AUTORES
- María Cristina Sáenz Martínez-Portillo. Diplomada en Enfermería. Unidad de ICTUS. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Mónica Anicuta Hila. Diplomada en Enfermería. Atención Primaria. Calatayud, Zaragoza, España.
- Ana Belén Piedrafita Embid. Diplomada en Enfermería. Unidad de Neumología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- Alba Alares Montesinos. Diplomada en Enfermería. Atención Primaria. Huesca, España.
- Carlos Sánchez Allueva. Graduado en Enfermería. Atención Primaria. Departamento de Sagunto. Valencia, España.
RESUMEN
El ictus es una enfermedad de gran impacto personal y social. Según datos de la Sociedad Española de Neurología (SEN) cada año se producen en España entre 110.000 y 120.000 nuevos casos de ictus y, según datos del Instituto Nacional de Estadística (INE), el año pasado, más de 24.000 personas fallecieron debido a un ictus y más de 34.000 personas desarrollaron una discapacidad por esta enfermedad. El ictus constituye la segunda causa de muerte en mujeres en España y la tercera causa en ambos sexos1.
La actuación sobre los hábitos de vida constituye una piedra angular en la prevención primaria y secundaria del ictus. La abstinencia o cese del hábito tabáquico, el cese del consumo excesivo de alcohol, evitar la exposición a estrés crónico, evitar el sobrepeso o la obesidad, seguir una dieta mediterránea, así como la práctica regular de actividad física son medidas fundamentales para reducir el riesgo de sufrir un ictus.
La modificación de estos estilos de vida y el tratamiento farmacológico adecuado de la hipertensión arterial, diabetes méllitus y dislipemia según criterios de prevención primaria y secundaria se recomiendan en la prevención de ictus isquémico.
PALABRAS CLAVE
Ictus, prevención, educación.
ABSTRACT
Stroke is a disease of great personal and social impact. According to data from the Spanish Society of Neurology (SEN), between 110,000 and 120,000 new cases of stroke occur in Spain every year and, according to data from the National Statistics Institute (INE), last year more than 24,000 people died as a result of stroke and more than 34,000 people developed a disability due to this disease.
Action on lifestyle habits is a cornerstone in the primary and secondary prevention of stroke. Abstinence or cessation of smoking, cessation of excessive alcohol consumption, avoiding exposure to chronic stress, avoiding being overweight or obese, following a Mediterranean diet, as well as regular physical activity are fundamental measures to reduce the risk of suffering a stroke.
Modification of these lifestyles and appropriate pharmacological treatment of arterial hypertension, diabetes mellitus and dyslipidemia according to primary and secondary prevention criteria are recommended in the prevention of ischemic stroke.
KEY WORDS
Stroke, prevention, education.
DESARROLLO DEL TEMA
El ictus es una enfermedad cerebrovascular que tiene un gran impacto sanitario y social debido a su elevada incidencia y prevalencia, y a que constituye la primera causa de discapacidad adquirida en el adulto y la segunda de demencia después de la enfermedad de Alzheimer2.
El ictus es una de las primeras causas de muerte y produce gran número de secuelas en los países desarrollados, siendo uno de los principales condicionantes de discapacidad e invalidez permanente.
Se considera al ictus una emergencia sanitaria en la que, si se aplican las medidas adecuadas de soporte vital y se reduce al mínimo el tiempo empleado en el proceso diagnóstico y terapéutico inicial, es posible reducir la mortalidad y disminuir las secuelas que provoca.
Diferentes estudios evidencian que el control de los factores de riesgo vascular y la precoz activación del «código ictus» son dos pilares claves en la prevención y tratamiento, consiguiendo disminuir las tasas de mortalidad y morbilidad, constituyendo un indicador de calidad en la atención sanitaria.
Los daños cerebrales producidos por el ictus suponen un cambio radical en la vida familiar, laboral y social de los pacientes que la padecen. Aproximadamente el 50% de los supervivientes de un ictus tiene un grado de incapacidad, de los que casi un 20% van a requerir una hospitalización definitiva
Concienciar de la importancia de la educación para la salud en el ictus es el pilar más importante para evitar recaídas1.
Denominamos ictus a un trastorno brusco de la circulación cerebral, que altera la función de una determinada región del cerebro, puede producirse tanto por una disminución importante del flujo sanguíneo que recibe una parte de nuestro cerebro como por la hemorragia originada por la rotura de un vaso cerebral. En el primer caso hablamos de ictus isquémicos; son los más frecuentes (hasta el 85% del total) y su consecuencia final es el infarto cerebral: situación irreversible que lleva a la muerte a las células cerebrales afectadas por la falta de aporte de oxígeno y nutrientes transportados por la sangre. En el segundo caso nos referimos a ictus hemorrágicos; son menos frecuentes, pero su mortalidad es considerablemente mayor. Como contrapartida, los supervivientes de un ictus hemorrágico suelen presentar, a medio plazo, secuelas menos graves.
La probabilidad de sufrir un ictus se asocia con frecuencia a la acumulación de una serie de circunstancias
personales que reciben el nombre de factores de riesgo, y que revisaremos a continuación. Los factores de riesgo aumentan la probabilidad de contraer una enfermedad, mientras que el control de los mismos la reduce.
En todo caso, esta enfermedad se puede prevenir en un 80-90% de los casos, actuando sobre estilos de vida y factores de riesgo modificables.
Además, se han desarrollado métodos de diagnóstico y tratamientos muy efectivos, basados en la evidencia científica, que mejoran, de manera muy significativa, el pronóstico de las personas con ictus.
Para ello se requiere de una actuación rápida y especializada por equipos interdisciplinares, coordinados por Neurología, así como una adecuada organización asistencial y asignación de recursos.
Los factores de riesgo se pueden agrupar en dos grandes grupos: los modificables y los no modificables.
Entre los no modificables tenemos la edad, el sexo y los antecedentes familiares. Los modificables son la hipertensión arterial, el tabaquismo, diabetes mellitus, dislipemia, estenosis carotídea, fibrilación auricular, terapia hormonal, sedentarismo o dieta. Los dos factores más importantes son en primer lugar la edad y en segundo lugar la hipertensión arterial.
Factores riesgo no modificables:
-La edad (el riesgo de padecer un ictus crece de forma importante a partir de los 60 años)
– el sexo (en general, hasta edades avanzadas, el ictus se da más entre los hombres que entre las mujeres, aunque la mortalidad es mayor en estas últimas).
-La historia familiar de ictus, haber sufrido un ictus con anterioridad.
– Pertenecer a determinadas razas, como por ejemplo la raza negra americana, también predisponen con mayor fuerza a padecer un ictus.
Factores de riesgo modificables7,9:
-Actividad física:
El sedentarismo no reporta ningún beneficio siendo una de las causas que puede ayudar al producir un ictus Las personas físicamente activas, independientemente de su edad, tienen hasta un 30% menos de riesgo de morirse por un ictus.
El sedentarismo es altamente prevalente en las sociedades occidentales y está asociado, además, con otros factores de riesgo como la obesidad, dislipidemia, hipertensión arterial o el síndrome metabólico.
El mantenimiento de una actividad física moderada y regular redunda en un menor riesgo vascular, mejor humor, menos desmineralización ósea, menos fragilidad física y más años de vida.
Podemos concluir que los individuos físicamente activos tienen menor riesgo de cardiopatía isquémica e ictus
Se recomienda la práctica de actividad física moderada 150 min/semana o actividad física vigorosa 75 min/semana para reducir el riesgo de ictus. Grado de recomendación I, nivel de evidencia B.
– Dieta:
Podemos decir que existe una gran relación entre el tipo de alimentación y el riesgo de ictus. Tanto las grasas como el consumo excesivo de azúcares refinados deterioran directamente la pared de las arterias, además de promover la obesidad. Es, por tanto, recomendable, una alimentación equilibrada, pobre en grasas y azúcares y rica en vegetales y fruta
Una dieta baja en sal (menos de 1,5 g/día) y en grasas saturadas y rica en frutas y vegetales, se considera efectiva en el control de la hipertensión arterial.
Se recomienda seguir una dieta mediterránea con suplementos de frutos secos y aceite de oliva virgen para reducir el riesgo de ictus. Grado de recomendación I, nivel de evidencia A.
La suplementación con bajas dosis de ácido fólico podría ser beneficiosa para reducir el riesgo de ictus en pacientes con enfermedad vascular previa. Grado de recomendación IIa, nivel de evidencia B.
– Obesidad:
La obesidad, definida como un índice de masa corporal (IMC) > 30 kg/m2, es un factor de riesgo establecido para enfermedad cardiovascular e ictus. La obesidad es un problema de salud a escala mundial, especialmente en países desarrollados. La obesidad está directamente relacionada con otros factores de riesgo como el sedentarismo, la hipertensión arterial, la dislipemia, la resistencia insulínica y la diabetes.
Se recomienda evitar el sobrepeso y la obesidad para reducir el riesgo de sufrir un ictus. Grado de recomendación I, nivel de evidencia B.
– Consumo de tabaco:
En España se estima que el 23,3% de la población es fumadora y que casi la mitad de los fumadores tienen menos de 30 años de edad. La asociación entre tabaquismo e ictus ha sido ampliamente demostrada en la práctica totalidad de estudios poblacionales realizados en las últimas décadas Las personas fumadoras tienen el doble de riesgo de sufrir un ictus isquémico y entre dos y cuatro veces más de padecer una hemorragia subaracnoidea
El tabaquismo se asocia a un aumento de riesgo en cualquier tipo de ictus, además de tener una relación con otros factores de riesgo vascular. A nivel del sistema cardiovascular, los componentes del humo del tabaco favorecen todos los pasos de la arteriosclerosis, la recomendación sólo puede ser la total abstinencia del hábito. Así el abandono del hábito tabáquico reduce el riesgo de sufrir ictus, enfermedad vascular periférica, enfermedad coronaria y muerte vascular.
El uso de cigarrillos electrónicos, debido a su contenido en nicotina, también se asocia con mayor riesgo de sufrir eventos vasculares
Según los autores, aunque reducir la cantidad de cigarrillos puede bajar el riesgo de ictus, sólo dejar de fumar por completo puede reducir drásticamente las probabilidades.
El tratamiento conductual, asesoramiento psicológico y el empleo de fármacos como los parches de nicotina, el bupropión, la vareniclina y la citisina pueden resultar útiles para el abandono del tabaco. La vareniclina y citisina parecen ser los fármacos más eficaces para este cometido.
Se recomienda la abstinencia del tabaco como prevención primaria y secundaria del ictus. Recomendación clase I, nivel de evidencia B.
Se recomienda aconsejar el abandono del tabaco a todos los fumadores que han sufrido un ictus o AIT. Recomendación clase I, nivel de evidencia B.
Es razonable evitar la exposición pasiva al tabaco como prevención del ictus. Recomendación IIa, nivel de evidencia B.
– Consumo de alcohol:
El consumo excesivo es un factor de riesgo para todos los tipos de ictus.Existe una clara relación entre el consumo excesivo de alcohol y el riesgo de ictus. En este caso la relación entre la cantidad de alcohol consumida y el riesgo de ictus no es lineal, como ocurre con el tabaco. Varios estudios confirman que la relación entre alcohol y riesgo de ictus se podría representar gráficamente como una curva en forma de «J», observándose en algunos estudios menor riesgo de ictus para las personas que beben cantidades bajas o moderadas de alcohol en comparación con personas abstemias, mientras que el riesgo aumenta de forma significativa con el consumo excesivo de alcohol
El consumo excesivo de alcohol se asocia sobre todo con un aumento del riesgo de hemorragia intracerebral.
Si bien en el pasado se pensaba que pequeñas cantidades de alcohol podría reducir el riesgo vascular, estudios más recientes han confirmado que el alcohol es nocivo en cualquier cantidad, aumentando el riesgo de sufrir ictus tanto del tipo isquémico como del hemorrágico.
El efecto «protector» asociado al consumo de cantidades bajas o moderadas de alcohol podría estar relacionado con el aumento de los niveles de colesterol HDL, reducción de la agregación plaquetaria y reducción de los niveles de fibrinógeno en plasma
De acuerdo con estos datos, sólo cabe recomendar el completo abandono del consumo
Se recomienda abandonar el consumo excesivo de alcohol (> 30 g diarios) como prevención del ictus. Grado de recomendación I, nivel de evidencia B.
-Estrés:
La exposición a estrés crónico se ha relacionado con un mayor riesgo de padecer enfermedades vasculares. Tanto el estrés agudo como el crónico incrementa el riesgo de sufrir un ictus y es, por tanto,importante reconocer esta situación cuando existe y solicitar ayuda: existen herramientas para afrontarla.
Es razonable evitar la exposición a estrés crónico tanto a nivel personal, familiar como laboral. Grado de recomendación IIa, nivel de evidencia B.
-Hipertensión arterial:
Se ha demostrado la existencia de una relación entre tensión arterial e ictus: Es el factor de riesgo más potente de cuantos contribuyen al ictus., produciendo ictus más graves y con peor pronóstico Dado que la hipertensión no suele producir síntomas, se puede padecer hipertensión durante años sin saberlo, mientras las arterias se van erosionando y la arteriosclerosis avanza. requieren medidas para su control, bien sean farmacológicas o no farmacológicas (dieta sin sal, ejercicio regular, abandono del alcohol y tabaco, control de la obesidad).
En prevención primaria se recomienda iniciar tratamiento antihipertensivo con cifras de PA>140/90 mmHg, con un objetivo de control de PA<130/80 mmHg. En prevención secundaria de ictus se recomienda iniciar tratamiento antihipertensivo pasada la fase aguda (primeras 24 h) con un objetivo de control de PA<130/80 mmHg, siendo preferible el empleo de ARA-II o diuréticos solos o en combinación con IECA.
Diferentes estudios evidencian las siguientes recomendaciones9:
1. Recomendaciones prevención primaria:
-Se recomienda iniciar tratamiento antihipertensivo en prevención primaria de ictus en pacientes con cifras de presión arterial superiores a 140/90 mmHg (recomendación clase I, nivel de evidencia A).
-En pacientes con hipertensión arterial está indicado alcanzar cifras de presión arterial <130/80 mmHg (recomendación clase I, nivel de evidenciaA).
– No está claro cuál es el fármaco más adecuado para el control de la hipertensión arterial en prevención primaria de ictus. Como tratamiento de inicio es razonable utilizar diuréticos tiazídicos y antagonistas del calcio en lugar de betabloqueantes (recomendación claseI, nivel de evidencia A).
– La toma nocturna de la medicación antihipertensiva puede ser útil en la reducción del riesgo de ictus y otras enfermedades vasculares (recomendación clase IIa, nivel de evidencia B).
2. Recomendaciones tras sufrir un ictus:
– En los pacientes con ictus isquémico se recomienda iniciar el tratamiento de la presión arterial pasadas las primeras 24h desde el inicio de los síntomas (recomendación clase I, nivel de evidencia A).
– El inicio del tratamiento antihipertensivo entre las 24-72 h tras el inicio de los síntomas es seguro y puede ser razonable (recomendación clase I, nivel de evidencia B).
En los pacientes que estaban tomando tratamiento antihipertensivo antes del ictus puede considerarse reiniciar el tratamiento antihipertensivo entre las 24-48 h tras el ictus (recomendación clase I, nivel de evidencia B).
3. Recomendaciones en prevención secundaria:
– En prevención secundaria de ictus se recomienda alcanzar cifras <130/80 mmHg como objetivo de control de presión arterial (recomendación clase I, nivel de evidencia B).
– Se recomienda iniciar el tratamiento antihipertensivo en pacientes que han sufrido un ictus isquémico cuando presentan cifras mantenidas de presión arterial >140/90 mmHg (recomendación clase I, nivel de evidencia A).
– En pacientes con ictus lacunar se recomienda iniciar tratamiento antihipertensivo cuando presentan cifras de presión arterial >130/80 mmHg (recomendación clase I, nivel de evidencia B).
– En pacientes que han sufrido un ictus y presentan cifras de presión arterial <140/90 mmHg puede ser beneficioso iniciar tratamiento antihipertensivo (recomendación clase IIb, nivel de evidencia B).
-Diabetes mellitus:
Una dieta adecuada, una cantidad correcta de ejercicio físico y la toma de los medicamentos pueden mantener los niveles de azúcar en sangre dentro de los límites
normales y reducir el riesgo de sufrir todas las consecuencias enumeradas.
En pacientes con DM-2 no se recomienda el control intensivo de glucemia para reducir el riesgo de ictus. Recomendación clase III, nivel de evidencia B.
En pacientes con DM-2 con enfermedad vascular establecida o alto riesgo vascular se recomienda el uso de agonistas GLP-1 añadidos al tratamiento antidiabético estándar en prevención de ictus fatal o no fatal. Recomendación grado I, nivel de evidencia B.
En pacientes con DM-2 con enfermedad vascular establecida o alto riesgo vascular no se recomienda pioglitazona o inhibidores de SGLT2 añadidos al tratamiento antidiabético estándar con el objetivo de reducir el riesgo de ictus. Recomendación clase III, nivel de e En pacientes con ictus y DM-2 podría ser razonable el tratamiento con pioglitazona añadida al tratamiento antidiabético convencional con el objetivo de prevenir recurrencias de ictus. Recomendación clase IIb, nivel de evidencia B.
No hay evidencia de que un mejor control metabólico reduzca el riesgo de ictus, algunas familias de antidiabéticos con beneficio vascular han mostrado reducción en el riesgo de ictus cuando se añaden al tratamiento convencional, tanto en el ámbito de prevención primaria en pacientes con DM-2 de alto riesgo vascular o con enfermedad vascular aterosclerótica establecida como en prevención secundaria de ictus en pacientes con DM-2 y prediabetes.
-Dislipemia:
El aumento de colesterol provoca arteriosclerosis. Distintos estudios demuestran asociación entre niveles elevados de colesterol total y LDL colesterol (LDLc) e incremento del riesgo de ictus isquémico1. Esta relación está claramente demostrada en los ictus aterotrombóticos.
El manejo de las dislipidemias se basa en implementar hábitos de vida saludables y en el tratamiento farmacológico
– Recomendaciones:
En prevención primaria, se recomienda calcular el riesgo vascular mediante la escala SCORE. Recomendación clase I-Nivel de evidencia C.
La determinación del CAC o la detección de placas arteriales carotideas o femorales pueden ser útiles como factores modificadores de la estimación del riesgo vascular en individuos de riesgo bajo o moderado. Recomendación clase IIa-Nivel de evidencia B.
Se recomienda iniciar el tratamiento con estatinas en los pacientes que no cumplen los objetivos de LDLc. Recomendación clase I-Nivel de evidencia A.
En mayores de 75 años, sobre todo si existe riesgo de interacciones farmacológicas, o si existe ictus hemorrágico previo, es razonable iniciar el tratamiento con estatinas a dosis más bajas. Recomendación clase IIa-Nivel de evidencia C.
Si los objetivos de LDLc no se alcanzan con estatinas a dosis máximas toleradas, se recomienda asociar ezetimiba. Recomendación clase I-Nivel de evidencia B.
En pacientes de muy alto riesgo, si los objetivos de LDLc no se alcanzan con estatinas a dosis máximas toleradas más ezetimiba, puede considerarse asociar inhibidores de PCSK9. Recomendación clase IIb-Nivel de evidencia B.
Si el riesgo vascular es alto o muy alto y persisten cifras de triglicéridos elevadas a pesar del tratamiento con estatinas, es razonable asociar ácidos grasos omega-3. Recomendación clase IIa-Nivel de evidencia B.
-Enfermedades coronarias la más frecuente de todos: la fibrilación auricular4.
La fibrilación auricular aumenta hasta en 5 veces el riesgo de ictus. Los ictus cardioembólicos habitualmente son más graves y tienen altas tasas de recurrencias y discapacidad permanente en comparación con los ictus de otras etiologías. En consecuencia, la reducción del riesgo de ictus mediante una adecuada anticoagulación es uno de los principales objetivos en el tratamiento de los pacientes con fibrilación auricular. Así una adecuada anticoagulación es el objetivo de todos los pacientes con fibrilación.
El control de todos los factores modificables anteriormente referenciados ayuda a mejorar las secuelas y las recaídas tras un ictus.
A nivel hospitalario son muy variadas y numerosas las actividades realizadas por la enfermera de hospitalización, por lo que la función docente al paciente y familiares se ve reducida a un mero acto informativo. Llevándose éste a cabo a través de consejo sanitario con recomendaciones generales y no a través de un programa de educación estructurado e individualizado, donde se prioricen los problemas potenciales, las principales intervenciones a realizar y los objetivos que se quieren alcanzar.
Lo más importante sería realizar una educación individualizada, a pie de cama, por parte del personal de enfermería, para enseñar al paciente cómo realizar las actividades de vida diaria y fomentar su autonomía, así como orientar a la familia en su cuidado, así como un seguimiento de dichos pacientes desde la consulta de primaria
La educación se contempla de forma transversal entre los pilares de la atención sanitaria.
CONCLUSIONES
La elevada incidencia y la gran repercusión de sus secuelas, hacen que el ictus suponga un elevado gasto sanitario. Es importante que la población conozca esta patología y sepa cómo detectarla y cómo prevenirla.
Una correcta educación sanitaria es el pilar más importante para afrontar las nuevas repercusiones del paciente que ha sufrido un ictus y así prevenir las complicaciones de estas secuelas. La mayoría de complicaciones se dan en el domicilio conllevando un aumento del gasto de recursos económicos, de ahí la importancia en una atención integral y continuada a dichos pacientes y familiares, lo que conllevará una mejora asistencial.
El programa de educación a los pacientes con ictus ha demostrado ser eficaz para aumentar los conocimientos del paciente y su familia.
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ANEXOS
Figura 1: Comparación de las respuestas antes y después de los conocimientos sobre el ictus agudo de las clases de educación sanitaria (sobre un total de 117 encuestas). Fuente: Zarranz JJ, (2008) Neurología. España: Elsevier. ISBN: 978-84-8086-228-8.
