AUTORES
- Susana Montenegro Méndez. Supervisora de enfermería de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Ruber Internacional. Madrid. España.
- Beatriz Martínez Zurrón. Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Ruber Internacional. Madrid. España.
- Paloma Palafox Moya. Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Ruber Internacional. Madrid. España.
RESUMEN
Objetivos: Descripción y comparación retrospectiva de la duración de la estancia hospitalaria en los pacientes intervenidos de cirugía cardiaca.
Metodología: Estudio unicéntrico observacional retrospectivo analítico sobre datos secundarios con acceso a las historias clínicas con fines de investigación. Se obtuvieron variables que puede influir en el tiempo de estancia hospitalaria: clínicas y demográficas, antecedentes de enfermedad en relación con el riesgo cardiovascular y el fracaso de la extubación, empleo de agentes vasopresores y dosis máxima empleada y variables relacionadas con el tiempo de quirófano, tiempo de encamamiento, tiempo de ventilación mecánica invasiva y tiempo en alcanzar normotermia postquirúrgica.
Resultados: se observa la existencia de asociación positiva con alta significancia estadística entre las variables estancia hospitalaria y ventilación mecánica invasiva (p=0,002) y se observa la existencia de asociación positiva con baja significancia estadística entre las variables estancia hospitalaria y tiempo de encamamiento (p=0,026).
Conclusiones: se demuestra que el tiempo de ventilación mecánica y el tiempo transcurrido hasta la primera sedestación de los pacientes operados de cirugía cardiaca están directamente relacionados con la estancia hospitalaria.
PALABRAS CLAVE
Movilización precoz, cirugía cardiaca, ventilación mecánica, tiempo de internación.
ABSTRACT
Objectives: Description and retrospective comparison of the length of hospital stay in patients undergoing cardiac surgery.
Method: Single-center observational retrospective analytical study on secondary data with access to medical records for research purposes. Variables that may influence the length of hospital stay were obtained: clinical and demographic, history of disease in relation to cardiovascular risk and extubation failure, use of vasopressor agents and maximum dose used, and variables related to operating room time. time of bed rest, time of invasive mechanical ventilation and time to achieve post-surgical normothermia.
Results: The existence of a positive association with high statistical significance is observed between the variables hospital stay and invasive mechanical ventilation (p=0.002) and the existence of a positive association with low statistical significance is observed between the variables hospital stay and time spent in bed (p=0.026).
Conclusions: the results demostrate that the time of invasive mechanical ventilation and the time elapsed until the first sitting of patients undergoing cardiac surgery are directly related to the length of hospital stay.
KEY WORDS
Early ambulation, cardiac surgery, mechanical ventilation, length of stay.
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cardiovasculares y las enfermedades de las arterias coronarias son la principal causa de mortalidad a nivel mundial1. La cirugía cardiaca es la opción principal para tratar a los pacientes con este tipo de enfermedades, teniendo como objetivo principal minimizar los signos y síntomas y mejorar la función cardiaca2.
La Cirugía Cardiovascular (CCV) es una especialidad de la medicina que se ocupa de los trastornos y las enfermedades del sistema cardiocirculatorio que requieren una terapia quirúrgica3. La Cirugía Cardíaca (CC) engloba al conjunto de operaciones quirúrgicas que se realizan en el corazón y /o en los grandes vasos sanguíneos con el fin de tratar una cardiopatía en casos en los que dicha patología no responde a otros tratamientos. Este tipo de CC permiten reparar válvulas cardiacas (sustitución y reparación valvular, TAVI) o estructuras coronarias anómalas (bypass coronario) hasta la implantación de dispositivos médicos (marcapasos, asistencia ventricular), llegando incluso a la sustitución del propio órgano (trasplante cardiaco)4. La Sociedad Española de Cirugía Cardiovascular y Endovascular (SECCE) destaca que, en el año 2020, se realizaron en España un total de 27.017 cirugías tanto en pacientes adultos como en niños, predominando la cirugía valvular seguida de los bypass coronarios y cirugías de aorta5.
La cirugía cardiaca es una intervención invasiva que provoca alteraciones fisiológicas en el paciente, como la inestabilidad hemodinámica, la alteración en el aparato respiratorio y la reducción de la su propia capacidad física6. Se asocian una serie de complicaciones a este tipo de procedimiento como el uso de ventilación mecánica, uso de anestesia general, tiempo quirúrgico, tipo de cirugía…etc. que llevan al paciente a un estado de debilidad muscular, reducción de la capacidad funcional y necesidades de rehabilitación temprana prolongando la estancia hospitalaria del paciente. Los resultados obtenidos en la revisión sistemática: Prescripción de movilización temprana en pacientes sometidos a cirugía cardiaca, muestran que la cirugía cardiaca conlleva una disminución de la capacidad de hacer ejercicio en las primeras etapas de rehabilitación que otros pacientes sometidos a otro tipo de cirugías debido a la gravedad de esta, el dolor de la incisión, el uso de drenajes torácicos o la circulación extracorpórea intraoperatoria2.
El tratamiento durante el postoperatorio se centra principalmente en el control del dolor, la disnea del paciente o de solventar los problemas del sueño, puesto que pueden provocar un aumento del tiempo de encamamiento, teniendo como consecuencia una disminución del gasto cardiaco, aumento de posibilidad de tener una trombosis venosa profunda, complicaciones respiratorias como la neumonía, úlceras por presión, pérdida de masa muscular, etc. Una de las complicaciones más habituales en este tipo de pacientes son las respiratorias, asociadas con una gran morbimortalidad7.
La intubación prolongada aumenta el riesgo de morbimortalidad tras una cirugía cardiaca y como consecuencia, un aumento de la estancia hospitalaria. Algunos de los factores que influyen en la extubación precoz son el tipo de cirugía o la condición fisiológica previa del paciente8.
En la actualidad es tendencia extubar a los pacientes en cuanto se alcanza una estabilidad hemodinámica y térmica, consiguiendo ser un componente clave en la recuperación de los mismos, logrando así una reducción de las complicaciones asociadas a la intervención, la optimización de la función respiratoria y alcanzando mucho antes una mejor capacidad funcional8.
Se conoce como destete precoz aquel que se realiza dentro de las primeras 6 horas postquirúrgicas. Este tipo de destete es beneficioso para el paciente pues ayuda a evitar complicaciones asociadas a la Ventilación Mecánica Invasiva (VMI) como la neumonía, atelectasias, neumotórax, etc. Así mismo con esta intervención el paciente podrá realizar la Rehabilitación Cardiaca (RC) durante las primeras 24h.
Varios estudios demuestran que la reducción en el tiempo de extubación orotraqueal y tiempo de ventilación mecánica postoperatoria, ambos considerados como factores de riesgo, están asociados a una disminución en la incidencia de complicaciones y estancia intrahospitalaria9.
Otra de las complicaciones que sufren los pacientes críticos sometidos a cirugía cardiaca son trastornos neuromusculares. Este tipo de trastorno está reconocido como una de las causas de morbimortalidad tanto a corto como a largo plazo. Uno de los factores de riesgo asociados a esta complicación es el reposo en cama durante un tiempo prolongado, lo que provoca una pérdida de masa muscular y una pérdida de fuerza en el paciente. Otros factores asociados son el uso de corticoesteroides o el uso de bloqueadores neuromusculares. Estos trastornos implican un aumento en el tiempo de destete de la ventilación mecánica y como consecuencia, un aumento en el tiempo hasta que el paciente puede ser movilizado10.
La movilización temprana y la rehabilitación de los pacientes críticos puede ayudar a disminuir los problemas derivados de este reposo en cama y como consecuencia, mejorar el estado de salud del paciente. Este tipo de actividad ha demostrado en diversos estudios que aporta grandes beneficios a este tipo de pacientes, sin embargo, sigue siendo una práctica poco común en el entorno hospitalario10.
Se ha demostrado que la movilización temprana es una práctica segura y eficaz para acelerar la rehabilitación de los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados intensivos, teniendo un notable efecto sobre los pacientes críticos11 llegando a ser fundamental y determinante en pacientes mayores de 80 años que han sido sometidos a cirugía cardiaca12. En algunos países europeos como Francia, Italia, España, Bélgica, Holanda o Alemania la RC está completamente instaurada en los pacientes sometidos a cirugía cardiaca9.
Se conoce como movilidad temprana: “la aplicación de actividad física dentro de los primeros dos a cinco días de una enfermedad o lesión crítica”13.
La movilidad temprana en pacientes sometidos a cirugía cardiaca tiene un impacto positivo tanto en el acondicionamiento cardiovascular como en la mecánica ventilatoria del paciente provocando una mejor capacidad funcional, disminución del tiempo de hospitalización y una menor tasa de mortalidad2. Otras ventajas asociadas a la movilidad temprana son mayor capacidad respiratoria, facilita la eliminación de secreciones, mejor redistribución de líquidos, mejora en el nivel de conciencia y ayuda al paciente a sentirse mejor psicológicamente14.
El 58 % de los pacientes de cirugía cardiaca, son vulnerables a complicaciones postoperatorias y retrasos en su alta hospitalaria y su posterior recuperación. La movilización temprana es una medida que se incluye en el postoperatorio de cirugía cardiaca, aunque no existe consenso sobre cuáles son los protocolos óptimos ni como su práctica influye en la duración del ingreso, complicaciones o recuperación de los pacientes15.
Sin embargo, hay una serie de barreras asociadas a esta práctica: la falta de información y de protocolos en las unidades de cuidados intensivos, la sedación del paciente, la intubación endotraqueal, los catéteres femorales o el uso de terapia de reemplazo renal continua que interfieren en el uso de esta práctica, pudiendo provocar una mayor estancia en la unidad de cuidados intensivos para el paciente10.
La movilización temprana de los pacientes sometidos a cirugía cardiaca se realiza en las primeras horas tan pronto como la condición clínica del paciente lo permita. Según la revisión sistemática: Prescripción de movilización temprana en pacientes sometidos a cirugía cardiaca, el tiempo de inicio de la primera movilización fue de 4 horas después de la extubación del paciente16. La movilización temprana dentro de las 48h posteriores a la intubación del paciente reducen de forma significativa el tiempo de la primera movilización fuera de la cama y la reducción de estancia tanto en la UCI como en el hospital10.
Esta primera movilización debe realizarse bajo estricta monitorización clínica y hemodinámica del paciente, aunque generalmente no provoca una variación en los signos vitales. Sin embargo, es un proceso muy doloroso que exige un gran esfuerzo al paciente13.
Alguno de los criterios de estabilidad clínica para iniciar una movilización temprana tras la retirada de la ventilación mecánica invasiva es: normotermia (36-37ºC), presión arterial sistólica ≥ 90 mm Hg o ≤ 180 mm Hg, presión arterial media ≥ 65 mmHg o ≤ 110 mmHg, frecuencia cardiaca ≥ 40 lpm o ≤ 120 lpm, ausencia de arritmias de reciente aparición o de isquemia miocárdica ausencia de signos de shock, SpO2 ≥ 90%, frecuencia respiratoria ≤ 30 rpm.
La movilización temprana incluye ejercicios como la amplitud de movimiento, sentarse en el borde de la cama, sentarse en una silla el día de la operación si es posible respiración profunda, tos efectiva, etc.17. Es muy importante valorar en todo momento los niveles de ansiedad y de energía del paciente para evitar situaciones que le pongan en peligro18. En las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) los principales ejercicios que podrá realizar el paciente se basarán en conseguir una rehabilitación respiratoria mediante ejercicios diafragmáticos, y en minimizar los efectos del reposo, promoviendo una movilización precoz (dentro de las primeras 24h) mediante ejercicios activos y pasivos.
Otro de los pilares fundamentales en el postoperatorio de los pacientes sometidos a una cirugía cardiaca es conseguir su estabilidad hemodinámica gracias al uso de vasopresores, manteniendo así una buena perfusión tisular y evitar el daño de órganos diana. Se estima que un 40% de los pacientes de cirugía cardiaca precisan del uso de fármacos vasopresores y un 20% del uso de inotrópicos19.
La mayor parte de los pacientes de cirugía cardiaca presentan una disfunción en la función miocárdica. Su etiología es multifactorial y puede ser producida por algunos factores como enfermedades preexistentes, revascularización miocárdica incompleta, una reparación de válvula compleja, presencia de edema miocárdico debido al procedimiento, isquemia provocada por la circulación extracorpórea además de otros motivos no esperados20.
Los fármacos vasoactivos se dividen en dos grandes grupos: vasopresores (norepinefrina, vasopresina y fenilefrina) e inotrópicos (epinefrina, dopamina, dobutamina, milrinone y levosimendan). Su uso dependerá de los objetivos que queramos conseguir en el organismo del paciente. Generalmente, estos fármacos mejoran el gasto cardíaco mediante el incremento del volumen circulante efectivo, la constricción venosa y el incremento de la poscarga en el ventrículo izquierdo. La noradrenalina se considera el fármaco de elección en el shock cardiogénico y la dobutamina es el agente inotrópico de uso más común19.
El uso de estos fármacos puede ser necesario desde el preparatorio, durante la cirugía para revertir el aturdimiento miocárdico o en el postoperatorio.
El motivo más común para el uso de estos fármacos durante el postoperatorio de cirugía cardíaca es el síndrome de bajo gasto. Este síndrome, consiste en una lesión de isquemia-reperfusión por el pinzamiento aórtico, se produce una disfunción ventricular transitoria debido a la producción de radicales libres, depleción de fosfatos de alta energía, sobrecarga intracelular de calcio, estimulación de la apoptosis celular y liberación de citocinas proinflamatorias que son depresoras miocárdicas directas20.
Factores como, la fracción de eyección perioperatoria inferior al 35%, la larga duración y severidad de la hipotermia, un bypass cardiopulmonar de una duración mayor de 120 minutos y el aturdimiento miocárdico previo, contribuyen a la disminución de la contractilidad miocárdica.
Los fármacos vasopresores son un grupo de fármacos usados en la RCP o resucitación cardiopulmonar y en el tratamiento del shock, principalmente en el shock distributivo, siendo utilizados en otros tipos de shock como tratamiento de soporte para el mantenimiento de perfusión mínima hasta la indicación de una nueva línea de tratamiento.
Debido a la necesidad de perfusión en los órganos, en múltiples ocasiones los vasopresores son utilizados en situaciones de bajo gasto cardíaco e hipotensión.
Clasificación de fármacos vasopresores:
- Dopamina: Es un vasoconstrictor con efecto inotrópico, a altas dosis aumenta la contractilidad y la frecuencia cardiaca estimulando los receptores betaadrenérgicos, además, estimula los alfa adrenérgicos aumentando las resistencias sistémicas y pulmonares mediante la vasoconstricción19. Posee un menor efecto constrictor que la noradrenalina. Dopamina a dosis bajas activa los receptores dopaminérgicos que producen vasodilatación en las arteriolas mesentéricas y renales inhibiendo la absorción del sodio produciéndose un aumento de la diuresis o un efecto diurético. Se usa como fármaco de segunda línea combinado con la Noradrenalina en ciertos pacientes19.
- Dobutamina: Es un fármaco que estimula la contractilidad miocárdica mediante la estimulación de receptores betaadrenérgicos e inhibición de los alfa adrenérgicos produciendo así, un aumento en el volumen sistólico y del gasto cardiaco, además de un aumento de la FC y de la PAM19. Se indica en pacientes con inestabilidad hemodinámica en shock cardiogénico. Es el fármaco de elección en el tratamiento del síndrome cardiogénico con GC bajo y TA normal, además de asociarse con Noradrenalina en shock séptico con disfunción miocárdica19.
- Adrenalina: Se aplica en la RCP y el shock anafiláctico, además, es la segunda línea de tratamiento cuando la dopamina o la dobutamina no son suficientes. A dosis bajas disminuye las resistencias vasculares sistémicas, sin embargo, a dosis altas produce un aumento considerable de las mismas. Posee un mayor efecto inotrópico que la Dopamina y la Dobutamina. Se usa como tratamiento inicial en el síndrome anafiláctico, y asociada a Noradrenalina en el shock séptico19.
- Noradrenalina: Es mayor vasoconstrictor a dosis más bajas que la Adrenalina19. Aumenta el flujo sanguíneo coronario en situaciones de bajo gasto. Se trata del fármaco de elección en shock séptico y en aquellos shock que predomina la vasoplegia o vasodilatación. Es el vasopresor principal en el shock séptico, cardiogénico e hipovolémico19.
Alguna de las complicaciones que pueden aparecer asociadas al uso de estos fármacos son:
- Hipoperfusión: Isquemia en miembros o en órganos (hepática, renal…).
- Arritmias: Riesgo de taquicardia sinusal, fibrilación auricular, taquicardias nodales y ventriculares.
- Isquemia miocárdica: Aumentan el consumo miocárdico de oxígeno por lo que la perfusión coronaria puede no ser la adecuada para cumplir con la demanda de oxígeno
- Efectos locales: Su extravasación puede llevar a cabo necrosis19.
La movilización temprana es segura en pacientes en tratamiento con vasopresores siempre y cuando se mantenga una buena perfusión tisular, comúnmente determinada por una presión arterial sistólica (PAS)> 90 mmHg o una presión arterial media (PAM) > 65 mmHg. En pacientes con dosis medias o bajas de vasopresores se puede realizar la movilización precoz sin ningún problema siempre y cuando cumplan criterios de seguridad, además de monitorización constante de la respuesta fisiológica a la sedestación (Martínez Camacho et al., 2023). No se aconseja, sin embargo, realizar movilización con dosis de noradrenalina superiores a 0,2 μg/kg/min o de dobutamina superiores a 8 μg/kg/min21.
JUSTIFICACIÓN
Una estancia prolongada en cuidados intensivos se asocia con un aumento de la morbimortalidad a largo plazo después del alta hospitalaria. Se estima el 46 % de los pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) adquieren debilidad durante su estancia en UCI incluyendo polineuropatía, miopatía y/o atrofia muscular que pueden prolongar la inmovilización e inhibir la función física y cognitiva a largo plazo. La rehabilitación física temprana se asocia con una mejora en la función física convirtiéndose en una de las recomendaciones de la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos para los pacientes de cuidados intensivos15.
Durante los últimos años se ha fomentado la rehabilitación física en pacientes críticos debido a sus múltiples beneficios. Repercutiendo en una mejora de la calidad de vida, funcionamiento físico, mejora en los aparatos musculoesquelético, respiratorio y periférico; asociándose también a una disminución de la permanencia de estancia en UCI y de la duración de la ventilación mecánica22.
El 58 % de los pacientes de cirugía cardiaca, son vulnerables a complicaciones postoperatorias y retrasos en su alta hospitalaria y su posterior recuperación. La movilización y la sedestación precoz son medidas que se incluyen actualmente en el postoperatorio de cirugía cardiaca, aunque no existe consenso sobre cuáles son los protocolos óptimos ni como su práctica influye en la duración del ingreso, complicaciones o recuperación de los pacientes15.
La finalidad de este estudio es evaluar y comparar la duración de la estancia hospitalaria en los pacientes intervenidos de cirugía cardiaca en relación con la sedestación precoz y las horas de ventilación mecánica invasiva.
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN (PICO)
¿En pacientes intervenidos de cirugía cardiaca, la reducción del tiempo de ventilación mecánica invasiva y del tiempo transcurrido hasta la primera sedestación se asocia con una disminución en la duración de la estancia hospitalaria en comparación con pacientes sin estas consideraciones?
METODOLOGÍA
Hipótesis principal:
Los pacientes intervenidos de cirugía cardiaca con menor tiempo de ventilación mecánica invasiva y con menor tiempo transcurrido hasta la primera sedestación tienen una duración de estancia hospitalaria menor.
Objetivos:
Principal:
- Descripción y comparación retrospectiva de la duración de la estancia hospitalaria en los pacientes intervenidos de cirugía cardiaca.
Secundarios:
- Análisis estadístico de los datos de tiempo transcurrido hasta la primera sedestación desde la realización de la cirugía y del tiempo de ventilación mecánica durante su estancia en UCI.
- Análisis estadístico de factores predisponentes que puedan afectar a la duración del tiempo de ingreso hospitalario de los pacientes intervenidos de cirugía cardiaca.
Tipo de estudio:
Estudio unicéntrico observacional retrospectivo analítico.
Criterios de inclusión/ exclusión:
Criterios de inclusión:
- Pacientes intervenidos de cirugía cardiaca electiva cuyo procedimiento quirúrgico haya sido: cirugía coronaria (by-pass), cirugía valvular (reparaciones, plastias, anillos, sustituciones, prótesis, tubos valvulados), cirugía de la aorta (aneurismas, dilataciones, úlceras y disecciones), tumores del corazón, cirugía del pericardio.
- Pacientes intervenidos por el servicio cirugía cardiaca durante el año 2022, con alta hospitalaria desde la Unidad de Hospitalización del Hospital Ruber Internacional a domicilio.
Criterios de exclusión:
- Pacientes intervenidos de otros procedimientos quirúrgicos por el servicio de cirugía cardiaca que no sean los especificados en los criterios de inclusión (sustituciones valvulares por endocarditis, implantes de marcapasos sin cirugía cardiaca en el mismo proceso, implantación de válvula aórtica transcatéter).
- Pacientes intervenidos de cirugía cardiaca durante el año 2022 con otros motivos de alta hospitalaria diferente a la descrita en el criterio de inclusión.
- Pacientes que durante el postoperatorio requieren de un nuevo episodio quirúrgico dentro del mismo proceso de cirugía cardiaca, con la excepción del implante de marcapasos.
Variables del estudio:
Se obtendrán las variables que directamente puedan influir en el tiempo de estancia hospitalaria:
- Variables clínicas y demográficas (edad, sexo, peso, talla e índice de masa corporal).
- Antecedentes de enfermedad en relación con el riesgo cardiovascular y el fracaso de la extubación (DM, HTA, EPOC, insuficiencia renal crónica, apnea del sueño).
- Tiempo en alcanzar la normotermia (en minutos).
- Tiempo total de quirófano (desde que se registra su entrada hasta que se registra su salida).
- Tiempo de encamamiento en minutos (desde llegada a UCI hasta primera sedestación).
- Tiempo de ventilación mecánica en UCI en minutos (desde llegada a UCI procedente del quirófano hasta la extubación).
- Empleo de agentes vasopresores y dosis máxima empleada: dopamina, norepinefrina, dobutamina y epinefrina.
- Días transcurridos desde la cirugía cardiaca y el alta hospitalaria a domicilio.
Tamaño de la muestra:
Pacientes intervenidos de cirugía cardiaca en el año 2022 que cumplan los criterios de inclusión.
No se requiere cálculo previo del tamaño muestral al ser un estudio piloto en cuanto a las características demográficas y clínicas de los individuos integrantes de la muestra.
Análisis estadístico:
Las variables cuantitativas se expresarán como media y desviación estándar y las variables cualitativas en frecuencias y porcentaje.
Para evaluar si las variables cuantitativas adoptan una distribución normal se empleará la prueba de Shapiro-Wilk.
Los resultados se considerarán estadísticamente significativos si p<0,05.
Análisis de datos:
Las variables cuantitativas se expresan como media y desviación estándar y las variables cualitativas en frecuencias y porcentaje.
Para evaluar si las variables cuantitativas adoptaron una distribución normal se empleó la prueba de Shapiro-Wilk.
Como las variables cuantitativas no tienen una distribución normal, para realizar la asociación entre ellas se empleó el test Rho de Spearman y el test Tau B de Kendall.
Como las variables de agrupación sexo, Diabetes Mellitus insulinodependiente, Diabetes Mellitus no insulinodependiente, HTA, insuficiencia renal crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, síndrome apnea obstructiva del sueño, dosis administrada de noradrenalina superior a 0,2 μg/kg/min, dosis administrada de dopamina superior a 10 μg/kg/min y dosis administrada de dobutamina superior a10 μg/kg/min tienen 2 niveles se realiza la prueba T de Student para la comparación de variables. Se empleó la prueba de Levene para comprobar la homogeneidad de varianzas.
Todas las pruebas estadísticas fueron realizadas con la Interfaz Gráfica de Usuario Jamovi 2.3.21 creada por Jonathon Love, Damian Dropmann y Ravi Selker.
RESULTADOS
Descripción de la muestra:
Se obtuvieron los datos de 131 pacientes.
En la Tabla 1 (ver anexos) se muestran las puntuaciones medias para las variables cuantitativas edad, peso, talla, IMC, tiempo en alcanzar normotermia, tiempo de cirugía, tiempo de encamamiento hasta la sedestación, tiempo de ventilación mecánica invasiva y días de estancia hospitalaria. Los participantes presentan una edad media de 67,37 años (DE 11,10), un peso medio de 78,92 kg (DE: 15,95), una talla media de 163,02 cm (DE: 12.62), un IMC medio de 29,36 (DE: 5,10), un tiempo medio hasta alcanzar normotermia desde llegada a UCI de 272,82 minutos (DE: 179,29), un tiempo medio de quirófano de 223.38 minutos (DE: 67.96 minutos), un tiempo medio de encamamiento desde llegada a UCI hasta primera sedestación de 1776 minutos (DE: 3067), un tiempo medio de ventilación mecánica invasiva de
De los 131 pacientes analizados:
- El 40,5% fueron mujeres y el 59,5% hombres.
- El 3,8% estaba diagnosticado de Diabetes Mellitus tipo I y el 21,4% de Diabetes Mellitus tipo II.
- El 66,4% estaba diagnosticado de hipertensión arterial (HTA).
- El 6,9% estaba diagnosticado de insuficiencia renal crónica (IRC) (Tabla 7).
- El 4,6 % tuvo una administración de noradrenalina por encima de la dosis de a 0.2 μg/kg/min, el 1,5 % tuvo una administración de dopamina por encima de la dosis de 10 μg/kg/min, el 1,5 % tuvo una administración de dobutamina por encima de la dosis de 10 μg/kg/min y ninguno tuvo una administración de epinefrina por encima de la dosis de 0.2 μg/kg/min.
Análisis de asociación entre variables cuantitativas:
En la tabla 2 (ver anexos) se observa la existencia de asociación positiva con elevada significancia estadística entre las variables de tiempo de ventilación mecánica invasiva y tiempo transcurrido desde la llegada a UCI hasta la primera sedestación (p<0,001) y entre las variables ventilación mecánica invasiva y tiempo hasta alcanzar la normotermia (p<0,001); se observa la existencia de asociación positiva con alta significancia estadística entre las variables estancia hospitalaria y ventilación mecánica invasiva (p=0,002) y se observa la existencia de asociación positiva con baja significancia estadística entre las variables estancia hospitalaria y tiempo de encamamiento (p=0,026), índice de masa corporal y tiempo de encamamiento (p=0,021), tiempo hasta alcanzar normotermia y tiempo de encamamiento (p=0,048), tiempo hasta alcanzar normotermia e índice de masa corporal (p=0,015), tiempo de quirófano y duración de estancia hospitalaria (p=0,020) y edad y estancia hospitalaria (p=0,027).
Comparación entre variables:
No existe significancia estadística (p>0,05) en la comparación de las variables cuantitativas con la variable cualitativa sexo como variable de agrupación.
Sólo existe significancia estadística (p<0,05) en la comparación de la variable cuantitativa IMC con la variable cualitativa Diabetes Mellitus insulino dependiente como variable de agrupación; en el resto de las variables cuantitativas p>0,05.
No existe significancia estadística (p>0,05) en la comparación de las variables cuantitativas con la variable cualitativa diabetes Mellitus no insulinodependiente como variable de agrupación.
No existe significancia estadística (p>0,05) en la comparación de las variables cuantitativas con la variable enfermedad pulmonar obstructiva crónica como variable de agrupación.
Sólo existe alta significancia estadística (p<0,001) en la comparación de la variable cuantitativa IMC con la variable cualitativa síndrome apnea obstructiva del sueño como variable de agrupación; con el resto de las variables cuantitativas p>0,05.
En la tabla 3 se observa que existe alta significancia estadística (p<0,001) en la comparación de las variables cuantitativas tiempo de encamamiento hasta primera sedestación, tiempo de ventilación mecánica y días de estancia hospitalaria con la variable cualitativa de agrupación dosis de noradrenalina superior a 0,2 μg/kg/min; no existe significancia estadística con el resto de las variables cuantitativas (p>0,05).
No existe significancia estadística (p>0,05) en la comparación de las variables cuantitativas con la variable cualitativa de agrupación dosis de dopamina superior a 10 μg/kg/min.
No existe significancia estadística (p>0,05) en la comparación de las variables cuantitativas con la variable cualitativa de agrupación dosis de dobutamina superior a 10 μg/kg/min.
DISCUSIÓN
Gracias a este estudio de investigación se ha demostrado que el tiempo de ventilación mecánica y la movilización temprana están directamente relacionadas con la duración de la estancia hospitalaria tanto en el hospital como en la Unidad de Cuidados Intensivos por parte del paciente. También se ha observado gracias a los datos obtenidos, que el uso de drogas vasoactivas como la noradrenalina, con una dosis por encima de la recomendada, aumentan la duración del paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos y como consecuencia, un aumento de la estancia hospitalaria.
Los resultados obtenidos, afirman que consiguiendo una disminución del tiempo de ventilación mecánica y una movilización temprana más precoz, la recuperación del paciente sometido a cirugía cardiaca será más rápida, y como consecuencia, una disminución de la estancia hospitalaria del paciente. Con la movilización temprana se consigue una estabilización hemodinámica del paciente más rápida, reduciendo así el uso de drogas vasoactivas.
Como dice Esquinas (2015) en su estudio, una ventilación mecánica prolongada conlleva una serie de complicaciones, como neumonía o neumotórax, y esto provoca que el paciente tenga que retrasar la rehabilitación cardiaca aumentado los trastornos neuromusculares, como nos indica Hashem (2016) en su estudio. Diversos estudios han demostrado que la reducción de estos dos factores contribuye de forma muy eficaz a la reducción de la estancia hospitalaria del paciente, llegando a ser un factor clave en pacientes de más edad según Nakamura (2010).
Además, ambos factores están relacionados entre sí, puesto que un destete precoz ayuda al paciente a evitar trastornos neuromusculares por la reducción del tiempo de encamamiento, y una movilidad temprana ayuda al paciente en la función ventilatoria y hemodinámica, favoreciendo así, una pronta recuperación y una reducción de la estancia hospitalaria.
Las recomendaciones de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) afirman que el uso de drogas vasoactivas, en concreto de la noradrenalina, a unas dosis superiores de las recomendadas (0,2 μg/kg/min) puede retrasar la recuperación de los pacientes al no garantizar una seguridad al realizar una movilización temprana con esas dosis de fármaco. Sin embargo, Cassina (2016) en su estudio, ha demostrado que la movilización temprana con la infusión de fármacos vasoactivos a unas dosis adecuadas es una práctica segura en las Unidades de Cuidados Intensivos siempre y cuando haya una estricta monitorización hasta la retirada de estas.
Como se ha comentado en la conclusión de este estudio, el destete precoz y la movilización temprana están condicionadas directamente por el tiempo que alcanza el paciente en alcanzar la normotermia. Cuanto más tiempo se tarde en conseguir dicha temperatura, mayor tiempo se tardará en iniciar todo el proceso anteriormente mencionado.
Se proponen para el futuro dos posibles estudios: la comparación de cómo afecta al paciente sometido a una cirugía cardiaca alcanzar la normotermia mediante el uso de dispositivos de calentamiento con aire forzado o mediante métodos tradicionales. Por otra parte, también se propone realizar un estudio más amplio sobre las dosis empleadas de noradrenalina y otras drogas vasoactivas como la adrenalina.
CONCLUSIONES
En cuanto a la hipótesis de este estudio, se demuestra que el tiempo de ventilación mecánica y el tiempo transcurrido hasta la primera sedestación de los pacientes operados de cirugía cardiaca están directamente relacionados con la estancia hospitalaria, aunque con más significancia estadística en cuanto al tiempo de ventilación mecánica.
Al haber una alta significancia estadística en la comparación entre el tiempo de ventilación mecánica y tiempo hasta la primera sedestación, nos sugiere la importancia del destete precoz de los pacientes, que se traduce en una menor estancia hospitalaria y por lo tanto menos complicaciones postoperatorias y un menor gasto sanitario.
Como el tiempo de ventilación mecánica está relacionado también con el tiempo que tarda el paciente en alcanzar la normotermia con alta significancia estadística, nos sugiere también la importancia de alcanzar cuanto antes la normotermia del paciente de forma progresiva ayudándonos de unidades de calentamiento por aire forzado.
Como el tiempo que tarda el paciente en alcanzar la normotermia está relacionado con el tiempo de ventilación mecánica invasiva pero no con la estancia hospitalaria, se establece también la necesidad de indagar más en esta variable realizando un estudio comparativo entre pacientes que alcanzaron la normotermia con ayuda de dispositivos de calentamiento mediante aire forzado y pacientes que la alcanzaron con métodos tradicionales.
Otras variables cuantitativas que también afectan a la estancia hospitalaria son la edad de los pacientes y el tiempo de quirófano. De aquí, para futuros estudios, se establece la necesidad de indagar más en otras variables como puede ser el tiempo de quirófano más específico de los pacientes intervenidos de cirugía cardiaca, como por ejemplo el tiempo de clampaje aórtico o tiempo de cirugía extracorpórea, o el grado de disfunción miocárdica previo a la cirugía.
En cuanto al empleo de drogas vasoactivas, se demuestra que el uso de noradrenalina por encima de dosis de 0,2 μg/kg/min (criterio de seguridad para sedestación) tiene efecto sobre la duración de la estancia hospitalaria. De aquí se sugiere realizar estudios más específicos sobre las dosis de noradrenalina empleada y ampliar la muestra con pacientes que hayan precisado también adrenalina por encima de la dosis de seguridad.
CUESTIONES ÉTICAS
Aspectos éticos, legales y administrativos:
El estudio cumple con los principios éticos básicos contenidos en la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial sobre principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos y en sus posteriores revisiones.
El presente estudio cuenta con el dictamen favorable por parte del Comité de Ética e Investigación del Hospital Ruber Internacional.
Conflicto de intereses:
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
BIBLIOGRAFÍA
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| Descriptivas (Tabla 1): | |||||||||||||
| Intervalo de Confianza al 95% | Shapiro-Wilk | ||||||||||||
| N | Media | Inferior | Superior | DE | Mínimo | Máximo | W | p | |||||
| EDAD | 131 | 67,37 | 65,45 | 69,3 | 11,10 | 32 | 84 | 0,920 | < ,001 | ||||
| PESO | 131 | 78,92 | 76,16 | 81,7 | 15,95 | 44,7 | 124,0 | 0,968 | 0,004 | ||||
| TALLA | 131 | 163,02 | 160,84 | 165,2 | 12,62 | 63 | 197 | 0,742 | < ,001 | ||||
| IMC | 131 | 29,36 | 28,48 | 30,2 | 5,10 | 20,6 | 5,.6 | 0,926 | < ,001 | ||||
| NORMOTERMIA | 131 | 272,82 | 241,83 | 303,8 | 179,29 | 0 | 1020 | 0,929 | < ,001 | ||||
| QUIRÓFANO | 130 | 223,38 | 211,59 | 235,2 | 67,96 | 105 | 560 | 0,904 | < ,001 | ||||
| ENCAMAMIENTO | 131 | 1776,68 | 1246,46 | 2306,9 | 3067,47 | 540 | 34560 | 0,205 | < ,001 | ||||
| VMI | 131 | 989,20 | 395,43 | 1583,0 | 3435,15 | 180 | 38880 | 0,144 | < ,001 | ||||
| ESTANCIA HOSPITALARIA | 131 | 9,17 | 8,26 | 10,1 | 5,26 | 4 | 44 | 0,549 | < ,001 | ||||
| Matriz de Correlaciones (Tabla 2): | ||||||||
| ENCAMAMIENTO | VMI | ESTANCIA HOSPITALARIA | EDAD | IMC | NORMOTERMIA | QUIRÓFANO | ||
| ENCAMAMIENTO
|
Rho de Spearman | — | ||||||
| valor p | — | |||||||
| Kendall’s Tau B | — | |||||||
| valor p | — | |||||||
| VMI
|
Rho de Spearman | 0,509 | — | |||||
| valor p | < ,001 | — | ||||||
| Kendall’s Tau B | 0,391 | — | ||||||
| valor p | < ,001 | — | ||||||
| ESTANCIA HOSPITALARIA
|
Rho de Spearman | 0,194 | 0,273 | — | ||||
| valor p | 0,026 | 0,002 | — | |||||
| Kendall’s Tau B | 0,140 | 0,201 | — | |||||
| valor p | 0,031 | 0,002 | — | |||||
| EDAD
|
Rho de Spearman | 0,054 | 0,156 | 0,193 | — | |||
| valor p | 0,543 | 0,075 | 0,027 | — | ||||
| Kendall’s Tau B | 0,036 | 0,109 | 0,143 | — | ||||
| valor p | 0,558 | 0,074 | 0,025 | — | ||||
| IMC
|
Rho de Spearman | 0,201 | 0,167 | 0,047 | 0,045 | — | ||
| valor p | 0,021 | 0,057 | 0,596 | 0,610 | — | |||
| Kendall’s Tau B | 0,146 | 0,115 | 0,036 | 0,033 | — | |||
| valor p | 0,017 | 0,056 | 0,563 | 0,577 | — | |||
| NORMOTERMIA
|
Rho de Spearman | 0,173 | 0,366 | 0,039 | 0,167 | -0,211 | — | |
| valor p | 0,048 | < ,001 | 0,662 | 0,056 | 0,015 | — | ||
| Kendall’s Tau B | 0,126 | 0,274 | 0,025 | 0,123 | -0,146 | — | ||
| valor p | 0,045 | < ,001 | 0,699 | 0,047 | 0,017 | — | ||
| QUIRÓFANO
|
Rho de Spearman | 0,037 | 0,118 | 0,204 | 0,112 | -0,013 | 0,058 | — |
| valor p | 0,673 | 0,183 | 0,020 | 0,206 | 0,879 | 0,512 | — | |
| Kendall’s Tau B | 0,019 | 0,083 | 0,162 | 0,079 | -0,011 | 0,039 | — | |
| valor p | 0,769 | 0,187 | 0,014 | 0,205 | 0,863 | 0,541 | — | |
| Prueba T para Muestras Independientes (VARIABLE DE AGRUPACIÓN NORADRENALINA) (Tabla 3): | ||||
| Estadístico | gl | p | ||
| EDAD | T de Student | 1,216 | 129 | 0,226 |
| IMC | T de Student | 2,150 | 129 | 0,033 |
| NORMOTERMIA | T de Student | -0,553 | 129 | 0,581 |
| QUIRÓFANO | T de Student | -2,214 | 128 | 0,029 |
| ENCAMAMIENTO | T de Student | -7,753 | 129 | < ,001 |
| VMI | T de Student | -6,847 | 129 | < ,001 |
| ESTANCIA HOSPITALARIA | T de Student | -6,461 | 129 | < ,001 |
| Nota. Hₐ μ NO ≠ μ SI | ||||
| ᵃ La prueba de Levene significativa (p < 0.05) sugiere que las varianzas no son iguales. | ||||
