Empleo de Arctic Sun® en paciente despierto para el control de la hipertermia secundaria a crisis tirotóxica por amiodarona

AUTORES

1. Jessica Giménez Lecina. Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.
2. Eva Sampedro Calavia. Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.
3. Sara Noblejas Drouot. Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.

RESUMEN

La crisis tirotóxica representa una emergencia médica con alta mortalidad y con especial impacto en pacientes con cardiopatía estructural y base arritmogénica. La amiodarona constituye una causa frecuente de tirotoxicosis en este contexto, pudiendo desencadenar tormenta arrítmica e insuficiencia cardíaca refractaria. Presentamos el caso de un varón de 51 años con insuficiencia cardíaca terminal y asistencia ventricular izquierda Impella® 5.5 como puente a trasplante cardíaco, que desarrolló crisis tirotóxica por amiodarona con hipertermia mantenida e inestabilidad eléctrica recurrente. Pese al tratamiento endocrino dirigido, la hipertermia actuó como perpetuadora de la tormenta arrítmica. El control térmico mediante dispositivo Arctic Sun® permitió una reducción gradual y tolerada de la temperatura en paciente despierto, lo que se asoció a la estabilización eléctrica y por ende hemodinámica, y posibilitó el reinicio de la rehabilitación y trasplante cardíaco exitoso. Este caso sugiere que el control térmico activo puede constituir una intervención adyuvante relevante en crisis endocrinas severas con marcado impacto cardiovascular, y destaca la factibilidad y seguridad del uso de Arctic Sun® en pacientes no neurocríticos y despiertos.

PALABRAS CLAVE

Crisis tirotóxica, tormenta arrítmica, hipertermia, insuficiencia cardiaca, arctic sun®, impella 5.5.

ABSTRACT

Thyrotoxic crisis represents a medical emergency with high mortality and a particularly significant impact on patients with structural heart disease and underlying arrhythmogenic conditions. Amiodarone is a frequent cause of thyrotoxicosis in this context, potentially triggering an arrhythmic storm and refractory heart failure. We present the case of a 51-year-old man with end-stage heart failure and an Impella® 5.5 left ventricular assist device as a bridge to heart transplantation, who developed amiodarone-induced thyrotoxic crisis with persistent hyperthermia and recurrent electrical instability. Despite targeted endocrine therapy, the hyperthermia perpetuated the arrhythmic storm. Thermal control using an Arctic Sun® device allowed for a gradual and well-tolerated reduction of temperature while the patient was awake, which was associated with electrical and, consequently, hemodynamic stabilization, enabling the resumption of rehabilitation and a successful heart transplant. This case suggests that active thermal control may constitute a relevant adjunctive intervention in severe endocrine crises with marked cardiovascular impact, and highlights the feasibility and safety of using Arctic Sun® in non-neurocritical and awake patients.

KEY WORDS

Thyrotoxic crisis, arrhythmic storm, hyperthermia, heart failure, arctic sun®, impella 5.5.

INTRODUCCIÓN

La crisis tirotóxica es una entidad potencialmente mortal caracterizada por tratarse de una exacerbación severa de hipertiroidismo que puede desencadenar descompensación cardiovascular y disfunción multiorgánica. La demora en su tratamiento se asocia a una mortalidad del 20-30%1 , especialmente en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) avanzada y/o arritmias basales, donde la inestabilidad eléctrica puede complicar de manera crucial el pronóstico2 . Por lo tanto, su presentación en pacientes con cardiopatía estructural previa representa un reto terapéutico, especialmente en aquellos con antecedentes de arritmias ventriculares malignas y/o portadores de dispositivos de resincronización cardíaca3 . La amiodarona, antiarrítmico ampliamente utilizado en el manejo de taquiarritmias, es un trigger habitual de disfunción tiroidea en pacientes con enfermedad cardiovascular previa. Un estudio francés multicéntrico, analizó los desencadenantes de tormenta tiroidea en 31 unidades de cuidados intensivos (UCI) durante 18 años. La tirotoxicosis inducida por amiodarona (TIA) fue la principal causa (33%), seguido de la enfermedad de Graves4 . Los síntomas asociados a la TIA incluyen fiebre elevada de difícil control, taquiarritmias, manifestaciones neurológicas y gastrointestinales, así como empeoramiento de la patología cardiaca de base. Por lo tanto, la amiodarona empleada como tratamiento antiarrítmico en pacientes cardiópatas, se convierte de forma paradójica en el desencadenante de una crisis tirotóxica que induce mayor grado de taquiarritmias e insuficiencia cardiaca.2,3 En este escenario, el control rápido de la temperatura asociado al tratamiento antitiroideo es fundamental para terminar el mecanismo de retroalimentación entre hipertermia e inestabilidad eléctrica. El sistema Arctic Sun® es un dispositivo de regulación térmica no invasiva diseñado para la inducción y mantenimiento de hipotermia o normotermia controlada. Su uso está fundamentalmente avalado en la encefalopatía hipóxico-isquémica post-parada cardiorrespiratoria5,6, no obstante, existen escasas referencias sobre su utilización en pacientes despiertos no neurocríticos7-9.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de un paciente con IC terminal asistido con Impella 5.5® como puente a trasplante cardíaco, y con tormenta arrítmica secundaria a tirotoxicosis inducida por amiodarona donde el control de temperatura mediante Arctic Sun® jugó un papel crucial en la estabilización clínica y la llegada a un trasplante cardíaco efectivo. Se trata de un varón de 51 años con antecedentes de miocardiopatía dilatada no isquémica desde 2002 y portador de dispositivo DAI desde 2014 con múltiples descompensaciones cardiacas. En mayo de 2024 fue incluido en lista de espera para trasplante cardíaco por empeoramiento progresivo de clase funcional, disfunción ventricular izquierda severa (FEVI 20 %) y signos de hipertensión pulmonar grave. En enero de 2025 ingresó por nueva descompensación de IC. En este momento presenta ritmo sinusal con extrasistolia ventricular de alta densidad, episodios de taquicardia ventricular no sostenida (TVNS) y escasa respuesta a tratamiento con amiodarona intravenosa y betabloqueantes. Se instauró tratamiento con levosimendán y diurético sin mejoría clínica significativa. Ante la progresión del cuadro y tras valoración multidisciplinar, se indicó el implante de asistencia circulatoria ventricular izquierda mediante Impella® 5.5 y se solicitó inclusión en lista de espera urgente 0B. A las 24 horas del inicio de Impella 5.5® desarrolló una tormenta arrítmica con escasa respuesta al tratamiento antiarrítmico, desencadenando un cuadro de edema agudo de pulmón (EAP) y la necesidad de intubación. La sedación facilitó el control eléctrico y permitió la retirada de ventilación mecánica tras 24 horas, pero el paciente evolucionó hacia un síndrome febril refractario sin foco infeccioso. El perfil tiroideo mostró alteraciones compatibles con crisis tirotóxica atribuida al uso de amiodarona. Se inició tratamiento dirigido con propiltiouracilo, colestiramina e hidrocortisona, además de la suspensión del antiarrítmico. Pese a ello, se mantuvo en una situación de hipertermia e inestabilidad eléctrica recurrente con múltiples intentos fallidos de cardioversión farmacológica y eléctrica.

Dada la hipertermia mantenida y su impacto en la inestabilidad eléctrica, se decidió iniciar control térmico activo mediante Arctic Sun®, manteniendo al paciente en un nivel 2 de la Escala de Ramsay con apoyo de dexmedetomidina. La sedación profunda se logró evitar mediante la corrección controlada y gradual de la hipertermia con un límite inferior de la temperatura del agua de 15ºC y un descenso horario de la temperatura de 0.8ºC aproximadamente, marcando una temperatura central objetivo del paciente inicialmente de 38ºC y posteriormente de 37ºC. Para favorecer su tolerancia se empleó la unidad de calentamiento por aire forzado, permitiendo alcanzar la normotermia sostenida tras 3 horas y media, asociándose ésta a la estabilización progresiva del ritmo cardíaco y de la situación clínica (Figura 1).

De este modo se posibilitó el inicio de la rehabilitación para acondicionamiento previo al trasplante cardiaco. El paciente fue incluido de nuevo en lista de espera como urgencia 0b. Al cabo de 10 días desde la nueva inclusión en lista de espera, el trasplante se realizó sin incidencias y con una evolución favorable. La función tiroidea se normalizó progresivamente con descenso progresivo del tratamiento antitiroideo, pudiendo ser dado de alta de la UCI en situación clínica estable en el 7º día post-trasplante (Figura 2).

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

Este caso plantea el valor potencial del control térmico como intervención adyuvante en crisis endocrinas severas, en especial cuando la hipertermia juega un papel desestabilizador clave sobre el sistema cardiovascular. Además, destaca lo innovador del uso del Arctic Sun® en pacientes despiertos y su seguridad en estos casos, siempre que exista una adecuada monitorización y tolerancia clínica. Este caso sugiere un posible papel en escenarios clínicos complejos donde el control de la temperatura sea un factor pronóstico crucial.

BIBLIOGRAFÍA

1. Waqar Z, Avula S, Shah J, Ali SS. Cardiovascular events in patients with thyroid storm. J Endocr Soc. 2021;5(6):1-8. doi:10.1210/jendso/bvab040.
2. Anjo D, Maia J, Carvalho AC, Castro H, Aragão I, Vieira AP et al. Thyroid storm and arrhythmic storm: a potentially fatal combination. Am J Emerg Med. 2013 Sep;31(9):1418.e3-5. doi: 10.1016/j.ajem.2013.04.026. Epub 2013 May 23. PMID: 23707002.
3. Schubert L, Bricaire L, Groussin L. Amiodarone-induced thyrotoxicosis. Ann Endocrinol (Paris). 2021 Jun;82(3-4):163-6. doi:10.1016/j.ando.2020.04.009.
4. Bourcier S, Coutrot M, Kimmoun A, Sonneville R, de Montmollin E, Persichini R et al. Thyroid Storm in the ICU: A Retrospective Multicenter Study. Crit Care Med. 2020 Jan;48(1):83-90. doi: 10.1097/CCM.0000000000004078. PMID: 31714398.
5. Polderman KH, Herold I. Therapeutic hypothermia and controlled normothermia in the intensive care unit: practical considerations, side effects, and cooling methods. Crit Care Med. 2009 Mar;37(3):1101-20. doi: 10.1097/CCM.0b013e3181962ad5. PMID: 19237924.
6. Lee BC, Kim JY, Choi SH, Yoon YH. Use of an external-cooling device for the treatment of heat stroke. Clin Exp Emerg Med. 2014 Sep 30;1(1):62-64. doi: 10.15441/ceem.14.004. PMID: 27752554; PMCID: PMC5052824.
7. Watson CCL, Shaikh D, DiGiacomo JC, Brown AC, Wallace R, Singh S, Szydziaka L, Cardozo-Stolberg S, Angus LDG. Unraveling quad fever: Severe hyperthermia after traumatic cervical spinal cord injury. Chin J Traumatol. 2023 Jan;26(1):27-32. doi: 10.1016/j.cjtee.2022.01.006. Epub 2022 Jan 21. PMID: 35177288; PMCID: PMC9912181.
8. Storm C, Gebker R, Krüger A, Nibbe L, Schefold JC, Martens F et al. A rare case of neuroleptic malignant syndrome presenting with serious hyperthermia treated with a non-invasive cooling device: a case report. J Med Case Rep. 2009 Feb 19;3:6170. doi: 10.4076/1752-1947-3-6170. PMID: 19830098; PMCID: PMC2726532.
9. Badjatia N, Strongilis E, Gordon E, Prescutti M, Fernandez L, Fernandez A, et al. Metabolic impact of shivering during therapeutic temperature modulation: the Bedside Shivering Assessment Scale. Stroke. 2008 Dec;39(12):3242–7. doi:10.1161/STROKEAHA.108.523654.

ANEXOS

Figura 1. Herramienta common platform enumeration (CPE) Analytics del sistema Arctic Sun®, que muestra en el eje de ordenadas la temperatura en naranja del paciente, en azul la del agua y en el eje de abscisas el tiempo en uso de la terapia.

Figura 2. Evolución del perfil tiroideo del paciente a lo largo de su ingreso en UCI. TSH: Hormona estimulante del tiroides (µU/mL). T4L: Tiroxina libre (ng/dL).