Tratamiento quirúrgico. Artroplastia de rodilla.

AUTORES

1. Lucía Valdovinos Escabosa. Médico, Hospital Universitari i Politècnic La Fe de Valencia.
2. Alberto Villota Bello. Médico, Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
3. Monika Antonova Taushanska. Celador. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Emilio García Pérez. Médico, Hospital Universitario San Jorge de Huesca.
5. Roberto García Pérez. Médico, Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
6. Bernardo Emerson Buil Tisner. Enfermero. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

La prevención de las complicaciones tromboembólicas en las artroplastias totales de rodilla es trascendental ya que actualmente esta técnica ha sufrido un aumento aproximado de la demanda durante los próximos 25 años de un 500% en todo el mundo.

PALABRAS CLAVE

Tratamiento quirúrgico, artroplastia de rodilla.

ABSTRACT

The prevention of thromboembolic complications in total knee arthroplasty is of paramount importance as this technique has now seen an approximate increase in demand over the next 25 years of 500% worldwide.

KEY WORDS

Surgical treatment, knee arthroplasty.

DESARROLLO DEL TEMA

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

I. PROFILAXIS ANTITROMBÓTICA Y ANTIBIÓTICA:

En las recomendaciones para la cirugía electiva de rodilla podemos elegir entre las siguientes:

• Heparinas de bajo peso molecular (Enoxaparina): iniciadas 12 horas antes o 12-24 horas después de la intervención (excepto bemiparina, que su uso autorizado es 6 horas después de la cirugía), y mantenidas durante 4-6 semanas. Es la más utilizada en la práctica clínica hoy en día¹.

• Nuevos anticoagulantes: Dabigatrán etexilato (no se puede utilizar con catéter epidural permanente), Rivaroxaban (iniciado 6-10 horas después del cierre quirúrgico y mantenido 4-6 semanas), Apixaban (iniciado 12-24 horas después del acto operatorio y mantenido durante 4-6 semanas) y Fondaparinux (iniciado 6-8 horas después de la intervención mantenidas también entre 28 y 35 días)¹.

• Los anticoagulantes orales dicumarínicos a dosis ajustada al INR (entre 2 y 3)¹.

• La compresión neumática intermitente (CNI) y la bomba venosa plantar (BVP) como profilaxis si está contraindicada la profilaxis farmacológica, pero se recomienda su uso como profilaxis combinada complementando a aquella, si existe alto riesgo¹.

Por otro lado, la infección quirúrgica es una complicación muy temida tras la realización de esta cirugía. Es por ello que la administración profiláctica de antibióticos resulta ser una herramienta de gran importancia en la prevención de la infección de la herida quirúrgica².

Normalmente se debe a la contaminación endógena por los microorganismos presentes en la propia piel del paciente, siendo de forma más prevalente Gram + (Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis) y en menor cantidad Gram – (Pseudomona Aeruginosa y E. Coli)².

De manera convencional, se administra en la inducción anestésica Cefazolina 2g IV y 1g cada 8h durante 24-48h después de la intervención. En el caso de que aparezcan resistencias o alergias a la penicilina, la Vancomicina pasa a ser el antibiótico de elección. El uso añadido de la Teicoplanina asociado a la cefalosporina durante la inducción en anestesia, ha demostrado claros beneficios en la disminución de la infección después de la artroplastia primaria de rodilla².

ABORDAJES QUIRÚRGICOS:

Para realizar una artroplastia total de rodilla se han descrito una serie de abordajes quirúrgicos de la rodilla que proporcionan una amplia exposición de la articulación a la hora de ser intervenida³.

Debemos de asegurarnos de que el inicio del procedimiento quirúrgico sea el siguiente³:

1. – Realización de isquemia preventiva, previa a la cirugía.

2.- Posición de la rodilla en flexión.

3.- Marcado de incisión, así como el lugar de la sutura.

4.- La incisión en la piel, deberá ser anterior y central, siempre paralela a los surcos naturales de la epidermis.

– Abordaje pararrotuliano interno: Se trata del abordaje más popular para la colocación de una artroplastia total de rodilla. La incisión de la piel puede ser en la parte interna del tendón cuadricipital, a unos 5 cm de la rótula y se extiende por el lado interno hasta llegar a la tuberosidad tibial anterior, a través del ligamento de la patela. También permitirá la eversión de la patela para poder ofrecer un mejor campo visual de trabajo⁴.

– Abordaje pararrotuliano externo de Klebish Aunque no se usa de manera convencional debido a la dificultad técnica, se indica principalmente para casos de valgo en grados muy avanzados⁴.

– Abordaje subvastus: Se realiza desinsertando el vasto interno del cuádriceps del tabique intermuscular medial y liberándose a lo largo del recorrido hasta su inserción en la rótula, teniendo cuidado en no dañar el paquete neurovascular del canal de Hunter, ya que produciría necrosis o denervaciones del mismo. Posteriormente se realiza una artrotomía en L, iniciando con una incisión transversa a través del vasto interno en la cápsula medial y completándolo de forma medial al ligamento rotuliano hasta la TTA⁴.

– Abordaje midvastus: Se caracteriza por la búsqueda de un recorrido anatómico a mitad de camino entre los abordajes pararrotuliano interno y subvasto, creando un intervalo dentro de la sustancia del vasto medial, evitando el tendón cuadricipital y realizando la eversión rotuliana con una porción del vasto y no de forma total⁴.

– Abordaje mínimamente invasivo: Esta técnica ha sido desarrollada con el objetivo de ser menos agresiva y limitar la disección de los tejidos blandos, sin realizar la eversión de la rótula y empleando una incisión pequeña en el vasto medial oblicuo del cuádriceps femoral. El objetivo de esta incisión es mejorar el estado postoperatorio de las partes blandas y reducir los días de hospitalización favoreciendo la pronta recuperación y mejores resultados⁴.

CONCLUSIÓN

Es de vital importancia que el cirujano esté familiarizado con la anatomía de la rodilla y haya planificado preoperatoriamente el abordaje a realizar, basado en la accesibilidad anatómica de la lesión. De esta manera, se protegen estructuras como músculos adyacentes, el paquete neurovascular o los planos aponeuróticos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Battle Gualda E, Garcia Criado EI. Evaluación de la utilización de los recursos sanitarios y de la repercusión socioeconómica de la artrosis de rodilla y cadera. Soc española Reumatol.
2. Al. K. Fisiología articular. Vol 2: Miembro inferior. 6a edición. Madrid: Panamericana; 2007. p. 156-177.
3. Ruiz Iban, Miguel Angel., Granero Xiberta, Javier., Peidró Garcés, Luis., Chana Rodríguez, Francisco., Otero Fernández, Rafael., Casa de Pantoja, Vicente., Castellet Feliu E. Guía de práctica clínica. Enfermedad tromboembólica. SECOT. 2013.
4. Benazzo F, Rossi SMP, Ghiara M. Partial knee arthroplasty: Patellofemoral arthroplasty and combined unicompartmental and patellofemoral arthroplasty implants – general considerations and indications, technique and clinical experience. Knee. 2014;21(S1):S43-6.