Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.82.43.001
AUTORES
- Eva Sevilla Mañas. Centro de Salud Almozara (Zaragoza). España.
- Paloma Vidao Gómez. Centro de Salud San José Norte (Zaragoza). España.
- Silvia Finol Pérez. Centro de Salud Torre Ramona (Zaragoza). España.
- Ana María Blázquez Henao. Centro de Salud Torre Ramona (Zaragoza). España.
- Raquel Sánchez García. Centro de Salud San José Centro (Zaragoza). España.
- María Esteban Rihuete. Centro de Salud Almozara (Zaragoza). España.
RESUMEN
Las artralgias son un motivo de consulta frecuente en las urgencias hospitalarias. Este caso clínico pretende reflejar la importancia de realizar un adecuado diagnóstico diferencial sobre las posibles etiologías de este síntoma y recordar aquellos signos y síntomas de alarma que pueden alertar sobre una neoplasia oculta.
Se presenta el caso de una mujer de 61 años con antecedente de tabaquismo, hipertensión arterial, dislipemia y cardiopatía isquémica. Consulta por dolor y debilidad de cintura escapular y pelviana de dos meses de evolución. El dolor es continuo, no aumenta con los movimientos. Niega rigidez matutina o traumatismo. No relata cefalea, alteraciones visuales ni claudicación mandibular. Refiere pérdida de 12 kg de peso en 4 meses.
Ante la sospecha de Polimialgia Reumática se solicitó analítica sanguínea objetivándose elevación de reactantes de fase aguda: PCR 4.01 mg/dL (<0.50), VSG 125 mm/h (0-20). Se inició tratamiento con Prednisona oral 30 mg en pauta descendente y se derivó a Reumatología. Tras un mes de tratamiento sin mejoría y ante el incremento de la pérdida ponderal, se decidió hospitalizar a la paciente en Medicina Interna para ampliar estudio. Se solicitó analítica con marcadores tumorales y hormonas tiroideas, radiografía de tórax y ecografía abdominal, objetivándose en ella metástasis hepáticas secundarias a posible tumoración pulmonar parahiliar izquierda que se confirmó en PET TC. Se inició tratamiento quimioterápico con escasa respuesta, encontrándose actualmente la paciente en tratamiento paliativo con regular control del dolor a pesar de mórficos.
Como puntos importantes de este caso clínico, incidir en que el dolor simétrico en cintura escapular y pelviana junto con la elevación de reactantes de fase aguda sugiere polimialgia reumática. Esta patología puede ir asociada a síntomas atípicos, que junto con la inadecuada respuesta a corticoesteroides y la persistencia de valores elevados de VSG, debe hacer sospechar neoplasia oculta¹.
PALABRAS CLAVE
Polimialgia reumática, artralgia, cáncer de pulmón, síndrome paraneoplásico.
ABSTRACT
Arthralgias are a frequent reason for consultation in hospital emergency departments. This clinical case aims to reflect the importance of making a proper differential diagnosis of the possible aetiologies of this symptom and to recall those warning signs and symptoms that may alert to an occult neoplasm.
We present the case of a 61-year-old woman with a history of smoking, hypertension, dyslipidemia and ischaemic heart disease. She consulted for pain and weakness of the shoulder girdle and pelvic girdle of two months’ duration. The pain is continuous and does not increase with movement. She denies morning stiffness or trauma. She does not report headache, visual disturbances or jaw claudication. She reported a weight loss of 12 kg in 4 months.
Suspicion of polymyalgia rheumatica led to a blood test showing elevated acute phase reactants: CRP 3.49 mg/dL (<0.50), ESR 120 mm/h (0-20). Treatment was started with oral prednisone 30 mg in descending doses and the patient was referred to rheumatology. After a month of treatment without improvement and in view of the increase in weight loss, it was decided to hospitalise the patient in Internal Medicine for further investigation. Laboratory tests with tumour markers and thyroid hormones, chest X-ray and abdominal ultrasound were requested, showing liver metastases secondary to a possible left parahilar lung tumour, which was confirmed by PET CT scan. Chemotherapy treatment was started with little response, and the patient is currently under palliative treatment with regular pain control despite morphine.
As important points in this clinical case, the symmetrical pain in the shoulder girdle and pelvis together with the elevation of acute phase reactants suggests polymyalgia rheumatica. This pathology may be associated with atypical symptoms, which together with the inadequate response to corticosteroids and the persistence of elevated ESR values, should lead to suspicion of occult neoplasia.
KEY WORDS
Polymyalgia rheumatica, arthralgia, lung neoplasms, paraneoplastic syndromes.
INTRODUCCIÓN
La polimialgia reumática es una enfermedad inflamatoria que cursa con dolor óseo en cintura escapular y pelviana, así como elevación de VSG. Esta patología suele diagnosticarse a partir de la quinta década de la vida, aumentando su prevalencia con la edad y en el sexo femenino. La polimialgia reumática es actualmente un reto diagnóstico ya que se carece de unos criterios diagnósticos unificados y es frecuente la presencia de síntomas “atípicos” secundarios a infecciones o neoplasias subyacentes a ella².
Ciertas neoplasias malignas o sus metástasis pueden presentarse con síntomas osteoarticulares que simulan enfermedades reumáticas, por ello los resultados analíticos y otras pruebas complementarias suelen servir de apoyo como despistaje de estas patologías³.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 61 años, vive en España desde hace 11 años. Vive con su hijo desde el fallecimiento de cónyuge hace 3 años. Trabaja como asistenta de hogar. Tabaquismo activo 1 paquete/día desde hace 24 años (IPA: 24 paquetes/año).
Entre sus antecedentes personales destaca: cardiopatía isquémica que requirió la colocación de un stent en Descendente Anterior, Hipertensión Arterial y Dislipemia. Fue intervenida de un carcinoma basocelular maxilar derecho sin complicaciones.
El motivo de consulta en urgencias es dolor y debilidad de extremidades superiores y cintura pelviana de dos meses de evolución que no cede con analgesia pautada. Añadido a ello, relata pérdida ponderal de 12 kg en los últimos cuatro meses.
Tensión Arterial: 142/94 mmHg, Frecuencia Cardiaca: 89 lpm, Temperatura: 35,9 ºC, Saturación de Oxígeno: 97% basal.
Consciente y orientada, normocoloreada y normohidratada, eupneica en reposo.
– Hombros: no se objetivan asimetrías ni deformidades. Dolor a palpación de espinas escapulares, correderas bicipitales, articulaciones acromioclaviculares y cabezas humerales. Dolor en todos los movimientos del hombro. Maniobras de supraespinoso positivas bilaterales. Maniobra de infraespinoso y palm up bilateral dolorosas.
– Columna cervical: no apofisalgia, contractura de musculatura paravertebral dolorosa a la palpación. No alteraciones de la sensibilidad. Fuerza 4/5.
– Columna dorsal: no apofisalgia. No hay contractura muscular ni dolor a la palpación.
– Columna lumbar: no apofisalgia. Contractura paravertebral bilateral dolorosa a la palpación. Lassegue y Bragard negativos. Pulsos tibiales presentes y simétricos. Balance articular de caderas conservado, aunque movimientos molestos en últimos grados. Fuerza psoas derecho 4/5 e izquierdo 5/5.
– Pulsos temporales: presentes y simétricos.
– Puntos gatillo fibromialgia: no dolor en 4 o más puntos gatillo.
Pruebas complementarias:
Analítica sanguínea en urgencias:
- Bioquímica: PCR 4.01 mg/dL (<0.50), Glucosa 104 mg/dL (74-106), Creatinina 0.69 mg/dL (0.51-0.95), Na 139 mEq/L (136-146), Cloro 105 mEq/L (101-109), K 4.5 mEq/L (3.5-5.1), GFR 88.85 mL/min (>90), CK 51 U/L (<145)
- Hemograma: leucocitos 5.700 (N 72%, L 17%), Hemoglobina 13 g/dL, Hematocrito 42.7%, Plaquetas 287.000, VSG 125 mm/h (0-20)
Diagnóstico diferencial:
La sospecha diagnóstica inicial fue Polimialgia Reumática, respaldada por la localización del dolor y el curso inflamatorio del mismo, así como por la elevación de reactantes de fase aguda.
Dentro del diagnóstico diferencial se incluyeron dos patologías: polimiositis y fibromialgia. Ambas se descartaron al no objetivar alteración en los valores de CK y ante la ausencia de dolor en cuatro o más puntos gatillos de fibromialgia.
Pronóstico:
En vista de la escasa respuesta a prednisona oral pautada en urgencias y tras ser valorada la paciente por reumatología objetivandose empeoramiento del síndrome constitucional, se consensuó ingreso hospitalario para ampliar estudio. Durante el ingreso se descubrió la presencia de metástasis hepáticas secundarias a posible tumoración primaria pulmonar parahiliar inferior izquierda que se confirmó en PET TC, diagnosticándose de carcinoma microcítico de pulmón estadio IV b. La evolución de la paciente tras el alta fue tórpida, con regular control del dolor a pesar de morfina y rescates, precisando permanecer encamada gran parte del tiempo.
Tratamiento:
En urgencias se inició tratamiento con Prednisona oral en pauta descendente: 30 mg/día durante dos semanas, 20mg/día durante una semana, 10mg/día durante la última semana y suspender.
Durante el ingreso hospitalario, una vez diagnosticada de Carcinoma Microcítico de pulmón estadio IV b, se inició tratamiento quimioterápico con esquema carbo-etopósido y se pautó Morfina MST 15 mg cada 12 horas y rescates de Abstral 100 mg si precisaba por exacerbación del dolor.
Seguimiento y resultados:
Tras un mes de tratamiento con prednisona oral con buena tolerancia, no se obtuvo mejoría clínica ni analítica, persistiendo las poliartralgias, la elevación de VSG y el empeoramiento del síndrome constitucional. Todo ello puso en entredicho el diagnóstico de polimialgia reumática.
Una vez diagnosticada de carcinoma microcítico de pulmón en tratamiento quimioterápico por Oncología, no se consiguió una buena respuesta al tratamiento ni un buen control del dolor a pesar de morfina basal y rescates. Por ello se decidió no continuar con más ciclos de quimioterapia y optar por un enfoque paliativo que se centre sobre todo en el control de síntomas.
DISCUSIÓN-CONCLUSIONES
Los pacientes que padecen polimialgia reumática suelen manifestar dolor de cintura escapular y pelviana de más de dos semanas de evolución, rigidez matutina de aproximadamente una hora de duración y elevación en los valores de VSG de al menos 40 mm/h. También es frecuente que asocian síntomas sistémicos (fiebre, astenia, pérdida de peso…) secundarios a la activación del sistema inmunitario que provoca una respuesta inflamatoria. El tratamiento de la polimialgia reumática son los corticoides orales. Dosis de 10 a 20 mg diarios suelen ser suficiente, según las series, para conseguir una respuesta terapéutica óptima y remisión de los síntomas a los pocos días del inicio del tratamiento.
Según la literatura médica, cuadros reumáticos como la entidad abordada en este caso clínico pueden ser la forma de presentación de un proceso infeccioso o neoplásico oculto. En este último caso, la sintomatología reumática puede deberse a la invasión tumoral directa a estructuras óseas (por el tumor primario o sus metástasis) o constituir un síndrome paraneoplásico (efecto a distancia del tumor mediado por factores humorales). Los síndromes paraneoplásicos pueden preceder al tumor alrededor de dos años, aparecer de forma simultánea con él o manifestarse tras el diagnóstico. Su evolución clínica suele ser paralela a la del tumor, de modo que si se consigue controlar la neoplasia en muchos casos resulta en la resolución del síndrome paraneoplásico⁴.
Por tanto, ante todo paciente que presente clínica compatible con Polimialgia Reumática u otros procesos reumáticos, se deberá prestar especial atención a la existencia de signos o síntomas atípicos que pongan en alerta sobre una posible patología neoplásica subyacente. Las características que indicaron la presencia de otra patología oculta en la paciente del caso expuesto, fueron la persistencia de los síntomas articulares y del síndrome constitucional a pesar del tratamiento correcto con corticoides, así como la ausencia de descenso en las cifras de VSG durante el tratamiento⁵,⁶.
Por consiguiente, la idea principal que pretende reflejar este caso clínico, es que cuando en la práctica clínica se plantee como diagnóstico de sospecha la Polimialgia Reumática, se tenga especial cuidado en evaluar si los síntomas podrían ser causados por un proceso neoplásico aún no conocido, ya que de su diagnóstico y tratamiento precoz va a depender el pronóstico de los pacientes⁷.
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