Eficacia de la maniobra de valsalva modificada frente a la maniobra estándar en la taquicardia supraventricular. Revisión sistemática.

AUTORES

1. Luis González Álvarez. Enfermero 061 Aragón.
2. Ezequiel Montero García. Enfermero 061 Aragón.
3. Daniela María Raulea. Graduada en Enfermería.
4. Anna Bartolomé Abad. Enfermera del servicio de urgencias del HUMS.
5. Teresa Edo Hueso. Enfermera de UCI HUMS.
6. Jorge Fraguas Fraj. Enfermero de urgencias HUMS.

RESUMEN

Una taquicardia se puede considerar como un aumento de la frecuencia cardiaca por encima de los valores normales, dentro de este tipo de taquiarritmias encontramos la taquicardia supraventricular. La taquicardia supraventricular se utiliza para nombrar todas las taquicardias que se producen por encima de los ventrículos y que conlleva por tanto al tejido auricular o al tejido nodal.

Para tratar a dichas taquicardias existen varios tipos de tratamiento. La primera línea de elección sería una combinación de maniobras físicas de esfuerzo (maniobras vagales). La maniobra de Valsalva es la maniobra vagal más utilizada en las Taquicardia supraventricular.

Recientes investigaciones discuten sobre una nueva forma de realizar la maniobra de valsalva que con solo una modificación postural simple, segura y gratuita podemos mejorar este tipo de maniobra para que sea más eficaz, como puede ser la maniobra de Valsalva modificada.

PALABRAS CLAVE

Maniobra de Valsalva, maniobra de valsalva modificada, adenosina.

ABSTRACT

A tachycardia can be considered as an increase in heart rate above normal values, within this type of tachyarrhythmias we find supraventricular tachycardia. Supraventricular tachycardia is used to name all tachycardias that occur above the ventricles and that They therefore lead to atrial tissue or nodal tissue. To treat these tachycardias there are several types of treatment. The first line of choice would be a combination of physical effort maneuvers (vagal maneuvers). The Valsalva maneuver is the most widely used vagal maneuver in supraventricular tachycardia. Recent investigations discuss a new way of performing the valsalva maneuver that with only a simple, safe and free postural modification we can improve this type of maneuver to make it more effective, such as the modified Valsalva maneuver.

KEY WORDS

Valsalva maneuver, modified Valsalva maneuver, supraventricular tachycardia.

INTRODUCCIÓN

La taquicardia supraventricular (TSV) es una anomalía frecuente del corazón que se presenta como una frecuencia cardíaca rápida¹.

En las taquicardias supraventriculares existen varios tipos de taquicardias, siendo las mas comunes taquicardias auriculares, las taquicardias reentrantes nodales y las taquicardias mediadas por una vía accesoria².

Los síntomas más característicos de dicha taquicardia son el dolor torácico, palpitaciones, disnea, sudoración y sensación de desmayo. Además, en casos menos frecuentes puede ocurrir inconsciencia¹. Esta taquicardia presenta una incidencia de 35 episodios por 100 000 personas al año³.

Una maniobra vagal es un término utilizado para describir cualquier intervención física que da lugar a la estimulación del décimo nervio craneal (nervio vago), que puede provocar la desaceleración de la frecuencia cardíaca en el contexto de la TSV³.

En el caso de que las maniobras vagales no fueran efectivas se trataría con fármacos (adenosina) el problema de esta medicación es que presenta algunos efectos secundarios. Algunos pacientes comentan que sienten una especie de “muerte inminente”. Esto puede ser provocado ya que la adenosina desacelera el corazón bruscamente hasta producir una asistolia y después volver a ritmo sinusal. Por último, si el paciente se encuentra inestable hemodinámicamente se procedería a la cardioversión eléctrica³.

Entre las maniobras vagales encontramos la maniobra de Valsalva (MV). Esta maniobra fue descrita por Antonio María Valsalva en 1704. Algunos estudios comentan que la eficacia es limitada y que la cardioversión por esta maniobra no es común. Hablan de tasas de reversión del 5 al 20%. Esto puede ser debido a que los profesionales de la salud, se salten este paso y vayan directamente a la administración de adenosina como primera línea de elección para este tratamiento ya que está demostrado que tiene mayor eficacia para este tipo de tratamiento⁴. La (MV) es la maniobra vagal más efectiva y segura para esta patología³.

Para la realización de la maniobra de Valsalva estándar (MVE) el paciente debe de soplar por una jeringuilla en decúbito supino durante unos 15 segundos. En algunos casos esto produce la presión intratorácica y también intraabdominal, lo cual a su vez reduce la circulación hasta el corazón, produciendo así la desaceleración que se busca normalizar¹.

Se describe la realización de la técnica de la MVM en tres pasos. Primeramente, deberemos sentar al paciente e indicarle que realice una espiración forzada hasta que alcance los 40 mmHg durante 15 segundos. La segunda parte también dura 15 segundos y consiste en tumbar al paciente en decúbito supino y elevar pasivamente las piernas a 45 grados. En la tercera fase, volveremos a sentar al paciente y reevaluaremos su ritmo cardíaco a los 45 segundos⁵.

La diferencia que existe entre estas dos maniobras es simplemente postural. La eficacia de esta maniobra puede ser debida a que se estimula el retorno venoso del corazón. Durante la fase de relajación se estimula el tono vagal provocando el cese de la tensión, el aumento del tono parasimpático cardiaco provoca que la conducción del nodo auriculoventricular sea más lenta, lo que conlleva a la interrupción de la actividad eléctrica de la TSV y permite que el nodo sinusal reaparezca⁶.

En el caso de que se demostrara que la MVM sea más eficaz que la estándar sería un gran hallazgo para los profesionales sanitarios ya que podríamos ahorrar tiempo y podríamos evitar en un gran número de ocasiones usar adenosina, evitando así su efecto desagradable en los pacientes.

Además, la MV no presenta tantos efectos adversos como la adenosina y es más sencilla de realizar, los enfermeros pueden realizarla de manera autónoma por encontrarse dentro de nuestras intervenciones (NIC).

Algunas intervenciones son: 4044 Cuidados cardíacos agudos, 4090 Manejo de la disritmia y 4150 Regulación hemodinámica.

OBJETIVOS

El objetivo de esta revisión es conocer la efectividad de la maniobra de Valsava modificada comparada con la maniobra estándar, describir posibles efectos secundarios de la maniobra de Valsalva. Y conocer el tipo de jeringa que es más adecuada para la realización de la maniobra de Valsalva estándar y modificada.

METODOLOGÍA

Para lograr el objetivo de esta revisión narrativa se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en las siguientes bases de datos: PubMed, Dialnet, Cuiden y Cochrane para conseguir la información y las investigaciones sobre este tema. Se realizó la búsqueda en español y en inglés, con lenguaje libre y controlado, según los tesauros MeSH y DeCs.

RESULTADOS

Se presenta una revisión de los resultados de los estudios analizados sobre la MV, MVM y sus efectos adversos.

Para una mejor comprensión y organización de los datos se va a dividir el desarrollo en epígrafes.

1. Eficacia de la MV para la TSV.
2. Eficacia de la MV frente a la MVM.
3. Efectos adversos de la MV con la adenosina.
4. Jeringa más adecuada para la MV.

• Eficacia de la MV para la TSV:

En primer lugar, cabe destacar que la mayoría de los autores describen las maniobras vagales como la primera línea de tratamiento para la TSV. Autores como Gaspar JL.⁸ compara en su revisión de 4 artículos, diferentes maniobras vagales (masaje del seno carotídeo, presión ocular, inmersión bajo el agua…) y refieren que la MV es la maniobra vagal más común, simple y eficaz para tratar este tipo de taquicardia.

Dicho autor coincide con Smith GD^9, este autor en su estudio compara las maniobras vagales en medio extrahospitalario (178 pacientes de les cuales 49 revierten con MV con una tasa de 27,5%) frente al medio hospitalario (145 pacientes de los cuales 31 responden a estas maniobras con una tasa de 21,4%).

Este mismo autor¹⁰ en su revisión que tenía como objetivo evaluar la evolución de las maniobras vagales, compara 19 artículos en el que muestra cómo las maniobras vagales siguen siendo eficaces y además como la MV se sigue utilizando de manera eficaz.

Pero dicho autor en su revisión con dos ensayos (uno controlado y otro estudio experimental) con una muestra de 316 pacientes, obtuvo una tasas de eficacia de 54,3% en el estudio controlado y otra de 19,4% en el estudio experimental, tras la obtención de estos resultados comenta que no encontramos evidencia suficiente para apoyar o refutar la eficacia de MV para la terminación de TSV.

Salgado E et al,¹¹ pretende determinar la efectividad de las maniobras vagales con su estudio descriptivo. De los 196 pacientes las maniobras vagales fueron realizadas en 70 casos (35,35%). De los 70 casos en los que se realizaron, en 19 (27%) cedió la taquicardia, en 16 (23%) de forma definitiva, y en los 3 restantes (4%) fue necesario tratamiento farmacológico por adenosina. Este artículo también indica como la MV es la maniobra vagal más segura y eficaz. Sobre la realización de esta técnica es muy importante resaltar lo que comenta dicho autor en su artículo. Este artículo muestra como hay un número de casos (35,35%) en los que estando indicada la realización de maniobras vagales para manejar el cuadro clínico, éstas no se realizaron, y por otro, que la efectividad en los casos en los que se realizaron, fue del 27%. En muchas ocasiones no se registra la realización o no de dichas maniobras, esto puede hacer que el éxito de dichas maniobras sea inferior.

Ninguno de los autores cita porque no se hace siempre este tipo de maniobra ya que es muy fácil y rápida de utilizar. Podría ser por falta de conocimiento o porque al realizar el tratamiento con adenosina la tasa de reversión sea mayor. Al no realizar o no registrar este tipo de maniobra afecta de manera muy considerable a las tasas de eficacia de dicha maniobra, ya que de esta manera nunca podremos saber si estas maniobras son efectivas de una forma fiable.

• Eficacia de la MV frente a la MVM

Si comparamos la MVE con la modificada todos los artículos consultados coinciden que la MVM es más eficaz que la estándar para el tratamiento de la TSV.

En su artículo S Walker et al¹² presentaba como objetivo la introducción de la MVM para no utilizar adenosina. Es un ensayo controlado en el que se eligieron 19 pacientes, de los cuales 6 pacientes consiguieron volver a ritmo sinusal y obtuvieron así una tasa de reversión del 31.7% con la MVM. A los 13 pacientes restantes no se le realizó ningún tipo de maniobra vagal más.

Appelboam A et al.⁷ realizó un estudio en el que pretendía comparar la MVE con la MVM. Presentaba a 214 pacientes por grupo. A el primer grupo se le realizó la MVM consiguiendo un tasa de reversión del 43% (93 pacientes) y el segundo grupo con MVE (grupo control) consiguió una tasa de reversión de tan solo un 17% (37 pacientes).En este artículo se muestra claramente como la MVE fue más eficaz.

Dicho autor en su artículo¹³ describe el caso de un paciente de 23 años en el que ya había sufrido anteriormente varias TSV. En algunos casos esta taquicardia no había cedido incluso ni con tratamiento farmacológico, teniendo que utilizar la cardioversión. Pero en este caso y con este tipo de maniobra modificada cedió a ritmo sinusal.

Smith GD¹⁴ y Allison Michaud, PhD⁶ coinciden que es importante hacer hincapié en que hace falta hacer más investigaciones sobre este tipo de maniobra, tanto en el medio hospitalario como en el medio extrahospitalario y de como la prevención o estudio de los efectos adversos sería un aspecto muy importante a la hora de estudiar estos casos.

• Efectos adversos

Existen controversias en la descripción de los efectos adversos tanto de la MVM como de la estándar, existen algunas controversias. Por ejemplo, según Smith GD et al.¹ reporta que no existe información suficiente sobre este tema en su artículo.

En cambio, autores como Looga R¹⁵ y Gaspar JL⁸ cita que puede provocar una posible hipotensión. Dicho autor ⁷ refiere en su revisión de 4 artículos que la MV puede provocar hipotensión en la fase de espiración forzada.

Smith GD también describe como efecto secundario la hipotensión. Aparece este efecto secundario en dos de sus estudios. En uno de ellos presentan hipotensión 3 pacientes, de una muestra total de 98 ¹⁴ y en el otro estudio⁹ presentan hipotensión 5 pacientes de un total de 313 pacientes. También describe como efecto secundario el dolor musculoesquelético apareciendo en 37 pacientes al realizarles la MVM y en ningún paciente al realizarles la maniobra estándar.

Dicho autor¹⁶ e Innes JA¹⁷ también comentan que en pacientes asmáticos y con EPOC no deberían realizar esta técnica por presentar estas enfermedades.

En este citado artículo¹⁷ describe que el 13% de pacientes presentan algún tipo de arritmia, pero son transitorias y se recuperan espontáneamente. Además, presentan efectos secundarios no fatales pero desagradables de disnea, dolor en el pecho, enrojecimiento y dolor de cabeza en aproximadamente en el 10% de los pacientes.

Si hablamos de la adenosina en comparación con las maniobras vagales, los autores solo refieren que la adenosina es mucho más desagradable para los pacientes, pero no entran en materia de los efectos secundarios que puede tener este tipo de fármaco.La mayoría de los casos los autores citan como prefieren realizar este tipo de maniobras para que el paciente no soporte los efectos indeseables de la adenosina.

• Jeringa más adecuada para la MV

Es muy importante citar el articulo Smith G et al¹⁶ ya que hace referencia a un estudio controlado en el que el objetivo fue evaluar si soplando el émbolo de una jeringa era suficiente para producir los 40 mmHg requeridos para esa presión optima, los resultados demostraron que la jeringa de 10 ml fue el único tamaño indicado para proporcionar los 40 mmHg requeridos para generar una presión intratorácica para un rendimiento de una MV óptima.

Sin embargo, Thornton H et al.¹⁸ realizó una comparación de diferentes tamaños de jeringas, 20 jeringas de cada tamaño (de 5,10 y 20 ml) usando un esfigmomanómetro manual, para medir la presión en mmHg que corresponden cada una y así comprobar cuál se podría adecuar más a los 40 mmHg que se requieren a esa presión óptima para este tipo de maniobra.

Todas las jeringas requerían de presiones muy altas si no se había desplazado el émbolo previamente. Una vez que el émbolo de la jeringa se había movido, los resultados indicaron que la jeringa de 20 ml era la que más se adecuaba a la presión de 40 mmHg. Según este estudio, a pesar de que se demostró que la jeringa de 20 es la más adecuada, no debe ser la más fiable para todos los casos ya que depende mucho de la marca de dicha jeringa, por eso es muy importante que todos los miembros del equipo médico sepan cuál sería la jeringa más adecuada que disponemos en nuestro lugar de trabajo, para llegar a este tipo de presión.

Es muy recomendable calcular las presiones que pueden llegar a alcanzar nuestras propias jeringas utilizando un esfigmomanómetro manual, para así poder elegir la que más adecuada.

CONCLUSIONES

Según los estudios la MV es la técnica de primera elección para el tratamiento de la TSV. Se debe realizar con mayor frecuencia ya que hay estudios que muestran que no se realiza, si se llevara a cabo, la tasa de reversión de esa TSV sería mayor. Se muestra una mayor eficacia de la MVM frente a la estándar en el tratamiento de la TSV. Los estudios descritos no describen que la MVE y la MVM tengan efectos secundarios graves. El mayor efecto adverso en el que coinciden casi todos los autores es la hipotensión. La jeringa es una herramienta rápida y eficaz para la realización de la técnica de la MV. No es posible conocer cuál es la jeringa más adecuada ya que depende en gran medida del tipo de marca. Deberíamos conocer cuál es la jeringa que disponemos en nuestro servicio que más se adapte a los 40 mmHg recomendados.

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