meses¹. Algunos ejemplos de intervenciones^10,13:
  • Posicionamiento adecuado durante alimentación y tiempo boca abajo.
  • Estimulación visual/auditiva para promover movimientos activos.
  • Estiramientos pasivos dirigidos a corregir inclinación y rotación de la cabeza.

• Estiramientos Pasivos: Son más efectivos en menores de 2 meses. Están contraindicados si hay anomalías cervicales. Deben realizarse con suavidad y sólo si el bebé está relajado^11,14.
• Intervenciones no recomendadas: manipulación cervical, terapia craneosacral, método Feldenkrais, entre otras¹⁰.
• Seguimiento: Evaluación cada 2-4 semanas, ajustándose según la severidad y respuesta al tratamiento. Finalizará el tratamiento cuando el rango de movimiento sea completo, y la simetría de movimientos y el desarrollo motor sean normales.
• Manejo de casos refractarios: Se valorarán otras causas de tortícolis si no hay mejora tras 6 meses (solicitud de pruebas de imagen concretas como por ejemplo resonancia magnética, o derivación a otros especialistas)¹².
• Cirugía: Considerada entre los 6-12 meses si persiste la limitación de movimiento o deformidades craneofaciales. Tipos: miotomías, liberaciones del SCM, alargamientos, etc.^15,16,17.

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