Ecografía intraparto: capacidad predictiva de parto distócico

 

AUTORES

1. Naomi Artal López. FEA Obstetricia y Ginecología, Parc Sanitari Sant Joan de Déu (Barcelona). España.
2. Carolina Hortoneda López. FEA Medicina de Urgencias y Emergencias, Servicio de Emergencias Sanitarias de la CV (Valencia). España.
3. Raquel Díez Ramírez. FEA Medicina de Urgencias y Emergencias, Servicio de Emergencias Sanitarias de la CV (Valencia). España.
4. Carmen Arto Fernández. FEA Medicina Interna, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.
5. Alberto Carrillo Sola. FEA Medicina de Urgencias y Emergencias, Hospital Sant Pau i Santa Tecla (Tarragona). España.
6. Ana Romeo Aparicio. FEA Obstetricia y Ginecología, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.

RESUMEN

El uso de la ecografía intraparto aporta información más objetiva y reproducible que el tradicional tacto vaginal, pudiendo ayudar a predecir qué mujeres en trabajo de parto podrán alcanzar un parto eutócico, o en cuales será necesaria la realización de una instrumentación o una cesárea. Esto tendrá especial interés en gestantes con una lenta progresión del trabajo de parto o detención del periodo expulsivo. El objetivo de este estudio es identificar a las mujeres que podrían alcanzar el parto eutócico frente a las que no, así como determinar qué parámetros ecográficos intraparto (solos y combinados) tendrían mayor utilidad en la predicción del parto no eutócico o de la dificultad de una instrumentación. Para ello, se llevó a cabo un estudio analítico observacional longitudinal prospectivo tipo casos y controles, entre marzo y agosto de 2022, en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, con 74 gestantes que alcanzaron la dilatación cervical completa, en las que se realizó una ecografía valorando todos los parámetros ecográficos establecidos por la ISUOG para la ecografía intraparto. Los parámetros estadísticamente significativos en la predicción del parto no eutócico fueron el ángulo de progresión en reposo y delta, distancia de progresión, estación y distancias cabeza-sínfisis y cabeza-periné, siendo las combinaciones entre los dos y tres primeros los que presentaron mejores AUC (0,811 – 0,829). En la predicción de la dificultad de la instrumentación, fueron significativos el ángulo y distancia de progresión, estación y dirección. La falta de consenso científico acerca de qué parámetros utilizar y cómo hacerlo, y la todavía limitada experiencia en la práctica hacen que, a día de hoy, la ecografía intraparto no esté plenamente integrada en todos los paritorios. Este estudio busca ser la base de futuras investigaciones al respecto.

PALABRAS CLAVE

Ultrasonografía prenatal, segundo periodo del trabajo de parto, parto normal, extracción obstétrica por aspiración, cesárea, algoritmos de predicción.

ABSTRACT

The use of intrapartum ultrasound provides more objective and reproducible information than the traditional vaginal examination, which could help predict which women in labor will achieve a natural childbirth, or in which cases an operative vaginal delivery or a cesarean section will be required. This is of particular interest in pregnant women with slow labor progression or arrest of the second stage of labor. The objective of this study is to identify women who could achieve a natural childbirth compared to those who could not, as well as to determine which intrapartum ultrasound parameters (alone and combined) would be most useful in predicting non-eutocic delivery or the difficulty of an operative vaginal delivery. To this end, a prospective longitudinal observational analytical case-control study was conducted between March and August 2022 at Miguel Servet University Hospital in Zaragoza, involving 74 pregnant women who reached full cervical dilation. Ultrasound examinations were performed on these patients, assessing all intrapartum ultrasound parameters established by ISUOG. The statistically significant parameters for predicting non-eutocic delivery were the angle of progression (at rest and delta), progression distance, station, and head-symphysis and head-perineum distances, being the combination of the first two and the first three which presented the best AUC (0.811 – 0.829). In predicting the difficulty of instrumental delivery, the angle and distance of progression, station, and direction were significant. The lack of scientific consensus on which parameters to use and how to use them, combined with still limited practical experience, means that, to date, intrapartum ultrasound is not fully integrated into all delivery rooms. This study aims to serve as the foundation for future research on the matter.

KEY WORDS

Ultrasonography, prenatal, labor stage, second. natural childbirth. vacuum extraction, obstetrical. cesarean section. prediction algorithms.

INTRODUCCIÓN

El parto humano constituye el proceso biológico y asistencial que culmina el periodo de gestación, caracterizado por la expulsión del feto y los anexos ovulares desde la cavidad uterina hacia el exterior. Cronológicamente, este proceso se divide de forma clásica en tres etapas bien diferenciadas: dilatación (con su fase latente, hasta los 3 – 5 cm de dilatación; y su fase activa, desde ese punto, cuando la gestante ingresa en sala de partos, hasta alcanzar la dilatación completa, es decir, los 10 cm), expulsivo (desde la consecución de dicha dilatación completa hasta la salida fetal, periodo durante el cual la presentación desciende a través de los diferentes planos anatómicos de la pelvis materna denominados planos de Hodge) y alumbramiento (desde la salida fetal hasta la expulsión placentaria de forma espontánea o dirigida)¹.

La duración de la primera y segunda etapa del parto está sujeta a una notable variabilidad interindividual, condicionada de manera primaria por la paridad de la mujer. Mientras que la dilatación activa presenta una media de 6 a 10 horas en nulíparas y de 3 a 5 horas en multíparas, el periodo expulsivo oscila entre los 50 minutos y las 4 horas en las primeras, y entre los 20 minutos y las 3 horas en las segundas. En contraste, la tercera fase del parto mantiene una constancia temporal independiente de la paridad, considerándose fisiológica hasta un máximo de 30 minutos¹.

Cuando el trabajo de parto progresa de una forma anormalmente lenta durante la primera o la segunda fase, se introduce el concepto clínico de “distocia”, que etimológicamente significa «trabajo de parto difícil». La distocia representa la manifestación clínica de una disfunción o incoordinación de los elementos del parto y, según qué causa la determina, se clasificará en²:

• Distocia dinámica (la causa más frecuente de parto prolongado): por anomalías en la contractilidad uterina (escasa, excesiva o descoordinada), o bien por un pujo materno ineficaz.
• Distocia ósea: por alteraciones estructurales o reducción de los diámetros pélvicos normales.
• Distocia fetal: por anomalías del objeto del parto (es decir, el feto), que engloban alteraciones de su tamaño (macrosomía), malformaciones o, sobre todo, variaciones concretas de la estática fetal (fundamentalmente, anomalías en su actitud, con diferentes grados de deflexión de la cabeza fetal, y/o anomalías en su posición, siendo las posiciones occípito-posteriores, con el dorso fetal orientado hacia la parte posterior del abdomen materno, las que se asocian con progresos más tórpidos del trabajo de parto, una más alta tasa de cesáreas o necesidad de instrumentación, un incremento del riesgo de desgarros perineales de III y IV grado, y en definitiva peores resultados perinatales).

Así, la aparición de una distocia de cualquier tipo podría prolongar o detener los periodos de dilatación o expulsivo, lo cual en última instancia podrá condicionar el tipo de parto. De acuerdo con los criterios consensuados por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) y la Sociedad de Medicina Materno-Fetal (SMFM), se diagnostica una no progresión del trabajo de parto y se establece la indicación de cesárea en pacientes con una dilatación igual o superior a 6 cm que no progresan tras 4 horas de dinámica uterina adecuada y bolsa rota. En el periodo expulsivo, antes de diagnosticar una detención del parto, se recomienda permitir que una nulípara puje durante al menos 3 horas, y una multípara durante al menos 2 (siempre y cuando el estado materno y fetal sea tranquilizador). Si tras este periodo no se alcanza el parto eutócico, pero la presentación se encuentra al menos en un III plano de Hodge, se optará por la instrumentación del parto mediante ventosa (metálica, de silicona o tipo Kiwi, esta última de menor tamaño y usada en presentaciones más bajas, próximas a un IV plano), fórceps o espátulas. Por el contrario, si la cabeza permanece en un plano alto tras los pujos (II plano o superior), la sospecha de desproporción pélvico-cefálica obligará a realizar una cesárea³.

Históricamente, el diagnóstico de la no progresión del parto y las decisiones sobre cuándo y cómo intervenir se han fundamentado en los hallazgos clínicos obtenidos exclusivamente mediante el tacto vaginal manual. A través de esta exploración digital, el obstetra o la matrona evalúan el borramiento y dilatación cervical, así como el plano de descenso y posición de la cabeza fetal a través de la palpación de las suturas sagitales y las fontanelas. No obstante, la evidencia científica contemporánea ha demostrado que la valoración clínica digital es una técnica marcadamente subjetiva, operador – dependiente y con una tasa de error documentada que oscila entre el 26% y el 45%, pudiendo alcanzar hasta el 70% en contextos de partos complejos. Esta inexactitud se exacerba notablemente ante la presencia de caput succedaneum, una colección serosanguinolenta subcutánea que puede aparecer en la cabeza fetal durante el parto, ocasionada por la compresión de la misma en el canal del parto, y que dificulta la palpación de los puntos de referencia anatómicos. En definitiva, una valoración errónea de la posición a lo largo del trabajo de parto dificulta la consecución del parto eutócico y empeora los resultados perinatales⁴.

Así pues, este escenario de incertidumbre clínica, nace la aplicación de la ecografía durante el transcurso del parto. Propuesta inicialmente en la década de los 80 como una herramienta complementaria y nunca sustitutiva del tacto vaginal, la ecografía se trata de una técnica sencilla, segura, bien tolerada y con una corta curva de aprendizaje, que aporta objetividad y reproducibilidad a la exploración obstétrica. Numerosos estudios clínicos han refrendado que la ecografía intraparto posee una tasa de error significativamente menor en comparación con el examen digital tradicional, mostrando además una excelente concordancia interobservador. En los últimos años, su utilidad ha trascendido el mero diagnóstico de la estática fetal, erigiéndose como un potente predictor del éxito del parto vaginal y del grado de dificultad de las instrumentaciones^5,6.

La versatilidad de la ecografía permite su empleo a lo largo de las tres fases del parto. Durante la primera, además de confirmar la estática fetal, algunas Salas de Partos ya la están incorporando para valorar la progresión de la dilatación cervical, disminuyendo el número de tactos vaginales y con ello el riesgo de infección, ofreciendo además un mayor confort para la paciente⁷. Otras aplicaciones se orientan al diagnóstico patologías placentarias (como el desprendimiento de placenta), así como al estudio hemodinámico fetal intraparto mediante ecografía Doppler, permitiendo identificar de forma precoz fenómenos de hipoxia, si bien esto último se encuentra actualmente en una fase todavía experimental⁸. Por otro lado, en la tercera fase, resulta crucial para el diagnóstico rápido de la retención de restos ovulares (asociada o no a un acretismo placentario), así como en la evaluación de desgarros perineales de III y IV grado mediante sondas transrectales⁹.

No obstante, sin duda alguna, el escenario donde la ecografía intraparto despliega su mayor utilidad clínica es el periodo expulsivo. Además de para valorar la actitud y posición de cabeza y dorso fetales en esta fase, la Sociedad Internacional de Ultrasonido en Obstetricia y Ginecología (ISUOG) estandarizó en 2018 unos parámetros ecográficos de referencia (medidos vía transvulvar en planos axiales o sagitales), destinados por una parte a evaluar la rotación cefálica, y por otra la “estación” o descenso fetal. Entre los primeros, destaca el denominado “ángulo de la línea media” (MLA); entre los segundos, destacan el “ángulo de progresión” (AoP), la “distancia cabeza-sínfisis” (HSD) y la “distancia cabeza-periné” (HPD), junto a sus respectivas variantes dinámicas “delta” (obtenidas durante el pujo materno, ofreciendo una manera objetiva de medir la efectividad del mismo). La dirección de la cabeza fetal, la “distancia de progresión” (PD) y la “estación” como tal (esta última incorpora la curvatura natural del canal del parto y se obtiene a partir de la “distancia de progresión”, quedando siempre a unos 3 cm por debajo de esta e indicando a cuántos centímetros por encima o por debajo de las espinas ciáticas se encuentra la presentación), completarían este grupo de métricas¹⁰. Por último, los ángulos columna-occipucio (OSA) y tórax-mentón (CCA) completan el conjunto de parámetros ecográficos de utilidad, en este caso siendo útiles para valorar la deflexión¹¹. En el Anexo 1 se muestra la representación gráfica de los distintos parámetros enumerados.

Así pues, la progresiva implantación del «sonopartograma», un documento en el que se refleje el curso del trabajo de parto en base a la evolución de estos parámetros ecográficos, vaticina un futuro donde las decisiones obstétricas críticas dejen de depender de una impresión táctil subjetiva, para guiarse por la precisión de la imagen ecográfica¹².

JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS DEL ESTUDIO:

A pesar del auge y la creciente evidencia científica que respalda la utilidad de la ecografía intraparto, en la actualidad no existe un consenso sólido sobre la sistemática de exploración, los parámetros con mayor valor predictivo ni los puntos de corte óptimos para su traslación a la práctica clínica diaria. Así, en el entorno asistencial del Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza), la ecografía intraparto se ha limitado de forma tradicional a la confirmación de la estática fetal ante la sospecha clínica de malposición por tacto vaginal, infrautilizando su potencial predictor en la dinámica del parto.

Por otra parte, actualmente el manejo del periodo expulsivo se rige por un límite temporal estandarizado de tres horas para alcanzar el parto eutócico, tras el cual si este no se consigue se plantea la intervención mediante instrumentación o cesárea, en función del plano en el que se encuentre la presentación. Sin embargo, este criterio rígido obvia la variabilidad interindividual de cada gestante. De esta forma, la incorporación de la ecografía intraparto permite avanzar hacia la personalización de los tiempos de actuación: por un lado, posibilita identificar a aquellas gestantes que se beneficiarían de la prolongación del expulsivo con garantías de alcanzar un parto eutócico, evitando intervenciones innecesarias; por otro, permite anticipar el fracaso de la progresión y actuar antes del límite arbitrario de las tres horas, reduciendo la fatiga materna, el edema perineal y los riesgos de acidosis y morbilidad neonatal. Asimismo, predecir la dificultad de una instrumentación facilita la toma de decisiones, y por ejemplo permite que las que las que se prevean más sencillas puedan realizarse por personal en formación.

Bajo esta premisa, el objetivo principal de este estudio fue identificar a las gestantes en trabajo de parto con capacidad para alcanzar un parto eutócico frente a las que no, lo cual tendrá especial interés en gestantes con lenta progresión o detención del periodo expulsivo.

Como objetivos específicos, esta investigación persigue:

1. Determinar, de entre todos los parámetros descritos en la Guía de Ecografía Intraparto de la ISUOG ¹⁰, cuáles poseen mayor rentabilidad y precisión diagnóstica en la predicción del parto no eutócico.
2. Establecer puntos de corte propios óptimos para aquellos parámetros ecográficos asociados a un incremento significativo del riesgo de parto no eutócico.
3. Evaluar cuál sería la combinación de parámetros ecográficos más rentable en la predicción del parto no eutócico, para así simplificar y obtener el máximo rendimiento de las exploraciones ecográficas.
4. Determinar qué parámetros resultan más útiles a la hora de predecir parto eutócico vs instrumental y parto instrumental vs cesárea, así como el grado de dificultad de una instrumentación.
5. Cuantificar la precisión diagnóstica del tacto vaginal en la identificación de malposiciones de la cabeza fetal, utilizando la ecografía intraparto como gold standard.

METODOLOGÍA

Diseño y ámbito de desarrollo del estudio:

Para cumplir los objetivos descritos, se planteó la realización de un estudio analítico, observacional, longitudinal y prospectivo, tipo casos y controles, diseñado y ejecutado en conformidad con las recomendaciones de la declaración STROBE. La recogida de datos se llevó a cabo entre marzo y agosto de 2022, en las seis salas de dilatación del Área de Paritorios del Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza), centro hospitalario de tercer nivel y de referencia en Obstetricia y Ginecología en Aragón.

Aspectos éticos:

El proyecto fue evaluado y aprobado por el Comité de Ética de la Investigación de la Comunidad Autónoma de Aragón (CEICA) (Código de Acta: PI21/501; adjunta en el Anexo 2). La investigación cumplió con los principios éticos de la Declaración de Helsinki, y se garantizó la confidencialidad mediante la pseudoanonimización de datos y el acceso restringido a los mismos. Además, todas las participantes firmaron el correspondiente consentimiento informado previo a su inclusión, y en todo momento se aseguró un ambiente de intimidad y respeto hacia ellas, que alterara lo menos posible el proceso y la vivencia de su parto.

Sujetos del estudio y criterios de inclusión / exclusión:

El tamaño muestral necesario se calculó por medio del programa Epidat (v. 4.2). Así, aceptando un error alfa de 0,05 y un error beta de 0,20 en un contraste de hipótesis bilateral, para detectar un Odds Ratio (OR) mínima de 4,5 — asumiendo una proporción de controles expuestos del 40% (obtenida de la literatura) ¹⁰, y una razón de 2 controles por cada caso —, se determinó un tamaño muestral mínimo de 23 casos (partos no eutócicos) y 46 controles (partos eutócicos).

Dicha muestra se reclutó mediante un muestreo no probabilístico consecutivo de gestantes en trabajo de parto (tanto nulíparas como multíparas, con inicio tanto espontáneo como inducido del parto), que alcanzaron la dilatación cervical completa durante el periodo de reclutamiento, aplicando estos criterios:

• Criterios de inclusión: paciente mayor de 18 años, gestación única a término (37 a 42 semanas), feto vivo en presentación cefálica, ausencia de contraindicaciones para parto vaginal, uso de analgesia epidural efectiva y dilatación cervical completa.
• Criterios de exclusión: barrera idiomática o no firma del consentimiento, presentación fetal de frente o cara, malformaciones fetales que dificultaran el descenso, registros cardiotocográficos pre-patológicos que pudieran empeorar por el decúbito supino requerido para realizar la ecografía, y finalización del parto por cesárea o instrumentación motivada finalmente por una sospecha de pérdida de bienestar fetal.

Protocolo de exploración ecográfica:

La exploración ecográfica intraparto se realizó de forma sistemática a todas las gestantes finalmente incluidas en el estudio, inmediatamente tras la consecución de la dilatación completa. Para ello, se empleó un ecógrafo portátil Edan DUS-60 equipado con un transductor tipo cónvex cubierto con funda estéril, y las pacientes se posicionaron en decúbito supino con caderas y rodillas flexionadas y vejiga vacía.

Siguiendo las guías estandarizadas de la ISUOG ¹⁰, el procedimiento constó de dos fases:

1. Evaluación en reposo: valoración transabdominal (plano axial) de la posición de la cabeza y dorso fetales, valoración transvulvar (planos medio-sagital y axial), del ángulo de progresión (AoP), distancia cabeza-sínfisis (HSD), distancia de progresión (PD), estación, dirección de la cabeza fetal, distancia cabeza-periné (HPD), ángulo de la línea media (MLA) y ángulo columna-occipucio (OSA).
2. Evaluación dinámica (con pujo): en el pico de una contracción uterina, solicitando una maniobra de Valsalva acoplada a una flexión de tronco, se volvieron a medir AoP, HSD y HPD, para de esta forma calcular los parámetros dinámicos «delta» (diferencia entre los valores con pujo y en reposo).

Variables del estudio y categorización de la dificultad de la instrumentación:

Se registraron variables sociodemográficas maternas, peso fetal estimado y datos intraparto (edad gestacional, forma de inicio del parto, tiempo de expulsivo, tipo de parto, peso del recién nacido). La variable resultado principal dividió la muestra en dos grupos: parto eutócico (controles) y parto no eutócico (casos, incluyendo partos instrumentales y cesáreas).

Por otro lado, la dificultad de las instrumentaciones se categorizó objetivamente según el dispositivo utilizado: fácil (ventosa tipo Kiwi), intermedia (ventosa metálica) y difícil (ventosa metálica tras “prueba de parto”, es decir, tras evaluar el descenso hasta un III plano con la paciente en litotomía en la mesa de quirófano; si consigue descender, se aplica la ventosa, que típicamente es de mayor dificultad; si no, se indica una cesárea).

Análisis estadístico:

Los datos se procesaron mediante SPSS v. 25 para MacOS. La significación estadística se fijó en p < 0.05, y la normalidad de las variables se verificó mediante el test de Kolmogorov-Smirnov. Así, las variables normales se expresaron como media ± desviación estándar, y las no normales como mediana ± rango intercuartílico. Las variables cualitativas se presentaron como frecuencias y porcentajes.

El análisis bivariante entre los grupos de parto eutócico y no eutócico se realizó mediante el test T de Student o la U de Mann-Whitney, según la distribución fuera normal o no normal, respectivamente. Las variables cualitativas se compararon mediante la prueba de χ2 o test exacto de Fisher (si los valores esperados eran iguales o menores a 5). Estos mismos test se aplicaron para las comparaciones secundarias (parto eutócico vs. instrumental y parto instrumental vs. cesárea).

Para los parámetros que alcanzaron significación estadística, se construyeron curvas ROC y se analizó el área bajo la curva (AUC), así como la sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo para los mejores puntos de corte identificados mediante el índice de Youden, calculándose por último sus correspondientes Odds Ratio (OR) para parto no eutócico.

Más tarde, se desarrollaron modelos predictivos multivariante mediante regresión logística binaria, incluyendo las variables significativas en el análisis bivariante, evaluando su capacidad de discriminación para parto eutócico y no eutócico por el AUC de sus curvas ROC y el estadístico R² de Nagelkerke.

Finalmente, la concordancia entre tacto vaginal y ecografía en el diagnóstico de la posición de la cabeza fetal se evaluó con porcentajes, y la comparación de los subgrupos de dificultad de la instrumentación se realizó mediante ANOVA (con análisis post-hoc de Tukey) o el test H de Kruskal-Wallis, para distribuciones normales o no normales, respectivamente.

RESULTADOS

De una cohorte inicial de 82 ecografías intraparto realizadas durante el periodo de estudio, finalmente se excluyeron 8 gestantes con parto no eutócico a consecuencia de una sospecha de pérdida de bienestar fetal y no de una falta de progresión del parto. Así, la muestra final incluyó a 74 pacientes, que se dividieron en dos grupos principales: parto eutócico (46) y parto no eutócico (28, de los cuales 10 fueron instrumentados con ventosa tipo Kiwi, 14 con ventosa metálica y 4 por cesárea).

Características basales de la muestra:

En primer lugar, se analizaron las características sociodemográficas y clínicas basales de las gestantes de ambos grupos, confirmándose su similitud salvo en lo que respecta a la nuliparidad, el inicio inducido del trabajo de parto y el periodo expulsivo prolongado (> 3 horas), características que sí se asociaron de forma estadísticamente significativa a una mayor probabilidad de parto no eutócico, con unas p de 0.018, < 0.001 y < 0.001, y unas OR de 5.7, 6.7 y 3.5, respectivamente. Así mismo, tanto el peso fetal estimado en semana 35, como el peso del recién nacido al nacimiento, fueron significativamente superiores en el grupo de parto no eutócico, con unas p de 0.044 y 0.017, respectivamente.

Ecografía intraparto en la predicción de parto eutócico y no eutócico:

Al comparar los parámetros ecográficos entre ambos grupos, el grupo de parto no eutócico presentó valores significativamente menores en el AoP (121.57º vs. 139.13º; p < 0.001), AoP delta (17.50º vs. 27.00º; p = 0.002), PD (3.37 cm vs. 4.31 cm; p = 0.002) y estación (0.39 cm vs. 1.29 cm; p = 0.002). Por el contrario, los parámetros HSD y HPD fueron significativamente mayores en los partos distócicos (24.30 mm vs 19.63 mm con p < 0.001, y 45.57 mm vs 36.26 mm con p < 0.001, respectivamente). Todo ello se expone en la Tabla 1, adjunta en el Anexo 3.

En base a estos seis parámetros que resultaron estadísticamente significativos en el primer análisis, se elaboraron las curvas COR que se exponen en el Anexo 4 (Figura 1). En las tres primeras (A, B y C), podemos objetivar como los parámetros aislados con mayor rendimiento diagnóstico para predecir parto no eutócico fueron el AoP (AUC 0.767), la HPD (AUC 0.758) y la HSD (AUC 0.749), si bien el AoP delta (AUC 0.714), la PD (AUC 0.703) y la estación (AUC 0.701) también fueron parámetros ecográficos de utilidad.

A partir de estas curvas COR, se calcularon para cada parámetro una serie de puntos de corte que podrían ser óptimos, en términos de sensibilidad y especificidad, para determinar la probabilidad de parto distócico. De entre todos ellos, se tomaron los que mejores índice de Youden y valor predictivo positivo ofrecían; estos se exponen en la Tabla 3, junto con los OR para parto no eutócico de cada uno de los parámetros ecográficos estadísticamente significativos.

Modelos predictivos multivariantes:

Por otro lado, se comprobó como la combinación de parámetros mediante regresión logística binaria incrementó la precisión diagnóstica global, respecto al uso de los mismos parámetros por separado (Anexo 4, Figura 1D). Así, el modelo multivariante compuesto por AoP + AoP delta + PD fue el que obtuvo la mayor capacidad discriminativa, con un AUC de 0.829 (IC 95% 0.733 – 0.925; p < 0.001) y un valor R² de Nagelkerke de 0.443, seguido muy de cerca por el modelo AoP + AoP delta + Estación, con un AUC de 0.828 (IC 95% 0.733 – 0.925; p < 0.001) y un valor R² de Nagelkerke de 0.450.

Comparaciones secundarias: tipo de parto y dificultad de la instrumentación:

Asimismo, se quiso explotar todavía más los datos recogidos realizando otras tres comparaciones secundarias. En primer lugar, se evaluó el papel de la ecografía intraparto en la predicción del parto normal (n = 46) vs instrumental (n = 24). En esta comparación, mantuvieron diferencias estadísticamente significativas el AoP (139.13º vs 127.71º; p < 0.001), el AoP delta (27.00º vs 19.50º; p = 0.013), la HSD (19.63 mm vs 23.08 mm; p = 0.002) y la HPD (36.26 mm vs 44.27 mm; p = 0.001).

En segundo lugar, al comparar parto instrumental (n = 24) frente a cesárea (n = 4), se objetivaron diferencias estadísticamente significativas en el AoP (127.71º vs 84.75º; p < 0.001), la PD (3.75 cm vs 1.04 cm; p < 0.001) y la estación (0.78 cm vs – 1.96 cm; p < 0.001).

En tercer lugar, al evaluar la dificultad de la instrumentación, se comprobó cómo, conforme aumentaba la complejidad, disminuían progresiva y significativamente el AoP (133.50º vs. 127.25º vs 118.67º; p = 0.020), la PD (4.20 cm vs 3.69 cm vs 3.08 cm; p = 0.035), la estación (1.26 cm vs 0.69 cm vs 0.10 cm; p = 0.028) y la dirección (34.10º vs 26.75º vs 17.00º; p = 0.016). Esta comparativa se presenta en la Tabla 3, adjunta en el Anexo 6. Al aplicar la prueba HSD de Tukey se vio que, en todos los casos, fue en la comparación de “fácil” con “difícil” donde se concentró esta significación estadística.

Precisión diagnóstica del tacto vaginal:

Por último, se evaluó la concordancia entre la exploración clínica mediante tacto vaginal y la ecografía intraparto (gold standard) para la determinación de la posición de la cabeza fetal, resultando esta del 64.86% (n = 48). Así pues, en un 35.14% de los casos (n = 26), el diagnóstico por tacto vaginal resultó ser incorrecto.

DISCUSIÓN

La Obstetricia, como todas las ciencias médicas, ha experimentado en los últimos años un proceso de modernización tecnológica que tiene como finalidad una mejora en la calidad asistencial y los resultados perinatales¹³. Así, en la actualidad, la ecografía intraparto se encuentra en proceso de consolidarse como una herramienta rápida, objetiva y bien tolerada para evaluar el progreso de la segunda fase del parto^14,15. Sin embargo, la variabilidad de criterios y la experiencia limitada impiden su explotación sistemática en centros de referencia. Así, este estudio constituye una primera aproximación hacia su estandarización clínica.

Factores de riesgo asociados al parto distócico:

En el presente estudio, la nuliparidad, la inducción del parto, el expulsivo prolongado y un mayor peso neonatal aumentaron significativamente el riesgo de distocia, lo cual se encuentra en línea con la literatura^16,17. Según esta misma, la obesidad materna y el antecedente de cesárea también se relacionan con un mayor porcentaje de distocia¹⁸, lo cual también se objetivó en nuestra muestra, si bien a este respecto no se alcanzó la significación estadística, probablemente por el limitado tamaño muestral.

Capacidad predictiva de los parámetros ecográficos:

Ángulo de progresión (AoP):

La bibliografía es firme en cuanto al innegable papel del AoP en la predicción del tipo de parto, constituyéndose como el parámetro “estrella” de la ecografía intraparto^10,19. No obstante, el consenso es menor en cuanto a qué punto de corte sería el más idóneo. En el presente estudio, un umbral de 135.5º ofreció la mejor sensibilidad (85%) y especificidad (61%) para el parto distócico, situándose dentro del rango propuesto por Nassr et al.²⁰ (120 – 140º), próximo también al descrito por Hadad et al.²¹, aunque distanciándose de puntos de corte inferiores, como el descrito por Eggebø et al. ²² (110º).

Respecto a los valores del AoP para cada tipo de parto, este estudio definió un AoP de aproximadamente 139º, 128º y 85º para parto eutócico, instrumental y cesárea, respectivamente. Ello vuelve a estar en la línea de los propuestos por Nassr et al.²⁰, aunque más alejados de los establecidos por Hjartardóttir ¹⁵ (123º, 114º y 104º, en el mismo orden).

Por otro lado, en nuestro estudio, el AoP también resultó significativo en la predicción de la dificultad de las instrumentaciones, lo cual apoyan la ISUOG¹⁰ y Sainz et al.²³, quien determina un ángulo de 133º en fáciles y de 113º en difíciles (vs 133º y 118º, respectivamente, en nuestro estudio).

Por último, el AoP delta fue, de entre todos los parámetros “delta” descritos, el único que resultó estadísticamente significativo en la predicción del parto distócico, en concordancia con la literatura²¹.

Distancias cabeza – sínfisis (HSD) y cabeza – periné (HPD):

Para la HSD, la media observada en partos eutócicos (19.6 mm) y distócicos (24.3 mm), así como el punto de corte propuesto (18.5 mm) concuerdan con los descritos por Youssef et al.²⁴ (15.8 mm vs 23.0 mm, con un purto de corte de 17.5 mm). En cuanto a la HPD (segundo parámetro ecográfico intraparto más validado para la predicción del parto distócico, por detrás del AoP), los valores medios en partos eutócicos (36.3 mm) y no eutócicos (45.6 mm) se alinean también con los descritos por Carvalho-Neto et al.²⁵ (34.2 mm y 41.7mm), con un punto de corte establecido en 43 mm (vs los 37.8º de nuestro estudio).

Distancia de progresión y estación:

Ambos parámetros mostraron una utilidad similar, siendo su principal desventaja su complejo complejo de medición. Para resolverlo, Tutschek et al.²⁶ definió las relaciones anatómicas del AoP (más sencillo de medir) que correspondían con cada estación de la presentación, las cuales se obtenían por medio de una fórmula matemática. Así, según ello, un AoP de 116º correspondería con una estación 0 (a la altura de las espinas ciáticas). Esto se confirma en el presente estudio: si se observa la Tabla 3, se objetiva cómo en las instrumentaciones difíciles, la media del AoP es de 118º (próximo a 116º), con una estación próxima a 0.

Resto de parámetros ecográficos intraparto:

Salvo en el caso de la dirección, que sí resultó estadísticamente significativa en nuestro estudio al hablar de la dificultad de la instrumentación (respaldando el “signo de la cabeza ascendente”, descrito por Hernich et al.²⁷ como un potente predictor del éxito de la instrumentación), el resto de parámetros ecográficos intraparto descritos no mostraron un valor estadísticamente significativo. Ángulo de la línea media, ángulo columna – occipucio… Sí se han mostrado como parámetros estadísticamente significativos en estudios de Dall’Asta et al.^11,14, con valores similares a los obtenidos en nuestro estudio, si bien, en nuestro caso, como se ha expuesto, no se alcanzó esa significación estadística.

Tampoco lo fue la posición de la cabeza fetal, siendo las posiciones posteriores uno de los principales factores de riesgo ampliamente reconocidos para parto distócico¹⁶. No obstante, esto probablemente se deba a que en el centro donde se realizó el estudio, las posiciones posteriores se rotan manualmente siempre que es posible a posiciones anteriores, con una alta tasa de éxito. A este respecto, la ecografía sí ayudó a poner de manifiesto de la relativamente elevada tasa de error del tacto vaginal en el diagnóstico de las malposiciones fetales, que resultó del 35% (dentro del rango entre 26 y 45% descrito por la literatura)²⁸.

Modelos multivariantes:

Por último, destacar que el modelo predictivo con mayor AUC combinó el AoP (en reposo y delta) y la PD (AUC = 0.829). No obstante, en términos de simplicidad clínica, el modelo basado únicamente en el AoP (en reposo + delta) ofreció una capacidad predictiva prácticamente equivalente (AUC 0.811), siendo además más rápido y sencillo de medir. Estos hallazgos coinciden con el modelo propuesto por Hadad et al.²¹.

Fortalezas y limitaciones:

Como fortalezas de este estudio, destacan su diseño prospectivo y pragmático, con amplios criterios de inclusión, lo cual permitió que la muestra fuera más heterogénea y, por tanto, más parecida al global de pacientes asistidas en nuestro centro, aportando validez interna. Asimismo, la inclusión de todos y cada uno de los parámetros descritos en la guía de la ISUOG ¹⁰ aportó valiosa información, y el hecho de que estos fueran medidos por un mismo operador permitió eliminar el sesgo interobservador (sin restar validez externa, gracias a que dicho operador se ciñó meticulosamente a las recomendaciones establecidas por dicha Sociedad).

En cuanto a las limitaciones, destacan el muestreo no probabilístico (precisamente por la existencia de un único operador), así como el escaso tamaño muestral, afectando de forma inexorable a su validez externa e interna, y justificando intervalos de confianza de mayor amplitud. Este bajo tamaño muestral destaca especialmente en partos instrumentados y cesáreas, lo cual se justifica por el hecho de que el Hospital Universitario Miguel Servet tiene una muy baja tasa de ambas. Ello podría ocasionar que los datos no fueran asimilables a otros centros con prácticas asistenciales que conlleva tasas de instrumentación y cesáreas superiores. Por último, destacar que las rotaciones manuales a posición anterior pudieron modificar los parámetros ecográficos finales con respecto a los iniciales registrados; no obstante, se prefirió no repetir la ecografía tras ella para no alterar externamente los parámetros ecográficos con respecto a los originales, y se presenta como factor confusor.

Implicaciones clínicas y futuras líneas de investigación:

En la práctica, gracias a este estudio se ha podido simplificar la evaluación ecográfica intraparto, limitándose a la valoración del AoP en reposo y delta, lo cual permitiría predecir la distocia y la dificultad instrumental de forma rápida y sencilla, ayudando a mejorar resultados perinatales, así como a seleccionar el nivel de experiencia del facultativo requerido para la atención del parto. Además, la tasa de error en el tacto vaginal objetivada respalda la implementación de talleres formativos para obstetras y matronas, con el objetivo de ser disminuida.

Como líneas futuras, sería interesante plantear una investigación en la que se prolongara el periodo expulsivo al menos cuatro horas, con el objetivo de detectar aquellas mujeres que pudieran beneficiarse de expulsivos más prolongados, permitiendo ajustar más las indicaciones obstétricas, tomar decisiones médicas con mayor seguridad y, en definitiva, mejorar los resultados tanto maternos como neonatales. Asimismo, también podría analizarse la evolución de los distintos parámetros ecográficos conforme avanza el expulsivo, evaluándolos al alcanzar la dilatación completa, a la hora, dos, tres e incluso cuatro horas (en ello consistiría el ya mencionado sonopartograma), de forma que pudiéramos comprobar cómo van mejorando dichos parámetros o, por el contrario, intervenir para finalizar el parto si no lo hacen. Por último, se plantea la creación de una herramienta digital interactiva que integre variables materno -fetales y ecográficas y ayude a predecir objetivamente el tipo de parto y guiar la toma de decisiones obstétricas.

CONCLUSIONES

1. Los parámetros ecográficos intraparto que demostraron utilidad en la predicción del parto distócico fueron el ángulo de progresión (tanto en reposo como “delta”), la distancia de progresión, la estación y las distancias cabeza – sínfisis y cabeza – periné.
2. El mejor modelo predictivo para parto distócico incluyó el ángulo de progresión tanto en reposo como “delta”, ofreciendo una elevada capacidad predictiva.
3. La distinción entre parto eutócico e instrumentado parece predecirse eficaz y significativamente mediante el ángulo de progresión (reposo y delta) y las distancias cabeza – sínfisis y cabeza – periné. Por otro lado, la predicción de cesárea frente a parto instrumentado vendría determinada principalmente por el ángulo y distancia de progresión, así como por la estación.
4. El ángulo de progresión, la distancia de progresión, la estación y la dirección cefálica fueron los parámetros que demostraron una capacidad significativa para predecir el grado de dificultad de un parto instrumentado.
5. La ecografía intraparto se presenta, de momento, como una herramienta objetiva siempre de apoyo, no de sustitución, a la exploración clínica, siendo capaz de orientar al profesional en cuanto a la vía de finalización del parto y personalizar la gestión de los tiempos en el periodo expulsivo de cada mujer. Aunque los hallazgos del presente estudio sientan unas bases claras, todavía se requiere ampliar la investigación en esta línea para consolidar su implementación sistemática en la práctica clínica.

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ANEXOS

ANEXO 1. Representación gráfica de los principales parámetros ecográficos intraparto (elaboración propia a partir de las directrices de la ISUOG)^10,11.

(A) Plano medio – sagital transvulvar: ángulo de progresión (AoP), distancia cabeza – sínfisis (HSD), distancia de progresión (PD), dirección de la cabeza fetal y estación; (B) Plano axial transvulvar: distancia cabeza – periné (HPD) y ángulo de la línea media (MLA); (C) Plano medio – sagital abdominal: ángulo columna – occipucio (OSA); (D) Plano axial abdominal: diagnóstico de la posición (las órbitas y nariz fetales sirven de referencia en las posiciones posteriores).

ANEXO 2. Informe de Dictamen Favorable del Comité de Bioética. (eliminado por protección de datos). 

 

ANEXO 3. Tabla 1. Valores de cada parámetro ecográfico evaluado para parto eutócico y parto no eutócico.

Parámetro ecográfico	Parto eutócico (n = 46)	Parto no eutócico (n = 28)	p
AoP (º) a	139,13 (± 14,50)	121,57 (± 18,43)	< 0,001
AoP delta (º) b	27,00 (18,75 – 33,00)	17,50 (8,00 – 24,00)	0,002
PD (cm) a	4,31 (± 1,25)	3,37 (± 1,27)	0,002
Estación (cm) a	1,29 (± 1,13)	0,39 (± 1,29)	0,002
Dirección (º) a	30,74 (± 11,69)	27,68 (± 11,99)	0,283
HSD (mm) a	19,63 (± 4,47)	24,30 (± 5,83)	< 0,001
HSD delta (mm) a	6,07 (± 4,69)	5,35 (± 5,93)	0,568
HPD (mm) a	36,26 (± 9,40)	45,57 (± 9,59)	< 0,001
HPD delta (mm) a	19,09 (± 11,65)	15,55 (± 11,50)	0,228
MLA (º) b	34,00 (29,00 – 42,00)	40,50 (31,25 – 45,00)	0,055
OSA (º) a	131,74 (± 17,60)	126,90 (± 15,40)	0,302
Posición no anterior c	16 (34,78%)	14 (50,00%)	0,196

Abreviaturas: AoP: ángulo de progresión; AoP delta: ángulo de progresión delta; PD: distancia de progresión; HSD: distancia cabeza-sínfisis, HSD delta: distancia cabeza-sínfisis delta; HPD: distancia cabeza-periné; HPD delta: distancia cabeza-periné delta; MLA: ángulo de la línea media; OSA: ángulo columna-occipucio.

^a Expresado como media (± desviación estándar); ^b expresado como mediana (rango); ^c expresado como número (porcentaje).

* En negrita, las p que resultan estadísticamente significativas.

ANEXO 4. Figura 1. Curvas COR de los parámetros estadísticamente significativos para parto eutócico y no eutócico, así como de los mejores modelos predictivos.

ANEXO 5. Tabla 2. Indicadores estadísticos y OR para parto no eutócico de cada parámetro ecográfico estadísticamente significativo, con su punto de corte.

Puntos de corte	S	E	VPP	Parto eutócico (n = 46)	Parto no eutócico (n = 28)	OR (IC 95%)	p
AoP < 135,50º a	85%	61%	57%	18 (39,13%)	24 (85,71%)	9,333 (2,775 – 31,389)	< 0,001
AoP delta < 24,50º a	80%	54%	52%	21 (45,65%)	23 (82,14%)	5,476 (1,773 – 16,915)	0,003
PD < 4,470 cm a	95%	50%	54%	23 (50,00%)	27 (96,43%)	27,000 (3,380 – 215,673)	< 0,001
Estación < 1,415 cm a	90%	50%	52%	23 (50,00%)	25 (89,29%)	8,333 (2,205 – 31,500)	0,001
HSD > 21,15 cm a	80%	67%	59%	15 (32,61%)	22 (78,57%)	7,578 (2,540 – 22,608)	< 0,001
HPD > 37,80 cm a	80%	52%	50%	22 (47,83%)	22 (78,57%)	4,000 (1,369 – 11,687)	0,009

Abreviaturas: AoP: ángulo de progresión; AoP delta: ángulo de progresión delta; PD: distancia de progresión; HSD: distancia cabeza-sínfisis; HPD: distancia cabeza-periné; S: sensibilidad; E: especificidad; VPP: valor predictivo positivo; OR: odds ratio.

^a Expresado como media (± desviación estándar).

* En negrita, las p que resultan estadísticamente significativas.

ANEXO 6. Tabla 3. Valores de cada parámetro ecográfico evaluado, según la dificultad de la instrumentación.

Parámetro ecográfico	Fácil (n = 10)	Intermedia (n = 8)	Difícil (n = 6)	p
AoP (º) a	133,50 (± 10,39)	127,25 (± 7,23)	118,67 (± 10,05)	0,020
AoP delta (º) b	20,00 (15,75 – 31,25)	16,00 (5,75 – 29,75)	14,00 (7,25 – 22,50)	0,469
PD (cm) a	4,20 (± 0,81)	3,69 (± 0,63)	3,08 (± 0,89)	0,035
Estación (cm) a	1,26 (± 0,82)	0,69 (± 0,63)	0,10 (± 0,90)	0,028
Dirección (º) a	34,10 (± 11,72)	26,75 (± 9,81)	17,00 (± 8,79)	0,016
HSD (mm) a	23,48 (± 3,08)	21,32 (± 4,51)	24,77 (± 4,69)	0,282
HSD delta (mm) a	5,62 (± 4,11)	5,76 (± 6,08)	4,2 (± 3,91)	0,765
HPD (mm) a	40,30 (± 8,89)	45,14 (± 9,42)	49,75 (± 9,65)	0,159
HPD delta (mm) a	16,10 (± 11,21)	13,91 (± 9,81)	20,51 (± 13,87)	0,618
MLA (º) b	35,50 (27,25 – 49,00)	39,50 (31,25 – 45,00)	41,50 (39,25 – 43,50)	0,467
OSA (º) a	132,38 (± 19,74)	126,86 (± 11,08)	118,67 (± 10,02)	0,440

Abreviaturas: AoP: ángulo de progresión; AoP delta: ángulo de progresión delta; PD: distancia de progresión; HSD: distancia cabeza-sínfisis, HSD delta: distancia cabeza-sínfisis delta; HPD: distancia cabeza-periné; HPD delta: distancia cabeza-periné delta; MLA: ángulo de la línea media; OSA: ángulo columna-occipucio.

^a Expresado como media (± desviación estándar); ^b expresado como mediana (rango).

* En negrita, las p que resultan estadísticamente significativas.