Fallo hepático fulminante tras hepatectomía en paciente sin hepatopatía conocida: a propósito de un caso

AUTORES

1. Ainara Baines García. Facultativo Especialista de Área de Aparato Digestivo en el Hospital Reina Sofia de Tudela. Navarra. España.
2. Julia García García. Facultativo Especialista de Área de Aparato Digestivo en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
3. Javier Merino Matute. Médico Residente de Aparato Digestivo en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
4. Miguel Cova Chinea. Facultativo Especialista de Área de Aparato Digestivo en el Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. España.
5. Miriam Royo Álvarez. Facultativo Especialista de Área de Medicina Intensiva en el Hospital Reina de Sofía. Tudela. Navarra. España.
6. Sonia Matarranz Rípodas. Enfermera Especialista Familiar y Comunitaria. Instituto de Salud Pública y Laboral de Navarra.

RESUMEN

El fallo hepático fulminante tras hepatectomía es una complicación poco frecuente pero potencialmente mortal, incluso en pacientes sin hepatopatía conocida.

Se presenta el caso de un varón de 59 años sin antecedentes de enfermedad hepática que se somete a una resección hepática parcial por una lesión indeterminada. En el seguimiento postoperatorio, el paciente desarrolla un cuadro de dolor en hipocondrio derecho, deterioro progresivo del estado general y alteración del perfil hepático. La sospecha inicial de fuga biliar por hallazgos radiológicos, no confirmada posteriormente, retrasa la sospecha de fallo hepático primario. El paciente evolucionó rápidamente hacia una encefalopatía hepática y fue sometido a trasplante hepático en situación de urgencia 0, con desenlace fatal. Este caso ilustra la necesidad de mantener una alta sospecha de insuficiencia hepática postquirúrgica incluso en ausencia de hepatopatía conocida, así como la importancia de la derivación precoz a centros trasplantadores.

PALABRAS CLAVE

Fallo hepático agudo, hepatectomía, trasplante hepático.

ABSTRACT

Fulminant liver failure after hepatectomy is an uncommon but potentially fatal complication, even in patients without known liver disease.

We present the case of a 59-year-old man with no history of liver disease who undergoes partial hepatectomy for an indeterminate lesion. During postoperative follow-up, the patient develops right upper quadrant pain, progressive deterioration of general condition, and abnormal liver function tests. An initial suspicion of bile leak based on imaging findings, later unconfirmed, delays consideration of primary liver failure. The patient rapidly progresses to hepatic encephalopathy and undergoes emergency liver transplantation (status 0), with a fatal outcome. This case highlights the importance of maintaining a high index of suspicion for postoperative liver failure even in the absence of known liver disease, as well as the need for early referral to transplant centers.

KEY WORDS

Liver failure, acute, hepatectomy, liver transplantation.

INTRODUCCIÓN
El fallo hepático agudo tras una resección hepática mayor es una complicación grave con elevada mortalidad. Aunque es especialmente frecuente en pacientes con hepatopatía crónica previa, en los que la previsión del volumen hepático y la función hepática remanentes son clave para evitar complicaciones^1,2, también puede darse en pacientes con hígado sano.

La confusión inicial con otras complicaciones quirúrgicas puede alejar del diagnóstico correcto y retrasar el tratamiento definitivo. Por ello, identificar precozmente los signos de insuficiencia hepática y derivar a los pacientes a centros trasplantadores ante la mínima sospecha es esencial, incluso en pacientes sin factores de riesgo evidentes^3,4.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de un varón de 59 años, sin antecedentes personales de hepatopatía ni comorbilidades relevantes, que es diagnosticado de forma incidental de una lesión hepática de 60×30 mm en el segmento VI. La lesión presenta un comportamiento radiológico e histológico indeterminado para malignidad, por lo que se decide su resección quirúrgica.

Durante la cirugía, el hígado muestra un aspecto macroscópico normal. Se realiza una resección del segmento VI y parte del VII, con necesidad de clampaje hemihepático derecho en tres tiempos debido a sangrado de bajo débito recurrente. El postoperatorio inmediato cursa con ingreso en la Unidad de Recuperación Postanestésica durante 48 horas por necesidad de soporte vasoactivo a dosis bajas. Tras ese tiempo, el paciente continúa su recuperación en planta convencional de hospitalización, con evolución favorable y alta precoz.

Un mes tras la intervención, acude a revisión en consulta de Hepatología con quebrantamiento del estado general y marcada pérdida ponderal. Refiere dolor intenso en flanco e hipocondrio derechos que le condiciona una postura antiálgica, además de hipo recurrente, mareo y sudoración. A la exploración física, presenta dolor a la palpación profunda en hipocondrio derecho, sin datos de complicación en la cicatriz quirúrgica ni signos de irritación peritoneal. Ante su negativa a acudir a urgencias, se solicitan analítica urgente y TC abdominal preferente.

Los resultados evidencian coagulopatía (actividad de protrombina 66%) y alteración mixta del perfil hepático (transaminasas >500 UI/L, bilirrubina total 2.4 mg/dL, LDH 300, FA 257, GGT 531). El TC muestra leve derrame pleural derecho y ocupación del lecho quirúrgico por un componente de partes blandas inespecífico, sin colecciones ni dilatación biliar.

Se programa una nueva visita urgente con los resultados, en la que el paciente presenta deterioro clínico evidente, por lo que se cursa ingreso hospitalario. Analíticamente muestra mejoría de las transaminasas y enzimas de colestasis estables, pero claro empeoramiento de la función hepática, con hiperbilirrubinemia de 10.6 mg/dL y actividad de protrombina del 33%. Un nuevo angio-TC no revela hallazgos concluyentes. Se completa el estudio con una colangio-RM, que informa de una interrupción de los conductos del segmento 8 en el margen de resección que crean la sospecha de fuga biliar. Esto motiva la realización de una CPRE, en la que dicha fuga no se confirma.

Ante la ausencia de hallazgos anatómicos que expliquen el cuadro clínico, se centra la sospecha en una disfunción hepática. Las serologías virales y el estudio de autoinmunidad resultan negativos. Como posible factor tóxico sólo consta la administración de ceftriaxona meses antes, sin relación clara. El hígado no tumoral resecado en la cirugía inicial no había sido descrito inicialmente en el informe anatomopatológico, por lo que se solicita su revisión. En ese momento se describe la presencia de necrosis centrolobulillar y siderosis, que arrojan la posibilidad de hepatopatía previa no conocida.

Ante la relevancia de estos hallazgos, se plantea la realización de una biopsia hepática transyugular. Sin embargo, antes de poder llevarla a cabo, el paciente desarrolla una encefalopatía grado III–IV que requiere intubación e ingreso en UCI.

Dada la situación de fallo hepático fulminante en paciente sin hepatopatía previa bien caracterizada se deriva al paciente a un centro de referencia y se activa el protocolo de urgencia 0 para trasplante hepático. Pese al trasplante, la evolución del paciente es desfavorable, con hemorragia postoperatoria, infarto del lóbulo izquierdo del injerto con sobreinfección, sepsis abdominal, síndrome compartimental y fracaso multiorgánico, que finalmente conducen al su fallecimiento.

DISCUSIÓN
Este caso ejemplifica la complejidad del manejo de la insuficiencia hepática postoperatoria, incluso en pacientes sin hepatopatía conocida. El retraso diagnóstico se vio condicionado por varios factores:

Por un lado, la subestimación del riesgo quirúrgico hepático. La ausencia de signos clínicos o analíticos de hepatopatía crónica antes de la cirugía (aspecto del hígado normal tanto en pruebas de imagen como de forma intraoperatoria) redujo la sospecha de un hígado de riesgo. Aunque se realizó una resección parcial, los tiempos de clampaje, el volumen hepático remanente y un posible síndrome “small-for-size” no fueron valorados como factores fundamentales. Estudios recientes subrayan la importancia del volumen funcional residual, especialmente en presencia de hepatopatía oculta^5,6.

Por otro lado, la focalización en complicaciones quirúrgicas. El dolor abdominal y la descripción de fuga biliar en la RMN alejaron el foco del fallo hepático primario, retrasando la derivación a un hospital con posibilidad de trasplante.

Además, la descripción anatomopatológica tardía del hígado peritumoral retrasó la sospecha de hepatopatía. Sólo una reevaluación posterior dirigida permitió identificar necrosis centrolobulillar y siderosis, lo cual hacía patente la posibilidad de hepatopatía previa relevante.

El trasplante hepático en situación de urgencia 0 fue la única opción terapéutica posible, pero su pronóstico sigue siendo grave, con mortalidades que pueden superar el 50% en contextos de fallo hepático fulminante⁷. Este caso subraya la necesidad de mantener una alta sospecha clínica y reevaluar las causas no quirúrgicas ante signos de disfunción hepática, así como la derivación precoz a centros especializados aún sin diagnóstico definitivo.

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