Ecografía pulmonar. Conceptos básicos

AUTORES

1. Ignacio Ladrero Paños. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Álvaro Morella Barreda. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Javier Luna Ferrer. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Javier Ordovás Sánchez. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Carlos Moreno Gálvez. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Luis Corbatón Gomollón. Médico Interno Residente, Hospital Universitario de Navarra. Navarra, España.

RESUMEN

La ecografía torácica es una técnica sencilla, útil y barata que lleva implementada varios años en la atención sanitaria. A diferencia del ecocardiograma o la ecografía obstétrica, no ofrece una imagen tan nítida y por ello no vamos a ver una imagen anatómica, sino que vamos a observar artefactos. Para realizar la ecografía torácica, se utilizan fundamentalmente dos tipos de sondas: la sonda lineal y la sonda convexa. Dentro de los modos de exploración, los tres principales son el modo “B”, el modo “M” y el modo “doppler”. a ecografía es muy útil para detectar patologías de la pared torácica, tales como fracturas costales. También ofrece una alta sensibilidad en el diagnóstico de derrames pleurales, neumotórax y neumonías que estén cerca de la pleura. Su inclusión en los algoritmos de manejo podría disminuir la necesidad de pruebas complementarias o tratamientos innecesarios. La ecografía pulmonar permite disminuir la iatrogenia como guía de los procedimientos plurales, mejorando la realidad diagnóstica.

PALABRAS CLAVE

Ultrasonografía, sistema Respiratorio, diagnóstico por Imagen, neumotórax,

ABSTRACT

Thoracic ultrasound is a simple, useful, and inexpensive technique that has been implemented in health care for several years. Unlike the echocardiogram or obstetric ultrasound, it does not offer such a clear image and therefore we are not going to see an anatomical image, but we are going to observe artifacts. To perform chest ultrasound, basically two types of probes are used: the linear probe and the convex probe. Within the exploration modes, the three main ones are the “B” mode, the “M” mode and the “doppler” mode. Ultrasonography is very useful to detect chest wall pathologies, such as rib fractures. It also offers high sensitivity in the diagnosis of pleural effusions, pneumothorax, and pneumonia near the pleura. Its inclusion in management algorithms could reduce the need for complementary tests or unnecessary treatments. Pulmonary ultrasound makes it possible to reduce iatrogenesis as a guide for multiple procedures, improving diagnostic reality.

KEY WORDS

Ultrasonography, respiratory system, diagnostic Imaging, pneumothorax,

INTRODUCCIÓN

La ecografía torácica es una técnica sencilla, útil y barata que lleva implementada varios años en la atención sanitaria. Esta técnica ha tardado tanto en empezar a utilizarse en la patología torácica porque, a diferencia del ecocardiograma o la ecografía obstétrica, no ofrece una imagen tan nítida. Esto es debido a que el aire no transmite bien el haz de ultrasonidos y por ello no vamos a ver una imagen anatómica, sino que vamos a observar artefactos. Los artefactos son producidos al interaccionar el haz de ultrasonidos con el parénquima pulmonar en función de la cantidad de aire que tenga el pulmón. La ecografía pulmonar se considera el quinto pilar de la exploración física y muchos profesionales defienden que es el verdadero estetoscopio. Según su etimología, “sthetos” significa en griego “pecho” y “skopein” significa “observar”. Ya que con el fonendoscopio no se puede observar, la única forma de observar a pie de cama de forma dinámica y sin emitir radiación ionizante es la ecografía torácica. Debido a que la ecografía es una prueba diagnóstica barata, rápida, no invasiva, que no produce irradiación y que se puede utilizar al pie de la cama del paciente, se considera de gran utilidad realizar una revisión de los conceptos básicos de su utilización para la patología pulmonar.

MATERIAL Y MÉTODO

Para la elaboración de esta revisión narrativa se utilizaron trabajos publicados a partir del año 2013. Se utilizaron documentos publicados tanto en idioma español como inglés y para localizarlos se utilizaron las bases de datos Pubmed, UpToDate y Web of Science, así como la búsqueda libre a través de diferentes buscadores de internet. Los términos utilizados fueron “lung echography”, “ultrasound echography”, “pulmonary echography” y “lung pathology” entre otros, combinados con los distintos operadores booleanos.

RESULTADOS

Para realizar la ecografía torácica, se utilizan fundamentalmente dos tipos de sondas: la sonda lineal y la sonda convexa. La sonda lineal ofrece una imagen rectangular y se caracteriza por ser una zona de alta frecuencia. En la ecografía, la alta frecuencia equivale a definición a expensas de perder un poco de profundidad. Este tipo de sonda es la más adecuada para valorar la pared torácica o cuando se quiere ver al detalle la pleura. La sonda convexa ofrece una imagen ecográfica más triangular. Es una sonda de baja frecuencia y por lo tanto con poca definición, pero proporciona una mayor profundidad. Esta sonda es útil para la valoración de derrames pleurales, neumonías y atelectasias con características intermedias. La sonda microconvex proporciona un poco más de definición que la sonda convexa y un poquito más de profundidad que la lineal. Por último, la sonda sectorial es la utilizada por los cardiólogos para la realización de ecocardiografía. Esta sonda es útil para la valoración del parénquima pulmonar, especialmente para observar las líneas B del edema cardiogénico, pero vamos a perder un poco de nitidez para descubrir las características de las consolidaciones^1,2.

Dentro de los modos de exploración, los tres principales son el modo “B”, el modo “M” y el modo “doppler”. El modo “B” es el modo anatómico y permite identificar las estructuras. El modo “M” indica movimiento y nos muestra como un patrón granulado las estructuras que se mueven y como una línea continua las estructuras que no se muevan. El modo “Doppler” muestra el color rojo en las estructuras en las que el flujo sanguíneo se acerca y en azul en las que se aleja. Dentro de la ecografía, la ecogenicidad hace referencia a la escala de grises que van del negro al blanco, en función de la cantidad de aire que contenga nuestro parénquima pulmonar. Si el parénquima está muy aireado, como el aire conduce mal el haz de ultraasonidso, el pulmón no va a devolver los ecos de vuelta y por lo tanto vamos a obtener una imagen negra (hipoecoica). A medida que se va perdiendo aire pulmonar, el pulmón se va a volver más hiperecogénico y lo veremos más blanco (hiperecogénica). Esta situación ocurre cuando existe líquido alveolar en el contexto de un edema cardiogénico o cuando hay un aumento del intersticio en el caso de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID). En el punto medio existe la isoecogenicidad que muestra un color gris que se compara generalmente con la ecogenicidad del parénquima hepático. Al ver esta imagen en el pulmón se habla de pulmón hepatizado y se puede observar en cuadros de neumonía. Por otro lado, si el paciente tiene una atelectasia pulmonar, vamos a poder apreciar una imagen de isoecogenicidad de color gris^3,4.

Existen dos formas de colocar la sonda ecográfica para explorar el parénquima pulmonar. Al colocar la sonda en longitudinal vamos a cortar la costilla superior y la costilla inferior, obteniendo dos sombras acústicas correspondientes a dichas costillas. Esta es la forma ideal de empezar la exploración porque ayuda a orientarse pudiendo definir rápidamente qué es craneal y qué es caudal. A partir de ahí, se hace un barrido a lo largo de todos los espacios intercostales hasta ver alguna imagen que nos llame la atención. Es en ese punto cuando se gira la sonda 90 grados y se coloca justo entre los espacios intercostales. Con la sonda colocada en axial, desaparecen las sombras acústicas de las costillas y se puede apreciar la pared torácica, la pleura parietal, la pleura visceral y la presencia de derrame en caso de que hubiese. El protocolo de exploración validado y el recomendado en el documento internacional de consenso de ecografía torácica es el que utiliza la valoración de los 8 espacios de Botticelli (cuatro anteriores y cuatro posteriores). Con este método se puede llegar a diagnosticar la mayor parte de las patologías. La posición de decúbito supino es la es la posición ideal para la valoración de un neumotórax, mientras que la posición de sedestación o bipedestación es la ideal para valorar una posible fractura costal ya que se puede explorar la parte anterior y posterior del tórax. La valoración por la parte anterior del tórax es la más recomendada ante una sospecha de neumotórax o un edema cardiogénico, mientras que, si la sospecha diagnóstica es una neumonía, un derrame pleural o un tromboembolismo pulmonar, es más rentable empezar por la parte posterior^5-8.

Como hemos comentado, la forma ideal de iniciar la exploración es con la sonda en longitudinal para permitirnos orientarnos. De esta forma nos encontraremos la sombra acústica de las costillas que nos muestran la imagen típica de imagen en alas de murciélago. En este plano encontraremos por el siguiente orden las costillas, la línea pleural y el parénquima pulmonar. Si llegamos a observar la pleura por debajo de las costillas indica que esa costilla tiene cartílago y nos encontraríamos ante un paciente en edad infantil. Una vez que giramos el ecógrafo y lo colocamos entre las costillas podremos observar la piel, el tejido celular subcutáneo, la fascia muscular, la pleura y el parénquima pulmonar. Si seleccionamos el modo “M”, la piel y la musculatura aparecen como una línea continua porque no se van a mover durante el ciclo respiratorio. Sin embargo, el parénquima pulmonar aparecerá como granulado. Este patrón se le conoce como “arena de playa”, siendo la arena el parénquima pulmonar mientras el paciente está respirando y el agua sería la imagen que nos da la piel y la musculatura. La pleura se puede visualizar con una sonda convexa y con una sonda lineal. La pleura la identificamos como una línea hiperecogénica de menos de 2 mm de grosor. El signo del deslizamiento o “slide” lo observamos cuando la pleura visceral y la pleura parietal están juntas en un paciente que está respirando, la pleura visceral va a deslizarse alrededor de las paredes parietales y podremos ver ese signo dinámico. El parénquima pulmonar no se va a ver como una estructura anatómica como tal sino como artefactos. Los dos artefactos más importantes que se pueden encontrar son las líneas “A” (son líneas horizontales) y las líneas “B” (son líneas verticales). Las líneas “A” son unas líneas equidistantes a la pleura y se consideran un reflejo de esta. Lo habitual es encontrar estas líneas en un pulmón sano y su presencia de líneas indica una adecuada aireación pulmonar pudiendo llegar a descartar una EPID. Las líneas “B” son como rayos de sol, empiezan en la línea pleural y discurren hasta la parte inferior de la pantalla sin extinguirse. Estas líneas se mueven junto al deslizamiento pleural (slide) y a su paso borran las líneas “A”. La presencia de tres o más de estas líneas “A” nos indica que hay algo en el parénquima que hace que reboten los rayos de ultrasonidos hasta la pleura y lo vuelvo a enviar hacia abajo. Esto puede ser por la presencia de un aumento intersticial, una EPID, COVID o edema cardiogénico entre otros^9-11.

En cuanto a la patología de la pared torácica, la ecografía es muy útil para detectar fracturas costales. Para aumentar su sensibilidad, se recomienda elegir la sonda lineal y colocarla justo encima de la costilla que le duele al paciente. Se puede observar una interrupción de la línea cortical. Si la exploración se realiza en el momento agudo de la fractura, se podrá observar un pequeño hematoma y edema en la zona. También es muy útil para detectar metástasis óseas porque se podrá ver una destrucción completa de la cortical, obteniendo una zona abigarrada con vascularización aberrante. La ecografía también es muy útil para valorar un derrame pleural y evitar iatrogenias. Si el derrame pleural ocupa solo espacio intercostal, el derrame es pequeño y probablemente no se pueda realizar una toracocentesis diagnóstica porque puede colapsar en inspiración. Si el derrame ocupa entre dos y tres espacios intercostales se puede hacer la toracocentesis sin problema. Si ocupa entre tres y cuatro espacios intercostales tendremos que valorar realizar una punción evacuadora. Si ocupa más de cuatro espacios el paciente necesita una evacuación. Las características ecogénicas nos pueden ayudar a conocer su etiología. Si el derrame es completamente anecoico va a favor de que se trate de un trasudado. Si el derrame empieza a ganar en ecogenicidad, engrosamiento pleural o inmovilización del parénquima colapsado, probablemente nos oriente más hacia un exudado. En cambio, si nos encontramos un derrame con septos y tabiques en su interior habrá que colocar un tubo torácico. El signo del plancton indica que el derrame es muy celular se suele encontrar en derrames pleurales malignos y en hemotórax. Se pueden apreciar puntitos pequeños hiperecogénicos dentro del derrame hipoecogénico que simulan el plancton en el océano^12-15.

Respecto al neumotórax, la ecografía presenta una sensibilidad mucho mayor para identificarlo que la radiografía. Para explorarlo es recomendable colocar al paciente en decúbito supino y utilizar una sonda lineal. Empezaremos a explorar por la cara anterior y nos desplazamos hacia la parte lateral para detectar el punto donde termina el aire y empieza el parénquima pulmonar. La ecografía no es perfecta y presenta una serie de inconvenientes en esta patología: no es posible determinar el grosor del neumotórax, el enfisema subcutáneo puede enmascarar un neumotórax y en pacientes obesos o neumotórax pequeños a nivel mediático pueden pasar desapercibidos y no ser diagnosticados. El neumotórax se observa ecográficamente como una ausencia de deslizamiento plural (no se podrá ver el signo de sliding), se observa la presencia de líneas “A” pero nunca líneas “B” y no se apreciará el pulso pulmonar. En el modo “M” no apreciaremos la imagen de granulado porque el parénquima pulmonar no va a estar respirando y en cambio tendremos la imagen de “código de barras”. Estos signos son muy sensibles, pero no totalmente específicos. Para obtener un signo cien por cien específico de neumotórax, tendremos que localizar el punto pulmonar observaremos donde a un lado observaremos el pulmón con características de neumotórax (imagen de código de barras) y al otro lado pulmón sano el signo de arena de playa^16-18.

Las consolidaciones pulmonares van a ser accesibles a la ecografía cuando estén en contacto con la pared torácica. Si la consolidación no está en contacto con la pared torácica pero el halo de inflamación circundante sí lo está, podremos apreciar un aumento de líneas “B” focales en la zona de la consolidación. Las neumonías son las consolidaciones más frecuentes y lo que observaremos es un parénquima con una ecogenicidad variable en su interior, puede acompañarse de atelectasias y fragmentación pleural y suele tener un broncograma aéreo¹⁹.

CONCLUSIONES

La ecografía es el quinto pilar de la exploración física. Su inclusión en los algoritmos de manejo podría disminuir la necesidad de pruebas complementarias o tratamientos innecesarios. La ecografía pulmonar permite disminuir la iatrogenia como guía de los procedimientos plurales, mejorando la realidad diagnóstica.

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