Educación diabetológica: ¿Cómo conseguir un buen control glucémico en niños?

4 febrero 2021

AUTORES

María Vázquez Sánchez. Residente de Pediatría, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Cristina Genzor Ríos. Residente de Enfermería Pediátrica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Marta Alcón Grases. Residente de Pediatría, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Mónica López Campos. FEA de Pediatría, Centro de Salud Amparo Poch, Zaragoza.
Carlos Fernández Lozano. Enfermero, Hospital General de la Defensa, Zaragoza.

RESUMEN

La diabetes mellitus 1 es una enfermedad crónica provocada por la destrucción de las células beta pancreáticas y presenta como consecuencia la secreción deficitaria de insulina. Esto conlleva un estado de hiperglucemia mantenida y un escaso aporte nutricional. Los síntomas clásicos en el debut diabético en la infancia son poliuria, polidipsia, pérdida de peso y polifagia. El tratamiento se basa en la educación diabetológica de padres y niños, fundamentada en tres pilares básicos: insulinoterapia, alimentación y actividad física.

El control glucémico es esencial en la prevención de complicaciones agudas y crónicas. Es necesario instruir a las familias en la medición de glucemia capilar y en el ajuste de las dosis de insulina en función de los valores obtenidos. La alimentación en los niños afectados se basa en una dieta por raciones de hidratos de carbono. El ajuste de la insulina rápida varía también en función del número de raciones que se van a ingerir en cada comida. La actividad física es imprescindible en estos niños, aunque puede ser causa de una hipoglucemia aguda. Por este motivo, se aconseja la administración de una ración extra previa al ejercicio y una disminución del aporte de insulina rápida exógena.

Las vacaciones constituyen un momento de cambio constante en las actividades diarias de la población infantil. En los niños diabéticos existe un mayor riesgo de hiperglucemias e hipoglucemias, por lo que la educación diabetológica también supone una ayuda para mejorar el control glucémico en estas situaciones.

PALABRAS CLAVE

Diabetes mellitus tipo 1, pediatría, insulina, dieta, ejercicio físico.

ABSTRACT

Diabetes mellitus 1 is a chronic disease caused by the destruction of pancreatic beta cells and consequently it presents a deficient secretion of insulin. This leads to a state of sustained hyperglycemia and a low nutritional intake. The classic symptoms of diabetic onset in childhood are polyuria, polydipsia, weight loss, and polyphagia. Treatment is based on the diabetes education of parents and children, based on three basic pillars: insulin therapy, diet and physical activity.

Glycemic control is essential in the prevention of acute and chronic complications. It is necessary to instruct the families in the measurement of capillary blood glucose and in the adjustment of insulin doses based on the values obtained. The diet in affected children is based on a diet with carbohydrate servings. The adjustment of rapid insulin also varies depending on the number of servings to be taken at each meal. Physical activity is essential in these children, although it can cause acute hypoglycemia. For this reason, the administration of an extra ration prior to exercise and a decrease in the supply of exogenous rapid insulin is recommended.

Holidays are a time of constant change in the daily activities of the child population. In diabetic children there is an increased risk of hyperglycemia and hypoglycemia, so diabetes education also helps to improve glycemic control in these situations.

KEY WORDS

Diabetes mellitus type 1, pediatrics, insulin, diet, exercise.

INTRODUCCIÓN

La Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) es una de las enfermedades crónicas más frecuentes en edad pediátrica, con una incidencia mundial de 80000 niños al año.^1,2 La diabetes mellitus tipo 2 es más prevalente en edad adulta. Sin embargo, en la infancia, un 90-95% de los pacientes afectados de diabetes presenta una DM1.^1,3,4 Existen diferencias de prevalencia a nivel geográfico y en función de la raza. Concretamente, en Europa se estima que se encuentra un 26% del total de niños diabéticos, afectando en mayor medida a los individuos caucásicos.^1,3,4

Se produce principalmente por una secreción insuficiente de insulina pancreática debido a una destrucción de las células beta del páncreas, de origen principalmente autoinmune. También se han descrito casos de DM1 de etiología idiopática, aunque con menor frecuencia. El déficit de secreción de insulina provoca una hiperglucemia mantenida y escaso aporte de glucosa a las células, ya que esta hormona se encarga del transporte de la glucosa al interior celular.^3,5,6

La clínica es insidiosa y un gran número de pacientes presenta síntomas clásicos en el debut de la enfermedad. Los síntomas más frecuentes son la poliuria, polidipsia, pérdida de peso y polifagia. Esto se debe a que el organismo trata de disminuir el exceso de glucosa en sangre a través de su eliminación por la orina. Este mecanismo implica una pérdida de líquidos que activa el centro regulador de la sed, estimulando la ingesta hídrica. No obstante, la dificultad de entrada de glucosa al interior celular, provoca un escaso aporte nutricional y la consiguiente pérdida de peso. Por este motivo, los niños diabéticos tienden a comer mayores cantidades de alimento y/o con mayor frecuencia. Al mismo tiempo, podemos encontrar otros síntomas acompañantes como nicturia, enuresis o visión borrosa.^1,2,5,6

La base del tratamiento en la DM1 es la insulinoterapia, ya que es necesaria para introducir la glucosa a las células. Además, es imprescindible la educación diabetológica tanto del niño (en función de su edad) como de las familias. De este modo, conocen las recomendaciones generales acerca de la alimentación y ejercicio físico en el niño diabético y son capaces de reconocer los síntomas de hiper/hipoglucemia.^2,5

¿EN QUÉ CONSISTE LA EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA?

La educación diabetológica se basa en tres pilares básicos: la insulinoterapia y el manejo del control glucémico, la alimentación y la actividad física. La Unidad de Diabetes de cada Centro de Referencia es la responsable de la educación de padres y niños para que sean capaces de realizar en domicilio los ajustes de tratamiento oportunos, así como enfrentarse a ciertos acontecimientos frecuentes relacionados con la alimentación y el deporte.^2,5,7

Por otra parte, se encarga de enseñar a las familias a detectar procesos intercurrentes como fiebre, vómitos o diarrea y a actuar en consecuencia ajustando las dosis de insulinoterapia cuando sea conveniente. Asimismo, se deben explicar cuáles son las complicaciones agudas (cetoacidosis diabética, hipoglucemias) y graves (retinopatía, neuropatía, nefropatía, complicaciones macrovasculares) más frecuentes. Un buen control glucémico ayudará a prevenir dichas complicaciones, por lo que es importante que queden claras las pautas básicas en el tratamiento.⁸

Insulinoterapia y control glucémico:

La inyección subcutánea de insulina exógena intenta sustituir el efecto que ejercería la insulina pancreática. El objetivo es mantener unos niveles aproximados de glucosa en sangre de 70-180 mg/dl. Normalmente, se precisan una o dos dosis diarias de insulina basal (acción más lenta y duradera) y bolos de insulina rápida antes de cada comida (acción más corta). También hay diferentes sistemas de administración de la insulina, en múltiples dosis (MDI) o con bombas de infusión continua (ISCI).^1,7

Es preciso instruirles para conocer la forma en la que pueden medir la glucemia en sangre; es una técnica sencilla que requiere una limpieza correcta de la zona de punción de forma previa. Para llevar a cabo la medición, se necesita un glucómetro, tiras reactivas y unas lancetas para realizar el pinchazo. La glucemia capilar debe realizarse, a grandes rasgos, antes y después del desayuno, antes del almuerzo, antes de la comida, antes de la merienda, antes y después de la cena y de madrugada. En función de la cifra de glucemia capilar obtenida antes del desayuno y en la madrugada, es posible ajustar el tratamiento insulínico de acción rápida, ya que en esos momentos es el único tipo de insulina que está actuando. Por el contrario, el resto de mediciones nos ayudan en el ajuste de la insulina de acción rápida, relacionada con las ingestas.^1,5,7

Los objetivos glucémicos recomendados en los niños diabéticos son los siguientes: 70-130 mg/dl al levantarse y antes de las comidas, entre 90-180 mg/dl después de las mismas, 80-140 mg/dl a la hora de acostarse y 90-150 mg/dl de madrugada, sobre las 3:00 a.m., momento en el que solamente actúa la insulina de acción lenta.⁵

Otro recurso disponible en domicilio es la medición de cuerpos cetónicos en orina mediante tiras reactivas. En condiciones normales, esperamos que la cetonuria sea negativa. Es importante determinarla cuando encontramos unos niveles de glucemia superiores a 250 mg/dl. Si el valor de cetonuria es superior a 1 mMol/l nos indica cierta gravedad, ya que el cuadro puede evolucionar hacia una cetoacidosis diabética y precisar intervención médica específica.⁵

Se recomienda realizar un registro diario en el que los pacientes tomen nota de las mediciones de glucemia capilar realizadas durante el día, así como de las dosis de insulina administrada, de los horarios de administración, de las pautas de corrección que han necesitado para corregir hiperglucemias y de las incidencias que hayan observado a lo largo del día. A partir de los datos recogidos en este registro, se les instruye para realizar los cambios pertinentes. Es importante explicar a las familias y a los niños mayores que las hipoglucemias son más graves que las hiperglucemias, dado que pueden conllevar daño neurológico. Por este motivo, se intenta realizar el ajuste insulínico priorizando la prevención de hipoglucemias.⁵

En los diferentes controles por parte de la Unidad de Diabetes, los objetivos perseguidos son una glucemia media inferior a 155 mg/dl, con un coeficiente de variabilidad glucémica inferior a 36%. El tiempo en rango glucémico óptimo (70-180 mg/dl) debe de ser superior al 70%, con un porcentaje de hipoglucemias inferior al 5% y un porcentaje de hiperglucemias inferior al 25%.⁷

Alimentación:

En primer lugar, hay que hacer hincapié en fomentar un correcto aporte calórico según las necesidades de cada niño con respecto a su edad, sexo y actividad física. También es fundamental respetar las costumbres culturales de cada familia en lo referente a la alimentación. Se aconseja el seguimiento de una dieta equilibrada, compuesta por todos los grupos de alimentos.^2,3

El educador ha de explicar las diferencias existentes entre los hidratos de carbono, grasas y proteínas. Dentro de los hidratos de carbono, es importante distinguir aquellos de absorción rápida y aquellos de absorción más lenta, puesto que en episodios importantes de hipoglucemia son convenientes los primeros, mientras que los segundos hacen posible una absorción más lenta y continua. La ingesta de hidratos de carbono junto a grasas y proteínas también lentifica la absorción de los mismos.^1,5

La dieta por raciones de hidratos de carbono es la base de la alimentación de los niños diabéticos. Una ración equivale a 10 gramos de hidratos de carbono y es habitual proporcionar a los pacientes unas tablas actualizadas en las que se establece qué cantidad de cada alimento es proporcional a una ración. En general, se recomienda realizar 4-5 comidas diarias y la insulina rápida administrada antes de las comidas depende de la cantidad de raciones de hidratos de carbono que se van a ingerir. Los hidratos de carbono se deberían corresponder con un 45-50% de las calorías totales diarias.^1,5

Para el cálculo de raciones diarias que requiere el paciente se emplea la regla “Edad del paciente +10”. En el caso de que el niño tenga 7 años: 7+10= 17 raciones diarias. Posteriormente, se distribuyen esas raciones a lo largo del día, con unas cantidades aproximadas del 20% en el desayuno, un 5% en el almuerzo, un 35% en la comida, un 15% en la merienda y un 25% en la cena. Progresivamente, se irán realizando los cambios pertinentes e individualizados según la ingesta de cada niño.¹

Actividad física:

En los niños diabéticos se recomienda la realización de 30-60 minutos de ejercicio físico aeróbico, en preferencia frente al anaeróbico. Como consecuencias de la actividad física, disminuyen los niveles de glucemia aumentando la sensibilidad por la insulina, mejora el perfil lipídico y disminuye el riesgo cardiovascular.¹

En lo que respecta a la alimentación durante el ejercicio, es preciso ingerir una ración de hidratos de carbono antes de su realización y medir la glucosa en sangre. Si ésta es inferior a 100 mg/dl, se necesita una ración extra. Mientras se realiza el ejercicio también es importante medir los niveles glucémicos en función de la duración y la intensidad de la actividad y actuar en consecuencia. Una vez terminado, es conveniente administrar una ración más para la reposición hepática.^1,7

Para prevenir hipoglucemias, es necesaria la disminución de la dosis de insulina rápida previa al ejercicio y, en ocasiones de alta intensidad, también la empleada tras la actividad física. No se recomienda la omisión de una dosis completa de insulina rápida.^1,7

¿CÓMO ACTUAR EN VACACIONES?

El verano es tiempo de cambios: se pierden las rutinas, muchos niños se levantan más tarde, se saltan comidas principales, se incrementa el consumo de alimentos menos saludables, los periodos de actividad física son muy variables, etc.⁵

Es fundamental resolver las dudas que los pacientes y sus familias puedan tener al respecto y, por este motivo, sugerimos algunos consejos para las vacaciones.

1.- Alimentación:

Hay que intentar mantener unos horarios fijos para las comidas diarias con el fin de mantener un intervalo mínimo de 3 o 4 horas entre los bolos de insulina rápida.
Es perjudicial saltarse las comidas, puesto que esto se acompaña de la supresión del bolo de insulina rápida correspondiente, el cual es necesario para controlar la glucemia.
Evitar los dulces y los alimentos recomendados «para diabéticos». Se aconseja la elaboración casera de los mismos tras consultar en guías específicas.
Ante ingesta excesiva de azúcar de forma aislada en un momento concreto del día, será necesario aumentar la dosis de insulina rápida previa en función de las raciones de hidratos de carbono que se vayan a tomar.⁵

2.- Actividad física:

Se debe promover el ejercicio físico como en el resto de niños de su misma edad. Si se contempla la realización de largas caminatas u otras actividades con gran demanda energética durante un tiempo prolongado, es necesario que el niño vaya acompañado por un adulto instruido en diabetes.
Es preferible que la actividad física sea programada con anterioridad para poder calcular las raciones de hidratos de carbono de la comida anterior y la insulina a inyectar. El ejercicio disminuye las necesidades de insulina y hay que prevenir el riesgo de hipoglucemia. ⁵

3.- Sueño:

Se recomienda instaurar un patrón de sueño fijo, para poder realizar el desayuno a horarios similares todos los días. Por ejemplo, una hora de diferencia, no supone modificaciones significativas en el tratamiento, mientras que si el niño se levanta muy tarde, puede conllevar saltarse una comida y su correspondiente bolo de insulina rápida.

4.- Control glucémico:

Se recomienda realizar un mayor número de determinaciones de glucemia capilar, dado que los nuevos horarios y rutinas también producen cambios a nivel glucémico.
En verano es muy importante portar insulina en correctas condiciones e hidratos de carbono de absorción rápida para el manejo de posibles hiper/hipoglucemias.⁵

5.- Ocio:

Los niños diabéticos pueden realizar todo tipo de actividades lúdicas acordes a un niño de su edad, preservar sus relaciones sociales, asistir a reuniones familiares…
Si se programa un viaje, se recomienda llevar consigo un informe médico explicativo de la enfermedad y el material necesario para el tratamiento diario. En caso de viajar en avión, la insulina se llevará en el equipaje de cabina debido a sus condiciones térmicas.
Si el niño está expuesto al sol de forma prolongada, se pueden producir hipoglucemias de forma más frecuente.⁵

CONCLUSIONES

En definitiva, debemos intentar que los niños diabéticos disfruten de las vacaciones igual que el resto de niños, ya que no hay impedimento en la realización de todo tipo de actividades. Es aconsejable tener en cuenta pautas como las anteriores para facilitar un control glucémico óptimo. Por último, no debemos olvidar otras recomendaciones frecuentes para todos los niños en estas fechas: vigilancia continua en playas y piscinas, adecuada protección solar, evitar los «cortes de digestión» o alejarse de grandes multitudes.

Es importante que las familias y los propios niños conozcan en qué consiste su modelo de insulinoterapia, el funcionamiento de los aparatos que puede emplear como recursos, cómo llevar a cabo una dieta correcta, cómo detectar una hiperglucemia o una hipoglucemia y la manera de corregirlas. Gracias a una correcta educación diabetológica, es posible que el ocio de estos niños sea similar al del resto de niños de su edad.

BIBLIOGRAFÍA

Salamanca Fresno L, González Casado I, Guerrero Fernández J, Barreda Bonis AC, Itza Martín N. Diabetes mellitus tipo 1. Endocrinopedia. Fecha de última modificación: 01/06/2018. Disponible en: http://www.webpediatrica.com/endocrinoped/protocolo_acceso.php?ID=41&CLAVES_BUSQUEDA=
Rodríguez Contreras J, González Casado I. Manejo y seguimiento del niño diabético. Pediatr Integral 2015; XIX (7): 456 – 466.
Atkinson M, Eisenbarth GS, Michels AW. Type 1 diabetes. Lancet. 2014 Jan 4; 383(9911): 69-82.
Maahs DM, West NA, Lawrence JM, Mayer-Davis EJ. Epidemiology of Type 1 Diabetes. Endocrinol Metab Clin North Am. 2010 Sep; 39(3): 481–497.
Grupo de trabajo de diabetes de la sociedad española de endocrinología pediátrica (S.E.E.P.) Lo que debes saber sobre la diabetes en la edad pediátrica. 2019. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/cuidadospaliativos-diabetes/DIABETES/Lo_que_debes_saber_sobre_la_diabetes_en_la_edad_pediatrica.pdf
Craig ME, Jefferies C, Dabelea D, Balde N, Seth A, Donaghue KC. Definition, epidemiology, and classification of diabetes in children and adolescents. Pediatric Diabetes 2014: 15 (Suppl. 20): 4–17.
Barrio Castellanos R, Ros Pérez P. Diabetes tipo 1 en la edad pediátrica: insulinoterapia. Protoc diagn ter pediatr. 2019; 1:77-89.
Cardona Hernández R, Guerrero-Fernández J. Seguimiento. Complicaciones agudas y crónicas. Procesos intercurrentes. Endocrinopedia. Fecha de última modificación: 09/07/2018. Disponible en: http://www.webpediatrica.com/endocrinoped/protocolo_acceso.php?ID=44&CLAVES_BUSQUEDA=