Ejercicio terapéutico en hombro doloroso.

23 septiembre 2022

AUTORES

Leticia Izquierdo Valiente. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
Elena Calvo Santacruz. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
Víctor Aparicio Úbeda. Graduado en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
Ángela Andrés Lorente. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
María Magdalena Gaudioso Anguas. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
Mar Sanz Martínez. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

Las alteraciones musculoesqueléticas son condiciones muy atendidas en las consultas médicas en todos los niveles asistenciales. Una de las más frecuentes es el dolor de hombro, que provoca limitaciones funcionales en las actividades de la vida diaria y laboral, así como una disminución de la autonomía de las personas que lo padecen.

El hombro es considerado como el complejo articular más móvil del cuerpo humano, así como el más inestable. Ante la presencia de patología en dicha articulación se emplean diferentes abordajes terapéuticos entre los que se encuentran numerosas técnicas de Fisioterapia; una de ellas es el ejercicio terapéutico.

PALABRAS CLAVE

Hombro doloroso, tratamiento, ejercicio, fisioterapia.

ABSTRACT

Musculoskeletal disorders are very common conditions in medical consultations at all care levels. One of the most prevalent is shoulder pain, since it causes functional limitations in the activities of daily and working life, as well as a decrease in the autonomy of the people who suffer from it.

The shoulder is considered the most mobile joint complex of the human body, as well as the most unstable. In the presence of pathology in this joint, different therapeutic approaches are used. Numerous physiotherapy techniques are considered; one of them is therapeutic exercise.

KEY WORDS

Painful shoulder, treatment, exercise, physiotherapy.

DESARROLLO DEL TEMA

PREVALENCIA E INCIDENCIA:

En la actualidad se estima que alrededor del 40% de las personas presentan dolor de hombro en algún momento de la vida. La prevalencia aumenta con la edad y con algunas profesiones o actividades deportivas. A nivel laboral, tienen mayor incidencia en hombres por estar sometidos a mayores cargas, siendo las más frecuentes las de partes blandas y suele aparecer en el rango de edad entre los 30-50 años a partir del desarrollo de los fenómenos degenerativos articulares. Se observa una mayor frecuencia en el lado derecho (3:1). Los traumatismos también pueden ser otra causa y más cuando se asocian a cambios degenerativos, donde los tendones pierden elasticidad y están más expuestos a lesión¹.

Por todo ello se encuentra en tercera posición en motivos de consulta musculoesquelética tras las patologías lumbares y cervicales.

RECUERDO ANATÓMICO:

Los huesos que forman el hombro son la clavícula, la escápula (omóplato) y la articulación glenohumeral.

La clavícula está conectada al cuerpo mediante la articulación esternoclavicular, y a la escápula mediante la articulación acromioclavicular. La articulación esternoclavicular es la única conexión entre la extremidad superior y el resto del cuerpo. La escápula no tiene conexión directa, teniendo la musculatura un papel fundamental en la estabilización. La parte superior del brazo está conectada a la escápula por la articulación glenohumeral².

Las estructuras ligamentos forman un papel muy importante de estabilización. La cápsula articular es un saco hermético que envuelve una articulación y está compuesta por conjunto de varios ligamentos que unen el húmero con la glenoides.

La clavícula está unida:

Al acromion, por medio de cuatro ligamentos acromio-claviculares: uno inferior, uno superior, uno posterior y uno anterior.
La coracoides, por medio de dos ligamentos: conoide y trapezoide.

El labrum, fibrocartílago que rodea la cavidad glenoidea, también ejerce un papel fundamental de estabilización, añadiendo además profundidad.

A nivel muscular, destacar los que forman parte del manguito rotador:

Supraespinoso – elevador de hombro.
Redondo menor e infraespinoso – rotadores externos.
Subescapular – rotador interno.

Destacar también la importancia del deltoides y el redondo mayor.

También podemos encontrar otras estructuras como bursas (“bolsas” que disminuyen el roce articular) y nervios (correcta función motora y sensitiva)³.

HOMBRO DOLOROSO:

Una de las formas de clasificación del hombro doloroso puede hacerse mediante la localización del estímulo que lo provoca. Existen tres tipos principales de dolor: local, referido e irradiado.

Local: la causa productora se encuentra entre las siguientes: calcificaciones, rotura del manguito de los rotadores, patología del tendón largo del bíceps, hombro congelado. La sintomatología es localizada, aunque puede también irradiarse y referirse.
Irradiado: se origina en la región del hombro pero puede referirse desde localizaciones próximas, dentro de este tipo de dolor nos encontramos con dos posibilidades en cuanto a su producción: vascular (distal, difuso, frío) o nervioso (sordo, continuo, mal definido, parestesias).
Referido: dolores de origen visceral los cuales de forma típica afectarán a un hombro u otro según la causa, podemos así encontrar procesos que afectan al hombro ipsilateral como son el infarto de miocardio y los cuadros de irritación diafragmática, y otros como los problemas relacionados con la vesícula biliar⁴.

FORMAS CLÍNICAS:

Patología en relación con el músculo supraespinoso.
Tendinitis del supraespinoso.
Tendinitis del supraespinoso con calcificación.
Rupturas tanto completas como incompletas del tendón del músculo supraespinoso.
Enfermedades del tendón largo del bíceps: tenosinovitis, luxación o rotura.
Bursitis subdeltoidea.
Periartritis escapulohumeral.
Síndrome escapulocostal⁴.

MANIOBRAS DE EXPLORACIÓN DE HOMBRO DOLOROSO^5-8:

Al existir multitud de patologías que engloban al concepto de hombro doloroso, es necesario realizar pruebas y maniobras más específicas para conocer cuál es la causa del mismo y de esta manera poder descartar o confirmar aquellas estructuras susceptibles de lesión. Existen multitud de técnicas exploratorias pero entre las más destacadas se encuentran:

Prueba de rascado de Apley: se trata de una prueba funcional en la que se valora la movilidad activa del hombro. El paciente debe primero llevar la mano por detrás de la cabeza, intentando alcanzar la escápula contraria (abducción y rotación externa); después debe colocar la mano detrás de la espalda y tratar de llegar hasta la punta de la escápula contraria (aducción y rotación interna).

Con las siguientes maniobras se explora el espacio subacromial y las estructuras que pueden ser comprimidas en él:

Arco doloroso: consiste en la abducción activa del brazo. Si existe compromiso subacromial el dolor aparece alrededor de los 60-90º de abducción y desaparece al superar los 120º. También utilizado para la exploración del supraespinoso.
Signo de Neer: con una mano se estabiliza la escápula del paciente y con la otra se realiza una abducción pasiva en rotación interna; si se despierta dolor entre los 70-120º, es un test positivo.
Signo de Yokum: el paciente colocará la mano del hombro afecto sobre el hombro contralateral e intentará la elevación activa del codo contra resistencia.
Test de Hawkins: la flexión del brazo de 90º junto con la rotación interna forzada, produce dolor al comprimir el tendón supraespinoso contra el ligamento coracoacromial.
“Impingement test”: Paciente sentado y el hombro en abducción de 90º se realiza rotación externa completa. Provocará dolor en caso de patología.
“Impingement invertido”: El dolor provocado por las maniobras de “impingement”, desaparece al empujar la cabeza del húmero hacia abajo.

Para la exploración del músculo Infraespinoso (IE) se utilizan:

Test del infraespinoso: codo flexionado a 90º, brazo pegado al cuerpo y en rotación interna de 45º, se solicita una rotación externa activa contra resistencia. Si se despierta dolor o debilidad, el test es positivo.
Maniobra de Patte: prueba selectiva de los rotadores externos (infraespinoso y redondo menor): 90º abducción, 30º de anteversión y codo en 90º de flexión apoyado sobre el antebrazo del explorador, solicitándolo una rotación externa activa contra resistencia. Se hace una comparativa de la fuerza con respecto al otro lado.

Maniobras para el supraespinoso:

Test de Jobe: paciente con los brazos en 90° de abducción y 30° de aducción horizontal en el plano de la escápula, con los pulgares mirando hacia abajo, con el propósito de provocar una rotación interna de los hombros. El explorador empuja los brazos del paciente hacia abajo mientras le pide que trate de resistir la presión. Si existe dolor se considera positivo para lesión del músculo supraespinoso.

Las maniobras que comprueban la integridad del subescapular (SbE):

Test de Belly Press (Napoleón): el paciente coloca su mano en el abdomen con flexión de codo de 90º y se aplica una fuerza para separar la mano del abdomen que el paciente no podrá resistir si hay rotura.
“Lift of test” de Gerber: el brazo del paciente coloca el dorso de la mano del lado afecto en la región glútea con el codo flexionado a 90º y se le pide que lo separe hacia atrás. El explorador puede oponer resistencia para comprobar la competencia muscular.

Para el Bíceps braquial (LB); normalmente la inflamación del LB se asocia a inflamación o rotura del manguito rotador:

Palm-up o test de Speed: Hombro en flexión de 45º, codo extendido y mano en supinación completa; el paciente debe elevar el hombro hacia delante contra resistencia del evaluador. Si hay dolor, el test será positivo. Muy sensible.
Maniobra de Yergason: brazo pegado al tronco con el codo en flexión de 90º y mano en pronación; se pide una flexión y supinación del codo contrarresistencia, que será dolorosa en caso de inflamación del LB.
Prueba de Abbott y Saunder (test de inestabilidad del LB): se palpa con una mano el tendón del LB por detrás del paciente y con la otra se lleva el brazo del paciente a una abducción de 120º y rotación externa. Después se baja el brazo mientras se hace una rotación interna lentamente. La
La prueba será positiva en caso de palpar un crujido doloroso (luxación).

Exploración de la articulación acromioclavicular (AAC)

Test de O ́Brien o “Cross Arm test” o compresión activa de la articulación: consiste en realizar una flexión de hombro con aducción horizontal y rotación interna.

Inestabilidades del hombro: es un diagnóstico clínico que habitualmente se hace sobre historia de luxaciones previas de repetición.

Signos de inestabilidad anterior:
- Test de Armar o de Aprensión: paciente sentado o de pie. Con una mano sobre su hombro afecto (pulgar por detrás y el explorador también); con la otra se realiza una abducción, rotación externa del hombro con el codo en flexión de 90º y que junto con un empuje de la cabeza humeral hacia delante (fuerza con el pulgar) se provoca aprensión en la persona.
- “Fulcrum test” o Rockwood: lo mismo pero con el paciente en decúbito supino y con el brazo por fuera de la camilla, con una rotación externa máxima.
- Test de recolocación o de Gerber-Ganz: tras la maniobra anterior, se empuja la cabeza del húmero hacia atrás y se observa si desaparecen el dolor y la aprensión.
Signos de inestabilidad posterior (paciente en supino):
- Test de aprensión posterior: colocamos una mano detrás del hombro del paciente y la otra sobre el codo en flexión y hombro en discreta rotación interna; con ella, empujamos sobre el codo hacia atrás provocando aprensión.
Signos de inestabilidad multidireccional (lo más característico es una inestabilidad inferior
combinada con otra en cualquier dirección):
- Sulcus Test: paciente sentado. Con una mano se tracciona el brazo en 20º de abducción del hombro, 90º de flexión de codo y con la otra mano se realiza una contratracción. Si aparece un surco en la piel del hombro, existe inestabilidad inferior.
- Test del cajón antero-posterior de Rockwood: con una mano se bloquea el hombro y con otra se mueve la cabeza humeral hacia delante y atrás valorando como patológica una movilidad anteroposterior excesiva o anormal.

Pruebas de integridad del Labrum, que permiten valorar las lesiones de SLAP (Superior Labrum
from Anterior to Posterior). Se intenta reproducir un salto articular o resalte:

“Clunk test”: paciente en supino. Se coloca el hombro afecto en abducción completa con el
codo en flexión.; después se hace una gran rotación externa y en caso de desgarro del labrum podrá percibirse un crujido (“clunk”).

Otras ayudas adicionales o complementarias que se pueden utilizar para alcanzar un diagnóstico son:

Radiología convencional: permite ver cambios hipertróficos acromio-claviculares, las erosiones y esclerosis en el troquiter o calcificaciones de partes blandas.
Ecografía de alta frecuencia: detecta lesiones tendinosas y de la bursa subacromiodeltoidea.
Artrografía simple y el artroTAC: se trata de técnicas invasivas que permiten detectar desgarros y roturas tendinosas, con una alta sensibilidad y especificidad.
Resonancia magnética: permite hacer la valoración articular más específica en diferentes proyecciones.

TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO:

El abordaje fisioterapéutico incluye varias posibles intervenciones, las cuales se pueden combinar dentro de un plan de tratamiento:

Reposo articular temporal: sólo indicado en caso de hombro hiperálgico agudo, donde los ejercicios terapéuticos están contraindicados a corto plazo, dado que la afección origina un dolor intenso que impide cualquier movimiento.
Masaje: definido como «manipulación de los tejidos blandos del cuerpo con finalidad terapéutica, higiénica o deportiva, mediante compresiones rítmicas y estiramientos». Se utiliza para generar analgesia en la región periarticular y disminuir o aumentar el tono de la musculatura implicada.
Cinesiterapia: utiliza como elemento fundamental el movimiento. Comprende las distintas técnicas encaminadas a mejorar la movilidad articular por estiramiento capsulo-ligamentoso y muscular. Dentro del tratamiento cinesiterápico se encuentran los ejercicios de Codman o pendulares. Estos consisten en realizar movimientos pendulares de los miembros superiores, que penden libremente, sin generar ninguna acción muscular en el hombro afectado. Se utilizan como estrategia principal en pacientes que presentan hombro doloroso y en una etapa aguda. Según la bibliografía, es dudosa la efectividad de estos ejercicios aunque en combinación con otras técnicas parecen obtenerse resultados positivos⁹.
Manipulaciones articulares¹⁰.
Diversos medios físicos: crioterapia, contrastes frío-calor, termoterapia superficial y profunda, hidroterapia, ultrasonoterapia, corrientes de electroterapia, iontoforesis, sonoforesis, entre otras. Estos medios físicos son solamente una parte de la terapia, por lo que aplicados junto a una rutina adecuada de ejercicios produce mejores resultados¹¹.
Ondas de choque: sobre todo utilizadas en tendinopatías calcificantes de hombro¹².
Diagonales de Kabat: es un método de Facilitación Neuromuscular Propioceptiva que utiliza informaciones táctiles de origen superficial y profundo para excitar el sistema nervioso que pondrá en funcionamiento el sistema muscular.
Ejercicio terapéutico.

EJERCICIO TERAPÉUTICO:

Es una estrategia básica que se prescribe para numerosas afecciones musculoesqueléticas. Pero para que un tratamiento resulte exitoso, el paciente debe tener el conocimiento y las habilidades necesarias para llevar a cabo el régimen de ejercicios, así como la intención de realizarlos.

El objetivo principal del ejercicio terapéutico es conseguir que el movimiento sea funcional y asintomático. Para llevar a cabo un buen programa de ejercicio terapéutico es importante conocer los principios del aparato locomotor, neuromuscular, cardiovascular y respiratorio. Después, realizar una correcta valoración de cada caso de forma individual para crear un programa adecuado a las necesidades (objetivos, plan a seguir y resultados) teniendo en cuenta las posibles indicaciones y contraindicaciones derivadas de la patología¹³.

Según algunos estudios, hay formas clínicas de hombro doloroso que se pueden beneficiar de los ejercicios terapeúticos, mostrando resultados positivos por ejemplo en el tratamiento de la capsulitis adhesiva, tanto para el dolor como para el ROM¹⁴. También existen buenos resultados del uso de ejercicio terapéutico en tendinopatías del manguito rotador¹⁵.

Hay numerosas revisiones que sustentan el ejercicio como una de las técnicas más efectivas en hombro doloroso para aumentar la funcionalidad del hombro y reducir el dolor del mismo, aunque los resultados en cuanto al rango de movimiento todavía son poco concluyentes¹⁶.

CONCLUSIÓN

Al ser el dolor de hombro una de las afecciones por la que más acude la gente a consulta es necesaria la revisión de los tratamientos que mejores resultados parecen aportar en su abordaje. Entre ellos se encuentran las intervenciones fisioterápicas y dentro de las mismas se encuentra el ejercicio terapéutico. Existen numerosos estudios que evidencian la efectividad de los programas de ejercicios en diversas patologías de hombro; aun así siguen siendo necesarios más estudios que puedan corroborar estas afirmaciones para trasladarlo a la práctica clínica.

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