Anestesia pediátrica.

5 septiembre 2022

AUTORES

Beatriz Hernández Bretón. Diplomada en enfermería. Servicio de urgencias Hospital Universitario Miguel Servet.
Miriam Beltrán Orga. Diplomada en enfermería. Servicio de Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet.
Patricia Ríos Lamas. Graduada en enfermería. Servicio de urgencias Hospital Universitario Miguel Servet.
María Jesús Calero Morote. Diplomada en enfermería. Servicio de urgencias Hospital Universitario Miguel Servet.
Estefania García Oroz. Graduada en enfermería. Servicio de urgencias Hospital Universitario Miguel Servet.
Yolanda Romero Molina. Diplomada en enfermería. Servicio de urgencias Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

La anestesia pediátrica es una especialidad de alto riesgo; con complicaciones relacionadas con la anestesia aproximadamente 10 veces más frecuentes cuando es comparado con los adultos llevando a mortalidad y morbilidad. Los niños son diferentes a los adultos desde el punto de vista anatómico, fisiológico, farmacológico psicológico y la conducción segura de la anestesia pediátrica requiere un conocimiento profundo, experiencia, habilidades manuales y actitud profesional de todos los integrantes del equipo de anestesia¹.

PALABRAS CLAVE

Anestesia pediátrica, seguridad pediátrica.

ABSTRACT

Pediatric anesthesia is a high-risk specialty; with anesthesia-related complications approximately 10 times more frequent when compared to adults leading to mortality and morbidity. Children are anatomically, physiologically, pharmacologically and psychologically different from adults, and the safe conduct of pediatric anesthesia requires in-depth knowledge, experience, manual skills, and a professional attitude from all members of the anesthesia team.

KEY WORDS

Pediatric anesthesia, pediatric safety.

DESARROLLO DEL TEMA

ENFERMERA ANESTESIA:

La presencia de una enfermera anestesista con formación apropiada, así como de una asistente, es fundamental para la aplicación segura y eficiente de la anestesia. De manera específica, el papel que desempeña la enfermera anestesista es colaborar con el anestesiólogo para atender al paciente en el procedimiento (Anzca, 2013)².

RESPONSABILIDADES

Colaborar con el anestesiólogo y asistirlo durante las fases de preparación, inducción, mantenimiento y recuperación de la anestesia.
Anticipar y proveer equipo y suministros para los procedimientos anestésicos de rutina y de urgencia.
Ayudar al paciente a mantener una vía permeable.
Evaluar y vigilar al paciente.
Verificar y registrar el equilibrio de líquidos.
Ayudar durante la transferencia del paciente y su colocación, antes y después de la cirugía.
Ser apoyo del paciente, en especial mientras se encuentra bajo anestesia.
Valorar la eficacia de la atención planeada.

ENFERMERA URPA:

Es un miembro importante del equipo perioperatorio y aporta cuidados al paciente inmediatamente después del procedimiento anestésico, quirúrgico o de otro tipo. Su papel es cerciorarse de la seguridad del paciente, su vigilancia es crucial para lograr la evolución deseada.

RESPONSABILIDADES:

Valoración del paciente y atención de la vía aérea.
Observación y vigilancia del paciente.
Control del dolor agudo, las náuseas y el vómito.
Control equilibrio líquidos del paciente.
Registros de cuidados de enfermería durante el periodo en el posoperatorio inmediato.
Acción e informes rápidos al anestesiólogo o el cirujano respecto de cambios aberrantes en la condición del paciente.
Entrega del paciente y la documentación correspondiente a la unidad de enfermería que lo seguirá posteriormente.

Enfermera URPA infantil:

En la sala de despertar infantil, al igual que en la de adultos, se deberá vigilar y controlar una serie de parámetros y constantes.

– Respiración; frecuencia y profundidad.

– Coloración – Presión arterial y pulso.

– Temperatura.

– Infusión intravenosa.

– Dolor y estado de conciencia.

– Episodios derivados de cada tipo de cirugía.

Problemas frecuentes en la recuperación infantil.

– Dolor; el dolor, aunque sea de poca intensidad provoca un estado alterado en el niño.

– Agitación: se presenta con frecuencia como efecto secundario asociado a algunos fármacos (Halogenados, benzodiacepinas…). El control de la agitación es un parámetro importante pues interfiere con una monitorización efectiva, con el aporte de O2 necesario.

– Dificultad respiratoria obstructiva: Puede ser en forma de laringoespasmo y más raramente en forma de edema, si este último se presenta se tratará con dexametasona y con vaporización de adrenalina. Laringoespasmo asociado a la utilización de halogenados, este episodio suele ceder con la aplicación de presión positiva continua por medio de mascarilla facial. Si esta maniobra no resultara suficiente se deberá relajar e intubar La obstrucción puede ser también extra –laríngea (hipertrofia adeno-amigdalar), la solución a este episodio es quirúrgica.

– Termorregulación Hipotermia está comprometido el aporte de O2, se trata con meperidina (tiritona) a bajas dosis y medidas térmicas, además de aumento de O2 en el aire inspirado.

– Náuseas y vómitos: tratados con ondansetrón a dosis de 0,1-0.15 mcg/kg.

ANESTESIA PEDIÁTRICA EN CMA³:

Preoperatorio:

Historia clínica, exploraciones complementarias, exploración física, órdenes de ayuno y medicación . consentimiento informado.

Antecedentes personales.

Prematuridad: riesgo de apnea postoperatorio hasta las 60 semanas postconcepción (5 años) e inversamente proporcional a la edad gestacional y posconceptual; lo cual se agrava si el niño presenta anemia (Hto. 30%).
Enfermedades y tratamientos (asma): seguir inhaladores en preoperatorio.
Infección vías respiratorias altas: mayor incidencia laringoespasmo, broncoespasmo, desaturación. Realizar valoración según protocolo escrito.
Intervenciones quirúrgicas previas e incidencias anestésicas personales o familiares.
Alergias medicamentosas o alimenticias (mielomeningocele: latex…).

Exploración física:

Nivel cognitivo (según edad, para cuantificar grado colaboración).
Vía aérea (grado de Mallampati, movilidad cervical, dentición, hipertrófica amigdalar).
Auscultación cardiopulmonar (roncus-sibilantes, soplos, etc.).
Acceso venoso.

Exploraciones complementarias:

Analítica (se solicitan coagulación y hemograma, bioquímica; aunque la tendencia actual en niños sanos es no solicitar pruebas de laboratorio).
Según patología (electrolitos, ECG, RX tórax). En CMA, sólo se atenderá a pacientes ASA I y II, es decir con patología estable.

PERIODO DE AYUNO VARIABLE SEGÚN EDAD:

Menores de 2 años:

Ayunas 2 horas para agua y líquidos claros (zumos sin pulpa, agua) 2 ml/kg.
Ayunas 6 horas para leche y sólidos.
Leche materna 4 horas.

Mayores de 2 años:

Ayunas de 2 horas para agua y líquidos claros.
Ayunas 8 horas para leche y sólidos.

Se ha comprobado que no hay diferencias entre el volumen y el pH del contenido gástrico en niños con ayuno largo o ingesta de líquidos hasta 2-3 horas antes. Por el contrario, se consigue un niño menos irritable y se disminuye el riesgo de hipovolemia e hipoglucemia.

MEDICACIÓN PREOPERATORIA EN NIÑOS^4,5,6:

Midazolam 0,3-0,5 mg/kg PO, 7,5 mg máx. (0,1 mg/kg IV hasta 10 kg: 0.05-mg/kg >10 kg).

MATERIAL PEDIÁTRICO EN ANESTESIA (paciente < 40 kg).

Manguito de tensión arterial (de pequeño a mayor): rojo<verde<azul.
Pulsioxímetro de pegatina: marrón para neonatos, blanco para el resto de los niños.
Tubuladuras pediátricas.
Filtro inspiratorio específico.
Balón de ventilación.
- 1 litro: paciente >20kg.
- 0,5 litros: paciente <20k.
Laringoscopio (comprobar la luz).
Pala pequeña <3 años.
Pala mediana: 3-8 años.
Pala grande: >8 años.
Guedel: evita la caída de la lengua y la consiguiente obstrucción del paso del aire.
Gris: nº0.
Blanco: nº1.
Amarillo: nº1.5.
Sonda aspiración: blanca o negra.
Mascarilla facial:
Tamaño 0: neonatos y lactantes (menores de 1 año).
Tamaño 1: menores de 3 años.
Tamaño 2: 3-6 años.
Tamaño 3: 6-12 años.
Tamaño 4: >12 años.
Tubo endotraqueal (siempre anillado).
(16+edad)/4: siempre coger una medida por encima y por debajo del resultado.
Fiadores pediátricos:

*siempre utilizar una jeringuilla de 2 ml o de 5 ml para el hinchado del neumotapón.

* tiras de esparadrapo para la fijación del tubo endotraqueal.

*lubricar tubo endotraqueal.

Mascarilla laríngea:
Tamaño nº 1: <5 kg.
Tamaño nº1.5: 5-10kg.
Tamaño nº2: 10-20kg.
Tamaño nº2.5: 20-30 kg.
Tamaño nº3: a partir de 30 kg.
Sistema de VAIVEN.

PREPARACIÓN DEL QUIRÓFANO:

Comprobar el respirador. Chequeo con tubuladuras pediátricas.
Comprobar el aspirador y conectarlo a la aspiración.
Ambú pediátrico.
Cambiar la configuración del respirador a modo pediátrico: sólo se modifican las alarmas, por tanto es importante cambiar los flujos ventilatorios y frecuencia respiratoria:
Las tendencias, especialmente en el recién nacido y el lactante, están encaminadas a prevenir el volutrauma (por distensión alveolar)y el atelectrauma (cizallamiento de las paredes alveolares por colapso y reexpansión repetida): en este sentido, actualmente se prefiere utilizar volúmenes corrientes inferiores a 10 ml/kg (de 6-8 ml/kg).

*frecuencias respiratorias (FR) recomendadas para aplicación de ventilación mecánica en niños, en relación con el peso ( anexo tabla 1).

^*volumen corriente (anexo tabla 2)^{(empleado según la edad)}.

Preparar el material de intubación: laringoscopio, fiador, tubo endotraqueal, jeringuilla para el neumotapón, mascarilla facial, tiras de esparadrapo para fijación del tubo y protección ocular.

MEDICACIÓN DOSIS⁴:

Atropina (1 mg en 10 cc de s. fco): 0.02 mg/kg.
Propofol pediátrico (5 mg/ml): 2-4 mg/kg.
Midazolam.
Fentanest: 1-2 mcg/kg.
Rocuronio: 0.6-1.2 mg/kg.
Ondansetron: 0.1mg/kg.
Neostigmina: 50-70 mcg/kg.
Anectine (succinilcolina): 1-2 mg/kg.
Adrenalina: 0.01 mg/kg.
Traqrium: 0.5 mg/kg.
Morfina: 0.1 mg/kg.
Paracetamol: 15 mg/kg.
Nolotil: 30 mg/kg.

COMPLICACIONES INTUBACIÓN/EXTUBACIÓN:

ACTUACIÓN EN LARINGOESPASMO Y BRONCOESPASMO:

LARINGOESPASMO:

El laringoespasmo es la respuesta exagerada del reflejo de cierre glótico. Este cierre es mantenido más allá del estímulo que lo desencadenó (pudiendo presentarse en forma recurrente) y puede llevar a hipoxia, hipercapnia,edema pulmonar, aspiración gástrica, paro cardiorrespiratorio (PCR) y muerte.

Aunque no se sabe la causa exacta, se piensa que la estimulación laríngea funciona como un mecanismo disparador de este reflejo. Algunos autores lo explican como una respuesta similar a la convulsión-irritación cerebral, permaneciendo incluso más que lo que dura el estímulo (similar a un gran mal).

Esta revisión analiza la fisiopatología de este cuadro, así como sus características clínicas y tratamiento.

Tratamiento:

De la obstrucción incompleta de la vía aérea por el laringoespasmo remoción del estímulo quirúrgico irritativo:
Remover material de la laringe.
Profundizar la anestesia.
La ventilación se debe realizar con presión positiva de vía aérea con oxígeno al 100% y máscara.

La obstrucción completa de la vía aérea por laringoespasmo no puede ser tratada solamente con presión positiva de la vía aérea. En estos casos la insuflación forzada de la faringe distiende la fosa piriforme a cada lado de la laringe y hace que los aritenoepiglóticos se junten aún más uno contra otro, y de esta forma el aire que entra pasa al estómago y no a los pulmones.

Lo que se debe hacer es:

• Subluxar anteriormente la articulación témporomandibular , y forzar con fuerte presión desde los ángulos maxilares. Este desplazamiento anterior de la articulación témporomandibular produce un alargamiento del músculo tirohioideo y libera el sector supraglótico. Descrita con el nombre de

maniobra de Esmarch-Heiberg, se comprueba también un desplazamiento del geniogloso y por lo tanto de la lengua anteriormente. El movimiento se extiende más delante de los músculos genihioideos, al hueso hioides, ligamentos y sector paraglótico. El mismo es tirado hacia fuera de las cuerdas vocales falsas y el pasaje laríngeo se abre.

• Si las maniobras de la vía aérea no mejoran la ventilación, se requiere un relajante muscular.

La succinilcolina por vía intramuscular o intravenosa puede relajar las cuerdas vocales permitiendo la adecuada ventilación pulmonar. La dosis para algunos autores es de 0,1 mg/kg de peso por vía intravenosa.

– Si no tenemos acceso venoso se puede administrar succinilcolina por vía intramuscular 4 mg/kg de peso (en el deltoides y cuádriceps) , no es recomendado por algunos autores el abordaje intralingual ya que se ha informado mayor incidencia de arritmias ventriculares en niños .

•Hay que considerar también la lidocaína en «spray» al 4%, previo a la intubación endotraqueal, que al parecer actuaría facilitando la relajación laríngea en esta situación. El mecanismo por el cual se produce esto es desconocido (podría ser un efecto local analgésico o debido a la hipoxia, no se sabe si el efecto es tópico o sistémico).

. De todas formas, no todos los estudios son concluyentes con el uso de este fármaco.

• También se debe considerar la administración de lidocaína intravenosa 2 mg/kg de peso, si bien sus efectos profilácticos no han podido ser demostrados en pacientes susceptibles o en situaciones recurrentes. El mecanismo de acción intravenoso parecería ser la interrupción central de una vía refleja o debido a una acción periférica a nivel de las terminaciones sensitivo-motoras del nervio.

•Considerar la intubación endotraqueal.

•Si no se pudo intubar: cricotirotomía o traqueostomía y plan de reanimación cardiopulmonar.

El laringoespasmo es una complicación común de la anestesia, sobre todo en niños (según Olsson 5 cada 1.000 pacientes pediátricos que desarrollaron laringoespasmo tuvieron paro cardiorrespiratorio)^7,8.

Pocas veces estos episodios llevan a la muerte, pero pueden ser de gravedad (hipoxia, arritmias, aspiración gástrica, edema pulmonar, etcétera), por lo que se debe identificar a los pacientes de mayor riesgo, minimizar los factores estimulantes y prepararse para el tratamiento de emergencia, lo que disminuirá la morbimortalidad.

Presión positiva + (20-25) En tanto la presión positiva intratorácica inhibe el reflejo de cierre glótico, similar a lo que sucede cuando se hace la maniobra de Heimlich . Por lo que se aconseja que la extubación endotraqueal se haga cuando los pulmones se encuentren insuflados a presión positiva
Anectine (1 mg/kg).
Atropina (0.1-0.2 mg/kg).

BRONCOESPASMO:

La aparición del broncoespasmo durante la administración de la anestesia no es una complicación frecuente, pero es una situación que alarma y se convierte en una experiencia desagradable que ninguno de nosotros desea se repita.

Diagnóstico y tratamiento del broncoespasmo:

El paciente que desarrolla broncoespasmo durante la anestesia muestra los siguientes síntomas y signos:

Tos.
Aumento de la presión de insuflación.
Tórax distendido y disminución de la adaptabilidad pulmonar.
Atrapamiento de aire.
Sibilantes.

El aumento de las secreciones y el edema de la mucosa contribuyen a complicar esta situación. Algunos pacientes desarrollan además, atrapamiento de aire con un mayor empeoramiento del cuadro clínico.
Las medidas empleadas en el tratamiento del broncoespasmo durante la anestesia son las siguientes:

Aumentar la profundidad de la anestesia. El uso de altas concentraciones de agentes halogenados no es una medida prudente, por el deterioro hemodinámico que estos agentes producen.
Administrar broncodilatadores. Los medicamentos estimulantes b2 son agentes muy eficaces y seguros y pueden utilizarse en dosis frecuentes mediante atomización directa.
Administre una dosis amplia de relajante muscular. En el paciente anestesiado es necesario producir una relajación muscular profunda que elimine la tos y contracción muscular que empeora la ventilación.
Intubar la tráquea y acople al paciente a un ventilador mecánico. Permita un tiempo de espiración adecuado.
Aminofilina (2 a 5 mg/kg) administrada lentamente por vía intravenosa.
Corticosteroides.

La administración de ketamina por vía intravenosa en dosis promedio de 2 a 4 mg/kg es una forma fácil y rápida de aumentar la profundidad de la anestesia, manteniendo la presión arterial estable.

Si continua la desaturación. Adrenalina (0.1 mg/kg)

DESFIBRILADOR:

2-4 J por kg.

CONCLUSIÓN

El papel de una buena profesional enfermera en el ámbito quirúrgico es indiscutible, en el campo de la anestesia importantísimo pues todas las intervenciones van a requerir de un tipo u otro de anestesia y es un punto crítico y necesario. Y el conocimiento y la práctica de una buena anestesia en el ámbito pediátrico es especialmente digno de resaltar dada la vulnerabilidad del paciente a tratar.

Hay que destacar el papel fundamental de una profesional formada e involucrada con el desarrollo de la anestesia pediátrica.

BIBLIOGRAFÍA

Corey E. Challenges in pediatric ambulatory anesthesia: kids are different. Anesthesiology Clin 28 (2010).
Peculiaridades del paciente pediátrico. Dr. Manuel García Górriz. Dra Francisca Munar Bauzár. Hospital Materno Infantil Vall d`Hebrón.( http://www.scartd.org/arxius/pedia1_2012)
Anestesia pediátrica en CMA . SESCAM. Agosto 2011.
APA CONSENSUS GUIDELINE ON PERIOPERATIVE FLUID MANAGEMENT IN CHILDREN v 1.1 September 2007 © APAGBI Review Date August 2010.
Stone D, Gal T. Control de la vía aérea. In: Miller Rd. Anestesia. 4ª edición. Madrid: Harcourt Bracé, 1998.
E. Andreu, E. Schmucker, R. Drudis, M. Farré, T. Franco, E. Monclús, N. Montferrer, F. Munar, R. Valero, Grupo SEVA. Algoritmo de la vía aérea difícil en pediatría. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011.
Ingelmo P. La extubación: otro momento crítico. In: Paladino, Tomiello, Ingelmo P et al. Temas de Anestesia Pediátrica. Buenos Aires: Sigma, 1998.
Laringoespasmo y anestesia Dra. Gladys Lejbusiewicz Roy W, Lerman J.

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