AUTORES

1. Zhasmina Ivanova Ivanova. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. Silvia Pérez Ortiz. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
3. Laura Murillo Eito. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
4. Isabel Shengyin de la Parra Colom. Graduada en Enfermería. Universidad de Zaragoza. Aragón, España.
5. Alba Moliner Gil. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

RESUMEN

El parto es una experiencia común y subjetiva de todas las mujeres que van a dar a luz. Es uno de los dolores más intensos que sufren las mujeres a lo largo de su vida. Una actitud positiva, un conocimiento y el manejo adecuados de los distintos métodos de alivio del dolor en el parto por parte de los profesionales sanitarios son factores que influyen en la experiencia de parto, produciendo una mayor satisfacción de la experiencia. Sin embargo, según la evidencia se observa una formación inadecuada de los profesionales acerca de los distintos métodos del manejo del dolor en el trabajo del parto, por lo que se debería fomentar una mayor educación acerca de este tema, así como una mayor educación de las mujeres parturientas acerca del proceso del parto y los distintos métodos de manejo del dolor. Hay que tener en cuenta que existen tanto métodos farmacológicos como no farmacológicos para el manejo del dolor y que no se utilizan ambos por igual en todas las zonas demográficas. En los países en desarrollo los más utilizados son los métodos no farmacológicos, debido a la influencia de varios factores, entre ellos la falta de recursos, la falta de sistemas de atención médica y el conocimiento inadecuado acerca de ciertos métodos. Además, en ciertos países existen creencias culturales que afectan negativamente al manejo del dolor durante el parto.

PALABRAS CLAVE

Parto, dolor, tratamiento, manejo.

ABSTRACT

Childbirth is a common and subjective experience for all women who are going to give birth. It is one of the most intense pains women suffer throughout their lives. A positive attitude, knowledge and proper management of the different methods of pain relief in childbirth by health professionals are factors that influence the experience of childbirth, producing a greater satisfaction of the experience. However, according to the evidence there is inadequate training of professionals about the different methods of pain management in labor, so more education on this subject should be encouraged, as well as further education of parturient women about the birth process and different pain management methods. It should be borne in mind that both pharmacological and non-pharmacological methods for pain management exist and are not used equally in all demographic areas. In developing countries, non-pharmacological methods are the most widely used due to the influence of several factors, including lack of resources, lack of health-care systems and inadequate knowledge of certain methods. In addition, there are cultural beliefs in some countries that negatively affect pain management during childbirth.

KEY WORDS

Labor, pain, treatment, management.

INTRODUCCIÓN

El parto es una experiencia subjetiva y cada mujer lo afronta de una manera diferente y además es uno de los dolores más intensos que soportan las mujeres a lo largo de su vida^3,4. La satisfacción con la experiencia del parto está relacionada con: la intensidad y características del dolor, las estrategias para aliviarlo, el nivel de participación de la mujer, la organización del cuidado recibido y la autonomía en la toma de decisiones⁵.

El dolor en el parto es una experiencia común para las mujeres. Brindar distintos métodos de manejo del dolor en el parto contribuye a una experiencia más positiva y satisfactoria^1,2. El manejo del dolor no solo es una preocupación de las futuras madres, sino que es un gran reto de la medicina moderna. Los distintos métodos del manejo del dolor varían mucho entre países, sobre todo entre los países desarrollados y los países en desarrollo, debido a la diferencia que presentan ambos en cuanto a recursos, formación, disponibilidad farmacológica, los sistemas de atención médica, etc.⁴.

La angustia física o emocional, la sensación de soledad, la desinformación, el trato inadecuado o la falta de apoyo durante el trabajo de parto puede incrementar el riesgo de que la mujer experimente un mayor sufrimiento durante el parto⁴.

Es de gran importancia la educación de las madres parturientas sobre el proceso del parto y los posibles métodos de alivio del dolor para que sus expectativas sean más realistas y así obtener una mayor satisfacción durante el parto. Algunos apartados de la educación deberían incluir: uso de los distintos métodos para el alivio del dolor, inducción del parto, síntomas de depresión posparto, episiotomía, traumatismo perineal, etc.¹⁰.

Actualmente existen diversos métodos para el alivio del dolor en el parto tanto farmacológicos como no farmacológicos^3,5.

Métodos farmacológicos:

Óxido nitroso.

El óxido nitroso se mezcla en 50% con oxígeno. Algunas de sus ventajas: es de acción rápida, no se acumula y no deprime la contractilidad uterina. Su uso asociado a opioides parenterales aumenta su eficacia analgésica, pero también aumenta el riesgo de diminución de la conciencia. Tiene un efecto analgésico moderado. Puede aparecer algún efecto secundario como náuseas, vómitos, somnolencia y alteración del recuerdo⁵.

Opioides: petidina, pentazocina y remifentanilo.

Petidina: derivado sintético de la fenilpiperidina. Existe controversia en cuanto a su uso debido a que su efecto es principalmente sedativo más que analgésico. Presenta efectos secundarios como: retraso del vaciamiento gástrico, sedación, depresión respiratoria dosis-dependiente y convulsiones. Además, atraviesa la barrera placentaria y sus efectos sobre el feto dependen de la dosis. Sin embargo, su uso sigue siendo popular ya que es fácil de administrar y es una modalidad útil cuando otros métodos están contraindicados.

La administración controlada por la paciente (PCA) de opioides es un método útil de control del dolor cuando existe apoyo profesional.

Pentazocina: analgésico con efectos sedantes. Inhibe ligeramente el efecto de la morfina y la petidina.

Remifentanilo: opiáceo de acción ultracorta. Cada vez más utilizado mediante PCA. Aunque se necesita una vigilancia estrecha. Su administración IV precisa monitorización de la SatO2 y administración de O2 suplementario debido a la depresión respiratoria que provoca. Según varios estudios se observa que el remifentanilo IV en comparación con la petidina IV, es más eficaz y tiene menor fracaso analgésico, menor efecto sedante y menor desaturación de O2. Además, se observa mayor satisfacción materna. Por otro lado, el remifentanilo IV es menos eficaz que la analgesia neuroaxial, ya que con este fármaco tienen mayor dolor, sufren mayor sedación y tienen náuseas⁵.

Analgesia neuroaxial.

Alta eficacia en el alivio del dolor, se considera un método estándar de oro. Es una de las técnicas más utilizadas. Está asociada a una prolongación de la segunda etapa del parto y con un aumento de partos instrumentales, ya que puede aumentar la duración del trabajo de parto. Pero no aumenta el riesgo de cesáreas⁸. Con el uso de este método de alivio del dolor frente al uso de opioides se observa mayor satisfacción materna, mayor alivio del dolor en la primera y segunda etapa del parto y menor necesidad de analgesia adicional. Hay que informar sobre los efectos secundarios que puede producir esta técnica: hipotensión, retención urinaria, fiebre (>38ºC), alarga la segunda etapa del parto e incrementa el riesgo de parto instrumental⁵. Hay estudios como la revisión de Gao Y et al, que sirve de herramienta para para los encargados de desarrollar políticas de salud y profesionales sanitarios, para promover la conciencia sobre la importancia del uso de la analgesia epidural en el parto⁸.

Métodos no farmacológicos de alivio del dolor.Inmersión en agua durante el periodo de dilatación.

El uso de inmersión en agua caliente en la fase tardía de la dilatación reduce el dolor y el uso de analgesia regional.

Masaje.

Según la evidencia, sugiere que el masaje y el tacto tranquilizador reducen el dolor y la ansiedad expresada durante el parto durante la primera y segunda etapa.

Pelotas de parto.

En los últimos años, su uso ha aumentado al proporcionarles a las mujeres parturientas mayor movilización de la pelvis. No existe gran evidencia sobre el uso de las pelotas de parto que apoye la recomendación sobre su uso para el alivio del dolor, pero se consideran útiles para encontrar una postura más cómoda.

Técnicas de relajación.

Existe falta de evidencia científica sobre su efectividad en la disminución del dolor durante el parto.

Inyección de agua estéril.

Algunas mujeres sufren dolor lumbar durante el parto, pudiendo ser debido a la presión del feto en las estructuras pélvicas. Este dolor es útil para aliviar este tipo de dolor lumbar, aunque no está muy extendido en nuestro ámbito. Hay que tener en cuenta que produce escozor y dolor intenso momentáneo al inyectar el agua⁵.

Acupresión.

Método eficaz para aliviar el dolor durante el parto según un estudio de Pillai R et al. Se observa que redujo significativamente el dolor de parto en la fase activa y en la fase de transición, aunque se requieren más estudios ya que la evidencia científica acerca de esta técnica es escasa⁹.

Estimulación nerviosa transcutánea (TENS)

Es una técnica que se basa en enviar desde la piel una estimulación nerviosa repetida para inhibir la transmisión de impulsos nociceptivos a nivel medular. Esta técnica es percibida por el paciente como sensación de burbujeo o contracciones fibrilares. Existe poca evidencia al respecto ya que se cree que su efecto analgésico es muy limitado, pero permite el control por la propia mujer, mantener la deambulación, no disminuye la conciencia y es una alternativa para las mujeres que no desean un método farmacológico³.

OBJETIVO

Analizar los conocimientos, el uso y las actitudes de los profesionales sanitarios que asisten el parto en cuanto a los métodos, tanto farmacológicos como no farmacológicos, para el manejo del dolor en el parto en países en desarrollo.

METODOLOGÍA

Se realizó una búsqueda bibliográfica sobre el manejo del dolor en el parto y su relación con los conocimientos y actitudes de los profesionales, en las bases de datos Pubmed y Science Direct. Como palabras clave se han utilizado “parto”, “dolor”, “tratamiento”, “manejo”. El operador booleano empleado fue “AND” junto con los términos MESH “labor”, “pain”,” management”, “treatment”, “non-pharmacological treatment”.

Los criterios de inclusión fueron: revisiones sistemáticas, metaanálisis, estudios transversales, ensayos clíncios, etc, artículos publicados en inglés y español, artículos publicados entre los años 2020-2025, artículos científicos relacionados con el tema de interés y artículos de acceso gratuito al texto completo.

Los criterios de exclusión fueron: artículos más antiguos de 2020, artículos que no procedan de bases de datos, artículos de mujeres jóvenes (menores de 18 años).

Con estos criterios se encontraron un total de 1211 artículos, de los cuales se seleccionaron 140 tras leer los títulos y descartar el resto y tras una lectura exhaustiva se seleccionaron 10.

DESARROLLO

Hay grandes controversias sobre el uso de los métodos del alivio del dolor en las distintas zonas demográficas ya que influyen diversos factores, por lo que se requiere analizar los distintos enfoques alternativos y el conocimiento que se tiene de éstos.

Según un estudio de Aklilu et al, en muchos países desarrollados el alivio del dolor en el parto se considera una práctica común de la atención al parto y todas las mujeres tienen acceso a la elección de los distintos métodos. Sin embargo, en los países en desarrollo (como África), los métodos para el alivio del dolor farmacológicos son muy limitados y no es una práctica tan común, ya que utilizan mayoritariamente técnicas no farmacológicas para aliviar el dolor. Se realizó un estudio transversal con una muestra de 605 parteras en el que se analizaron el conocimiento y actitud de las parteras sobre el manejo no farmacológico del dolor de parto (NPLPM). En el estudio 541 parteras conocían las técnicas no farmacológicas de alivio del dolor, siendo el más conocido el apoyo continuo durante el trabajo de parto. Además, la mayoría reconocieron que este manejo del dolor no presenta efectos secundarios adversos, como retrasar el trabajo del parto como ocurre con el método farmacológico. El 96% de las parteras confirmaron que no tenían ninguna formación adicional en estas técnicas y menos del 1% habían recibido formación sobre las técnicas no farmacológicas. Una de las razones por la que algunas parteras no utilizaron las técnicas no farmacológicas del manejo del dolor fue la falta de conocimiento y habilidad en este ámbito. En cuanto a la utilización del manejo no farmacológico 70,9% de las parteras pensaron que estas técnicas eran el mejor método para el alivio del dolor en el parto y 46,8% utilizaron este método para asistir al parto, mientras que el 29,1% restante recurrieron al manejo farmacológico del dolor. En este estudio el método no farmacológico más utilizado fue el apoyo continuo del trabajo de parto, seguido de facilitar el movimiento y la relajación. Además, la actitud positiva de las parteras (necesidad de aliviar el dolor durante el parto) aumenta la probabilidad de utilizar NPLPM en comparación a los profesionales con actitud negativa. Por último, la disponibilidad de un protocolo del manejo del dolor de parto tuvo gran significado en el estudio, ya que las parteras que disponían de protocolos tenían más probabilidad de usar NPLPM¹.

En uno de los estudios de la revisión integradora de Abikou et al, se observan altas tasas de dolor de parto incontrolado en África, ya que solo un 13,8% de los profesionales que participaron practicaron el manejo rutinario del dolor de parto. Algunas de las malas prácticas en el manejo del dolor son creencias culturales de que el dolor es un aspecto normal del trabajo de parto, el efecto negativo de algunas intervenciones farmacológicas, la falta de recursos y la falta de conocimiento y habilidades por parte de los profesionales. En África algunos de los métodos NPPM utilizados eran respiraciones rítmicas, el soporte comunitario, técnicas de masaje y uso de posiciones específicas. Además de controlar el dolor, reducen los niveles de ansiedad y estrés y no interfieren en la duración del trabajo del parto, siendo un método seguro para la práctica clínica. En esta revisión todos los estudios informan sobre factores que han facilitado la utilización de NPPM como el conocimiento de los profesionales de la salud, la actitud positiva de éstos en la asistencia durante el parto, la buena infraestructura y el apoyo médico y familiar. Por otro lado, los factores que dificultaron el uso de NPPM fueron la falta de capacitación, la falta de recursos, la falta de prioridad y las normas culturales. El método NPPM más utilizado fue el masaje de espalda seguido de la psicoterapia y relajación de la respiración, cambiar de posición, deambulación, parto tibio y musicoterapia. Los métodos menos utilizados fueron el ejercicio, la inyección de agua estéril y la TENS⁶.

En el estudio de McCauley et al, participaron 34 profesionales sanitarios que fueron objeto para evaluar el conocimiento y las actitudes con respecto al alivio del dolor durante la asistencia al parto en un hospital de Tanzania. Se observa que la actitud positiva de los profesionales sanitarios se relaciona con un manejo del alivio del dolor más eficaz. Muchos profesionales confirman un buen conocimiento sobre los métodos no farmacológicos para el manejo del dolor, además de ofrecerlo de forma rutinaria, como la educación de la mujer parturienta en cuanto a la naturaleza y gravedad del dolor del parto y proporcionar apoyo psicológico y tranquilidad. La mayoría también conocían técnicas farmacológicas como el uso de opioides como codeína, tramadol, petidina y morfina y medicamentos orales como diclofenaco, paracetamol e ibuprofeno, bloqueo nervioso y anestesia epidural y espinal. Varios profesionales sanitarios expresaron una falta de formación y educación específica sobre los distintos métodos del manejo del dolor (en especial los farmacológicos). Además, algunos profesionales reflejaron dudas sobre la eficacia de los métodos no farmacológicos. En este estudio, también se analizan las creencias negativas de los métodos del manejo del dolor y malas prácticas como considerar que el dolor de parto es un proceso natural que no requiere ningún manejo o que se trata de un indicador de la evolución del trabajo del parto y si se alivia o elimina dificultaría su correcta evaluación⁷.

Los métodos farmacológicos de manejo del dolor pueden producir retraso en el progreso del trabajo del parto y sufrimiento fetal como efecto secundario de la analgesia según un estudio de Anteneh et al, en Etiopía en el que participaron 299 profesionales sanitarios que asisten partos. Entre los participantes de estudio que conocían los métodos no farmacológicos los más mencionados fueron: la psicoterapia (93,1%), la deambulación (80,7%), masaje en la espalda (75,1%), enseñar a la mujer como empujar (54,5%) y permitir la elección del acompañante de la mujer durante el trabajo de parto. Más de la mitad de los encuestados (54,2%) tenían un conocimiento adecuado sobre los métodos de manejo del dolor del parto, mientras que el resto (45,8%) tenían un conocimiento inadecuado sobre éstos. En este estudio la razón más informada para la no utilización de métodos de alivio del dolor fueron el alto flujo de pacientes y la falta de disponibilidad de medicamentos. Las categorías profesionales, la actitud de los profesionales, el nivel de educación y el buen trabajo en equipo se asociaron profundamente con el conocimiento de éstos sobre los métodos de manejo del dolor. En cuanto a métodos farmacológicos solo un 8,4% utilizó este método. La petidina fue uno de los métodos más identificados para el manejo, pudiendo deberse al bajo costo del fármaco en el mercado, y otros como el diclofenaco, paracetamol y hioscina⁴.

DISCUSIÓN

En los países en desarrollo el método de manejo del dolor durante el parto más utilizado es el no farmacológico, debido a que el método farmacológico es limitado por la influencia de varios factores, como la falta de recursos, según se observa en el estudio de Aklilu et al. Además, la mayoría de los participantes del estudio conocen las técnicas no farmacológicas para el alivio del dolor. Este resultado es consistente con los estudios de Abikou et al, Anteneh et al, en los que las técnicas no farmacológicas de manejo del dolor del parto también son las más empleadas y las más conocidas.

En cuanto al método no farmacológico de manejo del dolor del parto más utilizado en el estudio de Aklilu et al, fue el apoyo continuo del trabajo de parto, seguido de facilitar el movimiento (deambulación) y la relajación. Sin embargo, en el estudio de Abikou et al, los métodos más mencionados fueron las respiraciones rítmicas, el soporte comunitario, técnicas de masaje y uso de posiciones específicas. Por otro lado, en el estudio de McCauley et al, los métodos más mencionados fueron la psicoterapia (93,1%), la deambulación (80,7%), masaje en la espalda (75,1%), enseñar a la mujer como empujar (54,5%) y permitir la elección del acompañante de la mujer durante el trabajo de parto.

Se puede observar en el estudio de Aklilu et al, que el método no farmacológico de alivio del dolor está ausente de efectos secundarios adversos como ocurre con el método farmacológico. Este resultado es consistente con el estudio de Abikou et al, revela que el NPPM no interfiere en el progreso del trabajo del parto y es seguro para la práctica clínica.

El método no farmacológico además de controlar el dolor reduce la ansiedad y el estrés, como vemos en el estudio de Abikou et al. Por otro lado, en el estudio de de McCauley et al, los profesionales dudan de la eficacia de los NPPM.

En los estudios presentes todos revelan factores que facilitan o dificultan el uso de NPPM. Por un lado, los factores facilitantes como vemos en el estudio de Aklilu et al, y Abikou et al, como la actitud positiva, la disponibilidad de un protocolo, el conocimiento adecuado, la buena infraestructura. Y, por otro lado, los factores que dificultan este uso como el conocimiento inadecuado, la actitud negativa, la falta de recursos, falta de un protocolo para el manejo y normas culturales como la creencia de que el dolor en el parto es normal y es un proceso natural que no requiere tratamiento.

CONCLUSIONES

• En los países en desarrollo, debido a la falta de recursos, formación específica y acceso a los sistemas médicos, es más común el uso de los métodos no farmacológicos para el alivio del dolor que los métodos farmacológicos que tienen un uso más limitado.
• El conocimiento y la actitud de los profesionales sanitarios que asisten a las parturientas son factores influyentes en el manejo del dolor del parto, ya que una actitud positiva hacia el alivio del dolor y un conocimiento adecuado de los métodos pueden inducir un manejo más eficaz del dolor. Sin embargo, existe una falta generalizada de educación y formación de los profesionales sanitarios acerca de los distintos métodos, así como la existencia de protocolos institucionales.
• Las creencias culturales y las malas prácticas influyen negativamente en el manejo del dolor, ya que algunos profesionales consideran que el parto es un proceso natural que no requiere ningún manejo o que es un indicador de la evolución del parto y si se elimina dificulta su correcta evaluación.

BIBLIOGRAFÍA

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