Efectividad de un programa de fisioterapia para mejorar o mantener el control postural y equilibrio en ocho pacientes adultos con parálisis cerebral.

7 julio 2021

AUTORES

José Antonio Ortín Clavería. Grado de Fisioterapia, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
María Onieva Martín. Grado de Trabajo Social, C.S. Sagasta, Zaragoza.
Estela Meléndez Sánchez. Grado en Enfermería, Hospital Clínico Universitario, Lozano Blesa, Zaragoza.
Ainhoa Bartumeus Bartolomé. Licenciada en Psicología, C.S. San José Norte, Zaragoza.
Francisco Javier Monserrat Cantera. Grado de Fisioterapia, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Lorena Cartiel Marina. Grado en Fisioterapia, C.S. Sagasta, Zaragoza.

RESUMEN

Introducción: Los desórdenes de postura y movimiento son la clave de los problemas en la Parálisis Cerebral (PC) haciendo que la mitad de esta población requiere asistencia para mantener el equilibrio. El entrenamiento mediante tareas-orientadas (TO) ha demostrado su efectividad para mejorarlo en este tipo de pacientes.

El objetivo de este estudio fue estudiar la efectividad de un programa de fisioterapia aplicado en pacientes adultos con PC sobre el control postural y el equilibrio.

Método: Se ha realizado un estudio de intervención prospectivo de una serie de casos con medición pre y postintervención (mediante las escalas Level of Sitting Ability Scale (LSAS), Function In Sitting Test (FIST), Trunk Control Measurement Scale (TCMS), y escala de Waterlow). Se incluyó a 8 pacientes adultos con PC (con un nivel III-IV en la clasificación de la Función Motora Gruesa (GMFCS). Los pacientes realizaron un programa de fisioterapia durante 32 sesiones con ejercicios basados en la base de sustentación, la alineación de puntos clave, y las reacciones de enderezamiento y de equilibración.

Resultados: Mostraron una mejoría en la escala Function In Sitting Test (FIST) (p=0.009), Trunk Control Measurement Scale (TCMS) (p=0.011) y escala Waterlow (p<0.001).

Conclusiones: El estudio muestra que un programa de fisioterapia produce mejoría sobre el control del equilibrio en sedestación así como en la prevención de úlceras.

PALABRAS CLAVE

Equilibrio, parálisis cerebral, fisioterapia, postura, adultos.

ABSTRACT

Introduction: Posture and movement disorders are the key to problems in Cerebral Palsy (CP), making half of this population require assistance to maintain balance. Task-oriented (OT) training has shown its effectiveness in improving it in these types of patients.

The objective of this study was to study the effectiveness of a physical therapy program applied in adult CP patients on postural control and balance.

Method: A prospective intervention study of a series of cases with pre and post-intervention measurements (using the Level of Sitting Ability Scale (LSAS), Function In Sitting Test (FIST), Trunk Control Measurement Scale (TCMS), and Waterlow scale). Eight adult CP patients were included (with a level III-IV in the Gross Motor Function classification (GMFCS). Patients underwent a physical therapy program for 32 sessions with exercises based on the base of support, the alignment of points key, and the righting and balancing reactions.

Results: They showed an improvement in the Function In Sitting Test (FIST) scale (p = 0.009), Trunk Control Measurement Scale (TCMS) (p = 0.011) and Waterlow scale (p <0.001). Conclusions: The study shows that a physiotherapy program produces improvement in the control of balance in sitting position as well as in the prevention of ulcers.

KEY WORDS

balance, cerebral palsy, physical therapy, posture, adults.

INTRODUCCIÓN

EQUILIBRIO Y POSTURA:

El mantenimiento del equilibrio en el ser humano implica diversos ajustes en la posición del cuerpo, a fin de mantener el centro de gravedad dentro de la base de soporte.¹

Este control postural reside en la integración de 3 factores: el primero es el sistema motor (fuerza muscular, tono muscular y reflejo tónico de la postura); el segundo, lo componen las sensibilidades propioceptivas (que informan al sistema nervioso central (SNC) de la posición de los segmentos corporales durante el movimiento) y el tercero es el sistema vestibular ^1,2

En el mantenimiento de la postura y equilibrio, estrictamente interviene: el oído interno-la vista y el sistema propioceptivo, sobre todo el cervical, por supuesto a partir de la integridad del SNC, como integrador y efector.

Los desórdenes de postura y movimiento son la clave de los problemas en la Parálisis Cerebral (PC) y aunque la estabilidad postural y el equilibrio son aspectos automáticos en sujetos sanos, suelen suponer un gran problema en pacientes con patologías del SNC y sujetos con PC, quienes presentan estos patrones disminuidos³ y aún más afectados por factores como la espasticidad, reflejos de estiramiento exacerbados y problemas de coordinación muscular.⁴

La mitad de esta población requiere asistencia para mantenerse en una posición debido a las dificultades para alinearse o estabilizarse en contra de la gravedad⁷, causandoles dificultades para mantener el equilibrio en bipedestación, pasando así la mayor parte del tiempo en una posición de sedestación^5.

Debido a ello, entre un 30-40% de niños con PC necesitan dispositivos de ayuda para estar de pie o sentarse y los adultos con esta patología tienen un deterioro aún mayor en el mantenimiento del equilibrio⁶lo que implicaría un aumento de este porcentaje.

A todo ello hay que añadirle que en las actividades de la vida diaria (AVD) es esencial mantener un buen control postural ³ que además es necesario para el desarrollo de un movimiento voluntario apropiado⁴ y una sedestación funcional².

Ferdjallah et al (2002) postulan que debido a que el control postural es una parte integral de las habilidades motoras, mejorarlo debería llevarnos además a una mejora en el resto de las funciones.³

Por su parte autores como Liao (2003), Rose (2002), Woollacott (1998) o Lobo (2008), demostraron que sujetos que habían recibido tratamiento mediante diferentes experiencias posturales mejoraba la fuerza de la cabeza y tronco, la exploración visual, la capacidad de alcance de objetos y tenían una mejor musculatura responsable del mantenimiento del control postural, y habían mejorado la percepción motora en una variedad de posiciones.⁴

Para mejorar la fuerza muscular y la función en pacientes con desordenes del SNC, también se ha empleado el entrenamiento mediante tareas-orientadas (TO), pero como Kim Y y Lee BH demostraron, también tiene eficacia sobre el equilibrio en pacientes con PC.⁷

Con todo ello, es escasa la bibliografía que hace referencia a la PC en los adultos y más concretamente en lo referente al tratamiento de la postura y equilibrio de los estos, hablando casi todos los artículos de cómo evolucionan estos factores con la edad.

Es por ello que el objetivo de este estudio es valorar la eficacia de un tratamiento de fisioterapia para mejorar o mantener el control postural y el equilibrio en pacientes adultos con PC.

OBJETIVOS

El objetivo principal del presente estudio es:

Valorar la eficacia de un tratamiento fisioterápico para mejorar o mantener el control postural y equilibrio en pacientes adultos con PC.

En este estudio hemos considerado los siguientes objetivos secundarios:

Promover el mantenimiento del equilibrio del sujeto en el momento del estudio.
Mejorar cuando sea posible el equilibrio.
Mejorar el patrón postural.
Mejorar la funcionalidad de las extremidades superiores (EESS).
Promover la autonomía del paciente.
Prevenir el aumento de deformidades.
Mejorar la circulación en las zonas de mayor presión / prevención úlceras por decúbito.

MATERIAL Y MÉTODO

DISEÑO:

Estudio cuasi-experimental intrasujeto (n=8), longitudinal, prospectivo, consistente en el análisis de la relación entre un tratamiento fisioterápico y la puntuación en las escalas: Level of Sitting Ability Scale (LSAS) (Mulcahy, 1988) basado en la cantidad de soporte que requiere el paciente para mantener la posición de sedestación; Trunk Control Measurement Scale (TCMS) que mide el control del tronco en paciente con PC en sedestación; Function In Sitting Test (FIST) sobre la funcionalidad de la sedestación; y la escala de Waterlow para valorar el riesgo de úlceras.

Se han realizado dos mediciones, una antes del inicio del tratamiento fisioterápico el día 14 de Noviembre de 2013, y otra el 21 de Marzo de 2014 al final del mismo, con una duración de 13 semanas.

MUESTRA:

Ocho pacientes (n=8) con PC (3 hombres y 5 mujeres) entre 36-57 años, todos ellos residentes del centro de atención a discapacitados psíquicos, fueron incluidos en el estudio tras dar su consentimiento informado sus correspondientes tutores legales y recibir la autorización por parte del centro.

Como requisito de inclusión los pacientes no debían ser capaces de andar de forma independiente, pero sí ser capaces de sentarse sin apoyo sobre el tronco durante al menos 10 minutos.

Se incluyeron en el estudio adultos PC con un nivel III – IV en la Clasificación de la Función Motora Gruesa (GMFCS) ^{8, 9 10, 11.}, y un nivel IV en el Sistema de Clasificación de la Habilidad Manual (MACS).¹²

También debían ser capaces de entender y realizar las instrucciones de los test de evaluación LSAS ^{13, 14}, TCMS^{15, 16,} y FIST ^{17, 18, 19}.

Se excluyeron aquellos pacientes que no fueran capaces de mantener la sedestación sin ayuda de un respaldo o con alteraciones de cadera que no permitieran ajustes capaces de perdurar en el tiempo.

VALORACIÓN:

Se usó la escala GMDCS de acuerdo a su versión expandida y revisada para clasificar e incluir a los pacientes al inicio del estudio de forma que este grupo fuera los más homogéneo posible. Se usó el rango entre los 12-18 años. Sólo participantes con un nivel III-IV en la GMFCS y IV en la MACS fueron incluidos en el estudio. (ANEXO I y II).

Para su posterior evaluación se pasó la escala LSAS, TCMS, FIST, y de Waterlow ²⁰(ANEXOS III, IV, V, VI).

MATERIAL:

El tratamiento se llevó a cabo con los pacientes sentados en una camilla eléctrica.

Además se hizo uso durante el tratamiento de:

Colchones con forma de rampa, semicírculo y círculo.
Disco vestibular.
Balones y aros de diferentes tamaños.

Para la valoración de la escala FIST hizo falta:

Reloj con segundero.
Cinta métrica.

PLAN DE INTERVENCIÓN

Se inició el plan fisioterápico tras previa evaluación de los pacientes mediante las escalas LSAS, TCMS, FIST y Waterlow.

El tratamiento se inició el día 14 de noviembre y finalizó el 21 de marzo. Trece semanas, en las cuales se aplicaron 32 sesiones, dos semanales por paciente, de unos cuarenta y cinco minutos cada una.

Nuestro tratamiento fisioterápico fue enfocado en base a los tres mecanismos fisiológicos que contribuyen a una mejor postura y equilibrio: la base de sustentación, la alineación de puntos clave, y las reacciones de enderezamiento y de equilibración²¹ (ANEXO VI).

Todas las actividades se realizaron de forma lúdica para que fueran lo más estimulante posible para el paciente.

Para estimular el control postural y las reacciones de equilibración se realizaron las siguientes actividades, llevándose a cabo de forma alterna los siguientes ejercicios en base a dos criterios:

El tiempo de adquisición de la habilidad de cada una de las actividades.
Mantener un nivel atencional en los pacientes.

Actividad 1: Corrección posición/ Sedestación erguida
Objetivo: obtener un adecuado apoyo de la pelvis y muslos, con los fémures horizontales instaurando así una plataforma horizontal y estable con las tuberosidades isquiáticas. (pelvis en posición neutra).
Aplicaremos una fuerza directa sobre la pelvis en sentido ventral, o colocaremos un plano inclinado de forma que queden:
Cadera y rodillas a 90º.
Tobillo en flexión neutra o dorsiflexión (apoyados en el suelo).²
Esta actividad se llevará a cabo al inicio de cada una de las siguientes actividades, procurando que no pierdan la posición adquirida en ningún momento. De ser así se recolocará de nuevo al paciente tantas veces como sea necesario.
Actividad 2: Báscula pélvica frontal pasiva.
Objetivo: estimular las reacciones de equilibrio.
Nos situaremos detrás del paciente y realizaremos una presa axilar, realizando desplazamientos del tronco de lado a lado que progresivamente iremos ampliando.
Actividad 3: Báscula pélvica frontal activa.
Objetivo: estimular las reacciones de equilibrio.
Desde detrás del paciente, realizaremos presiones laterales contra las que el paciente tratará de oponerse.
Actividad 4: Desequilibrio frontal.
Objetivo: estimular las reacciones de enderezamiento del tronco que llevan al movimiento de piernas y brazos en el lado contralateral.
Con el paciente en la misma posición, realizamos desplazamientos de mayor intensidad aplicando una presión sobre la pala iliaca hacia ventral-craneal, y otra presión sobre la axila en sentido contrario y ligeramente craneal.
Tras integrar el movimiento, se le ofrecerán diferentes objetos al paciente que al ir a cogerlos provocan la misma reacción sobre el tronco.
Actividad 5: Desequilibrio frontal.
Objetivo: Estimular las reacciones de apoyo, elevación y de equilibrio.
Se estimulara el miembro superior preparándolo para recibir el peso, apoyando su mano previamente al empuje hacia ese lateral.
Se repetirá el ejercicio apoyando la mano más adelantada para estimular las rotaciones de tronco.²²
Actividad 6: Disociación de cinturas pélvicas y escapular sobre balón de Bobath.
Objetivo: estimular reacciones de equilibrio y enderezamiento.
Paciente sentado sobre una pelota de Bobath, con los pies apoyados en el suelo de ser posible.
Nos colocaremos tras su espalda, y solicitaremos el movimiento de ambos brazos de lado a lado pidiéndole que alcance objetos.²¹
Complemento 1: Plano inestable (Disco Vestibular).
Complemento 2: Estiramiento musculatura tronco e isquiotibiales.

RESULTADOS

Para el análisis de los datos se utilizó el programa Microsoft Excel 2010.

Se calcularon las medidas de tendencia central (media, mediana, moda, desviación típica, valor mínimo y máximo) de las diferentes escalas. La prueba de T Student fue utilizada para analizar la relación entre las variables de estudio, fijando el nivel de significación con una p < 0,05 y un intervalo de confianza del 95%.

Además, para la escala TCMS se compararon las variaciones en puntuación de los tres diferentes apartados; Equilibrio en sedestación estática (Static Sitting Balance) y el equilibrio dinámico, dentro del cual se distingue entre el control selectivo de movimiento (Selective movement control) y las reacciones de equilibrio (Dynamic reaching –Equilibrium reactions).

Los 8 participantes completaron el tratamiento llevado a cabo durante 13 semanas (debido a las distintas pausas vacacionales).

ESCALA LSAS:

En la escala LSAS no se produjeron cambios.

ESCALA FIST:

La escala FIST sin embargo obtuvo mejores resultados:

Siete de los pacientes aumentaron su puntuación en al menos un punto, aumentando la media de 20,75 ± 8.5 puntos a 23,75 ± 10.08 puntos tras el tratamiento.
De igual manera la mediana y la moda aumentaron (Tabla y Figura 14).
Uno de los pacientes no obtuvo cambios, curiosamente el que menor puntuación obtuvo.
Sin embargo, no fue el paciente con mayor puntuación el que mayor beneficio obtuvo.

Cabe destacar que:

los ítems que valoran el empuje posterior y anterior fueron, por ese orden, los que más se incrementaron.
Los ítems de sedestación estática, desplazamiento posterior, anterior y lateral no aumentaron en ningún paciente. (Aunque el primero de ellos no podría aumentar dado que se encontraba en su puntuación máxima).
El ítem de empuje posterior aumento en un punto en 5 de los 7 pacientes en los que tenía posibilidades de mejora (ya que el octavo paciente tenía la puntuación máxima del mismo (Pac. 2 Tabla 2 periodo preintervención).
El empuje anterior aumentó en 4 de los 6 pacientes que podrían aumentar.
Tres de estos pacientes aumentaron en ambos ítems.
El empuje lateral mejoró en 2 pacientes, pero este ítem se encontraba con puntuación máxima en tres pacientes.
Los ítems de alcance de objetos delante y lateralmente al sujeto aumentaron en tres de los 8 pacientes, igual que el ítem de elevar el pie, (convirtiéndose después de los empujes a anterior y posterior en los que más se vieron mejorados).

ESCALA TCMS:

La escala TCMS, aumentó un total de 1,875 puntos pasando de 6,25 ± 3,33 a 8,125 ± 4,58, aumentando en 6 de los 8 pacientes.

El ítem que más incrementó fue el de alcance dinámico de objetos (o valoración de las reacciones de equilibrio), de 2,625 ± 1,77 a 3,875 ± 2,70, aumentando además en 5 de los 8 pacientes.
El ítem que valora el equilibrio estático en sedestación aumentó, pasando de 3 ± 0,93 a 3,625 ± 1,3 y en la mitad de los pacientes.

ESCALA DE WATERLOW:

La escala de valoración de úlceras de Waterlow descendió 2,875 puntos la media. La mediana y la moda también descendieron (véase tabla 3 y 4).

Cuatro de los pacientes bajaron su categoría de riesgo y todos ellos descendieron en puntuación. Cada eje vertical equivale a un rango de riesgo diferente).
El ítem relacionado con el aspecto de la piel fue el que mayores cambios obtuvo, disminuyendo al menos 2 puntos en todos los pacientes.

Por lo tanto, como podemos ver en la Tabla. se obtuvieron diferencias entre el periodo preintervención y postintervención estadísticamente significativas (p<0.05) en las escalas FIST, TCMS y de Waterlow. (Véase tabla 5).

DISCUSIÓN

La fisioterapia del SNC ha pasado de usar técnicas de facilitación neuromuscular basadas en técnicas de facilitación-inhibición a técnicas con movimientos orientados a actividades funcionales o procesos de tareas orientadas (TO). Las técnicas (TO) se basan en aprender actos motores y en el entrenamiento de actividades repetidas con actividades orientadas. Mejorando los movimientos funcionales mientras se proveen a los pacientes con tareas interesantes.⁷

En nuestro estudio, tanto la escala sobre la funcionalidad de la sedestación FIST, como la TCMS (que mide el control del tronco en sedestación), registraron cambios importantes en los ítems relacionados con el alcance de objetos. Esto avala el beneficio de los ejercicios TO, como demostraron Kim Y y Lee BH⁷, quienes obtuvieron grandes cambios en el equilibrio usando un programa TO, argumentando que la mejora de la habilidad del equilibrio podría deberse a la facilitación de los sentidos propioceptivos, destacando los cambios en las variaciones de la base de apoyo.

Por otra parte, la TCMS también registró cambios en el equilibrio estático, aunque no en sus dos últimos ítems, los cuales incluyen movimientos y posturas complejas, como cruzar las piernas, lo que ninguno de los pacientes era capaz de realizar sin perder el equilibrio. Esto sustentaría que la estabilidad del equilibrio tiende a ser mayor cuando hay presión en el pie, la cual proporcionada en la parte posterior del mismo es uno de los factores que controlan la estabilidad del cuerpo²³.

Tampoco se obtuvieron cambios en la parte de equilibrio dinámico de la TCMS que requería movimientos más precisos, como tocar con el hombro la mesa, elevar la hemipelvis de forma aislada, rotaciones selectivas etc., quizá por la complejidad de las tareas debido a los problemas de selectividad que tienen los PC, lo que puede indicar que los movimientos selectivos son más difíciles de realizar como también concretaron Heyrman L et al. ¹⁵

La escala FIST registró cambios sobre todo en los ítems en los que los pacientes debían contrarrestar nuestros empujes, estimulando así las reacciones de equilibrio. Muy similar a uno de los ejercicios realizados durante el tratamiento.

Además al evitar estos empujes, obligamos a los pacientes a una mayor activación muscular y teniendo en cuenta que las personas con PC realizan las actividades con una actividad muscular menor⁴, el ejercicio sirve para tratar de garantizar que esta condición no conlleve una disminución de la estabilidad postural y situaciones más desestabilizantes en las actividades de la vida diaria.

También parece que la velocidad de los movimientos es importante. Flynn, Palma, y Bender²⁴ demostraron que el movimiento rápido con una condición estable en la base de apoyo da lugar a una nueva base de apoyo y cambios en el control estático del equilibrio a cambios en el equilibrio dinámico, por lo que tareas dinámicas son capaces de mejorar el equilibrio.

La escala LSAS no mostró variaciones, pero los cambios entre niveles requieren la adquisición de las reacciones del equilibrio para los niveles 1 y 2, de enderezamiento en el 3 y de apoyo en el 4 y 5 casi en su totalidad, no midiendo pequeños cambios, lo que hace pensar que la escala debería usarse de manera clasificatoria más que para medir los progresos, o como Green EM y Nelham RL¹⁴ postularon, a modo de guía para ayudarnos a saber qué tipo de soportes y/o bases de apoyo requiere cada paciente antes de empezarlos a tratar.

Por último la escala de Waterlow sobre el riesgo de úlceras también obtuvo cambios significativos, sobre todo en el ítem “aspecto de la piel”, donde los 8 pacientes mejoraron, ya que la carga continua sobre los tejidos produce una deformación, dando como resultado la etiología de úlceras por presión. Por tanto, cuanto mayor posibilidad de movimiento tenga un paciente, incluso dentro de su base de sustentación, menor será su riesgo de ulceración. Varios estudios han concluido que la deformación de las células causado por la presión externa conduce a la muerte celular.^{25, 26, 27}

No obstante, el presente estudio tiene algunas limitaciones, como el pequeño número de sujetos. Además el criterio de inclusión requería pacientes capaces de permanecer sentados un mínimo diez minutos y en un futuro podrían estudiarse las repercusiones tendría el presente estudio con pacientes con menor capacidad de sedestación.

Otra limitación importante es que el estudio carece de un segundo grupo de control con el que comparar los resultados obtenidos.

CONCLUSIONES

El presente programa de fisioterapia ha conseguido mostrar eficacia estadísticamente significativa mediante el uso de técnicas TO, logrando una mejora en el equilibrio de un grupo de pacientes adultos con PC.

Se mejoró sobre todo el alcance de objetos además de las reacciones de equilibrio, por lo que el entrenamiento fisioterápico del control postural y equilibrio, es necesario para mejorar además la actividad funcional de los pacientes PC.

Además un adecuado tratamiento fisioterápico va a contribuir al adecuado uso de la musculatura, ayudando a un deterioro más lento de la misma y de la condición física del propio paciente, ayudando consecuentemente al mantenimiento de posturas correctas durante mayor tiempo.

El riesgo de úlceras por presión también se vio disminuido gracias a los constantes cambios de presión que los ejercicios ejercían sobre los pacientes, ayudando a una mejora en la calidad de vida de los pacientes con PC.

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