El control postural según el concepto Bobath. Artículo monográfico.

AUTORES

1. Rita Elena Soria Ayuda. Graduada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Huesca.
2. Andrea Blas Martínez. Graduada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza.
3. Adrián Jaime Sánchez. Graduado en Fisioterapia en la Universidad San Jorge. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Huesca.
4. Elena Villarroya Bielsa. Graduada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza.
5. Ana Rosa Iglesias Triviño. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Granada. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Huesca.
6. Gonzalo Laborda Lalaguna. Graduado en Fisioterapia en la Universidad San Jorge. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Huesca.

RESUMEN

El concepto Bobath, según la International Bobath Instructors Training (IBITA), es una forma de resolución de problemas, para la valoración y el tratamiento de personas con un trastorno de función, movimiento y control postural debido a una lesión del SNC y puede ser aplicado a individuos de todas las edades y todos los grados de desorden físico o funcional

Según el Concepto Bobath, el control postural asienta las bases de los patrones de movimiento selectivos que permiten el desarrollo de las actividades de la vida diaria. Por ello, es necesario trabajar una buena respuesta motora normal, con previo control postural, en las personas con déficit neurológico.

Para mejorar el control postural, en base al Concepto Bobath, se trabaja orientando el tratamiento a través de una tarea, ya sea facilitando componentes del movimiento sobre los que el paciente no tiene control, modificando el entorno, o utilizando patrones de movimiento simétricos/asimétricos, para trabajar de manera global y favoreciendo la integración de los miembros afectos en la tarea.

Debido a la relevancia del control postural en el tratamiento de los pacientes con patología neurológica, este artículo pretende explicar en profundidad dicho concepto.

PALABRAS CLAVE

Control postural, postura, Bobath.

ABSTRACT

The Bobath concept, according to the International Bobath Instructors Training (IBITA), is a problem-solving approach to the assessment and treatment of individuals with impaired function, movement and postural control due to CNS injury and can be applied to individuals of all ages and all degrees of physical or functional disorder.

According to the Bobath Concept¹, postural control is based on selective movement patterns that allow the development of activities of daily living. Therefore, it is necessary to work on a good normal motor response, with previous postural control, in people with neurological deficits.

To improve postural control, based on the Bobath Concept, we work by orienting the treatment through a task, either facilitating movement components over which the patient has no control, modifying the environment, or using symmetrical/asymmetrical movement patterns, to work globally and favoring the integration of the affected limbs in the task.

Due to the relevance of postural control in the treatment of patients with neurological pathology, this article aims to explain this concept in depth.

KEY WORDS

Postural control, posture, Bobath.

LA POSTURA

Definimos como postura a la posición de todo el cuerpo, o de un segmento en relación con la gravedad², la cual depende de factores característicos de cada individuo como la edad, el sexo, ambientales, psicológicos- emocionales, entre otros.
De esta forma la postura tiene como misión mantener un equilibrio constante en relación a la gravedad, además de generar respuestas que anticipen los movimientos voluntarios y adaptarse a cualquier situación.

El control de la postura respecto a la gravedad es necesario para mantener el equilibrio postural, el cual se define como el estado en que la suma de fuerzas ejercidas sobre el cuerpo y sus momentos es cero, es decir, el reparto equitativo de los pesos parciales del cuerpo respecto a la línea media y la base de sustentación. De esta forma el cuerpo puede mantener una postura estática (equilibrio estático) o es capaz de producir un movimiento sin perder el equilibrio (equilibrio dinámico).

La capacidad de controlar la postura corporal es fundamental para realizar cualquier tarea. Para ello, se entiende por control postural³ a la adaptación automática e inconsciente del tono postural ante la variabilidad de la fuerza de gravedad a través de un conjunto de patrones de movimientos automáticos innatos.
De este modo, el control postural³ proporciona prerrequisitos necesarios para la actividad funcional voluntaria:

• Sensibilidad normal.
• Tono postural normal, donde la actividad de la musculatura antigravitatoria para mantener el cuerpo en posición vertical, según K. Bobath⁴, “ha de ser lo suficientemente alto para actuar contra la gravedad y lo suficientemente bajo para permitir el movimiento”.
• Inervación recíproca muscular normal, es decir, la coordinación entre la contracción-relajación entre la musculatura agonista y antagonista, completado con la contracción de la musculatura sinergista para sincronizar el movimiento en el tiempo y en el espacio.
• Patrones de movimiento automáticos (reflejos posturales) que forman la base sobre la cual se constituye la actividad motora voluntaria. Dentro de estos reflejos posturales se encuentran las reacciones de equilibrio, enderezamiento. y apoyo.
  Se entiende por reacciones de equilibrio a las mínimas modificaciones en el tono muscular, gracias a los exteroceptores, propioceptores musculares (Huso Muscular y Órgano Tendinoso de Golgi), y procesos superiores del sistema nervioso central, para así poder mantener el equilibrio a pesar de los pequeños pero constantes desplazamientos del centro de gravedad⁵.
  Las reacciones de enderezamiento son los movimientos automáticos de la cabeza, tronco y extremidades, realizados para contrarrestar el desplazamiento del centro de gravedad para evitar la caída y recuperar el equilibrio. Esta estrategia del sistema nervioso central se puede dar antes, durante, o tras la ejecución del movimiento, es decir, tiene un componente predictivo para poder mantener la línea media o recuperarla³. Sin embargo, si las reacciones de enderezamiento no son suficientes para mantener la estabilidad postural, como último recurso automático están las reacciones de apoyo y de protección, que tienen por objetivo aumentar la base de apoyo y volver a la línea media con el fin de evitar la caída.

Por tanto, la finalidad del control postural será orientar los segmentos corporales, entre sí y con el entorno, sin perder el equilibrio, mientras el cuerpo está estático o en movimiento. Para ello será necesario una sincronización compleja de componentes sensoriales, componentes motores, y factores cognitivos (como la atención, la motivación o la intención)⁶.

COMPONENTES QUE DETERMINAN LA POSTURA

Los componentes sensoriales, se conforman a través del sistema visual; el sistema vestibular, el cual informa de los cambios de la cabeza en el espacio, y tiene una íntima relación con el cerebelo; y el sistema somatosensorial, formado por los propioceptores de la columna vertebral y todos los mecanorreceptores cápsulo-ligamentosos, tendinosos, etc. que dan información acerca de la posición de las distintas partes del cuerpo en relación al espacio.

La interacción de estos tres sistemas influye en el control postural, la propiocepción, y en el desarrollo del esquema corporal del individuo.

La información recogida por los componentes sensoriales es transmitida a través de la vía posterior del lemnisco medio (recoge la sensibilidad táctil y propioceptiva) y de la vía espinotalámica (recoge información sobre el dolor y la temperatura). Estas vías parten del ganglio del asta posterior de la médula espinal, y luego la vía del lemnisco medio asciende hasta el tronco cerebral (núcleos de Goll y Burdach) donde decusa y continúa hasta el tálamo, mientras que el tracto espinotalámico decusa directamente en el asta posterior de la médula y asciende hasta el tálamo. Las dos vías terminan en la corteza sensitiva donde activan neuronas motoras centrales que generen una respuesta motora y/o dicha información sensitiva quedará almacenada en la memoria^7,8.

A parte de los elementos mUsculoesqueléticos y neuromusculares (fuerza, flexibilidad, alineación de segmentos corporales, rango articular, co-contracción agonistas antagonistas…), que conforman los componentes motores, se encuentran las vías motoras descendentes⁷ hacia el asta anterior de la médula espinal y sus sinapsis correspondientes.

Estas vías se organizan en dos proyecciones descendentes hacia la médula.
Por un lado se encuentra la vía córtico-espinal que parte desde el área motora, premotora y somatosensorial, y cuyas funciones son la estereognosia y planificación de movimientos voluntarios (orientación espacial, secuencia espaciotemporal, percepción y cognición).

Por otro lado, desde el tronco del encéfalo parten el resto de vías motoras descendentes: tracto rubro-espinal (decusa en el núcleo rojo y llega hasta niveles torácicos medulares), tracto retículo-espinal y tracto vestíbulo-espinal (parten de la formación reticular y del núcleo vestibular). Estos dos últimos son esenciales en el control postural, ya que son los principales sistemas generadores del tono postural del tronco a través de la musculatura profunda. Su acción se localiza principalmente en zona sacrolumbar baja y cervical. En base a esto, B. Bobath⁴, desarrolló el concepto de Puntos Clave. Dichos puntos, son partes especiales del cuerpo (pelvis, cabeza, cinturas escapulares, manos y pies) donde se modula el tono postural más fácilmente.

Además de todos los componentes descritos (sensoriales, motores,etc), en el control postural intervienen múltiples estructuras del sistema nervioso central^7,9, aunque los centros principales son: el tronco cerebral, el cerebelo, el tálamo, los ganglios basales y los hemisferios cerebrales a nivel del área motora primaria (área 4 de Bordmann) y suplementaria (área 6 de Brodmann).

Las áreas corticales desempeñan un papel en la representación corporal, y en la elaboración de la respuesta motora e intercambian información con el cerebelo, el tálamo y los ganglios basales, en circuito corteza- ganglios basales-tálamo- corteza que permite la ejecución normal de los patrones de movimiento.

Dentro de ese circuito los ganglios basales¹⁰ y el tronco cerebral son los centros reguladores de los ajustes posturales, actúan de forma anticipada (feedforward) mediante el control axial de las cinturas o de la posición de las partes proximales de las extremidades, previo a un movimiento particular en tren superior o inferior; o de forma automática de forma retroactiva (feedback). Además, modulan el inicio y el final del movimiento, y participan en el aprendizaje de habilidades motoras.

Hay que tener en cuenta que los ganglios basales no tienen conexiones directas de entrada y salida con la médula espinal de tal manera que sus aferencias proceden de la corteza cerebral, del tálamo o de otros ganglios de la base; mientras que sus eferencias se dirigen de nuevo a la corteza (a través del tálamo) y al tronco del encéfalo.

El tálamo participa en la integración de la información motora del cerebelo y los ganglios basales y transmite dicha información a las áreas motoras de la corteza cerebral.

El cerebelo tiene una función importante en la regulación del movimiento al nivel de las sinergias musculares (sincronización y coordinación), interviene en la planificación, el control del equilibrio o los movimientos voluntarios, y los ajustes correctivos de las actividades motoras que se están llevado a cabo en otras partes del sistema nervioso, como la médula, los ganglios basales, la formación reticular del bulbo raquídeo, o la corteza cerebral.

Desde hace unos años se insiste en su papel clave en la adquisición y aprendizaje de los movimientos. Marr y Albus¹¹ sugirieron, a principios de los 70, que los circuitos corticales cerebelosos podían utilizarse en la tarea de aprendizaje motor. El cerebelo controla los ajustes posturales necesarios para el equilibrio entre la musculatura agonista y antagonista durante los cambios rápidos de posición de los segmentos corporales. Para garantizar la celeridad del movimiento, el cerebelo almacena información sobre movimientos aprendidos, para poder desencadenar respuestas instantáneas frente a un desequilibrio¹².

EL CONTROL POSTURAL

La alteración de una de estas estructuras al igual que una lesión de las raíces dorsales de médula espinal puede afectar al tono muscular. Un claro ejemplo es el caso clínico descrito posteriormente, donde el desequilibrio de estos centros reguladores, afecta la inervación recíproca y el control motor, lo que provoca que el movimiento se ejecute mediante patrones totales y se pierde o disminuye la capacidad para realizar movimientos selectivos y de menor gasto energético. Este sobreesfuerzo aumenta el tono postural, lo que dificulta el acceso a movimientos conocidos previamente. Así mismo también se verá afectado el control postural (el cual se desarrolla a través del control cefálico, a sedestación, la bipedestación y la deambulación) de manera que existirá un retraso en la activación de la musculatura estabilizadora para realizar una tarea; una modificación en la secuencia temporal de la activación muscular; y alteración en las reacciones de enderezamiento y apoyo. De esta forma surgen patrones anormales de la postura y trastornos en el esquema corporal, que dificultan las transferencias, la marcha o las AVD^4,13,14 en el individuo.

Como ya se mencionó al principio de este trabajo, el control postural es necesario para mantener la postura en equilibrio. Para ello, las diferentes estructuras del sistema nervioso central, ya mencionadas, integran la información sensorial, y desarrollan estrategias de estabilización anticipatorias o reactivas para compensar el efecto perturbador del movimiento, o desequilibrio, y reducir al máximo el desplazamiento del centro de gravedad.

Las estrategias anticipatorias o ajustes posturales anticipatorios^3,14 (APA’s) consisten en una serie de movimientos voluntarios que preparan al cuerpo antes de un desequilibrio esperado, mediante la activación de la vía córtico-retículo espinal. Estos ajustes pueden preceder al movimiento o acompañar al movimiento.

Al contrario que las estrategias reactivas, estas están generadas centralmente y no requieren aferencias sensoriales (feedforward), es decir, que necesitan adquirir la información a través de la experiencia y el aprendizaje, así como otros procesos cognitivos que afectan a la postura como la atención, la motivación y la intención; para así, almacenarla y poder ejecutarla de forma automatizada e inconsciente.

Mientras, las estrategias reactivas¹⁴ consisten en ajustes automáticos posturales, a través del sistema vestibular, para mantener la alineación, como respuesta a un desequilibrio inesperado, como el evitar caerse al resbalar. La información va directamente desde el VIII par craneal hasta el núcleo vestibular, y las proyecciones descendentes van directas desde este núcleo hasta la médula. Al implicar un reflejo, esta estrategia tiene el inconveniente de transmitir la información por una vía de conducción más lenta, ya que requiere de información sensorial (feedback).

CONCLUSIÓN

En base a todo lo descrito hasta ahora, se puede afirmar que la postura es la base del movimiento, es decir, que se requiere una buena postura para poder tener un buen movimiento. Un movimiento concreto se realiza con un tono postural específico, y se memoriza para cuando se vuelve a necesitar (feedforward). Si este resulta demasiado alto o bajo, en condiciones normales, este se suele adaptar. Sin embargo, en lesiones del sistema nervioso central, no es posible adaptar el tono postural a la situación, y será muy difícil o imposible repetir el patrón aprendido. Por lo tanto, también será necesario que exista la inhibición para el control de la postura y del control motor³.

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXO

FIGURA 1. RESUMEN DEL MECANISMO DE CONTROL POSTURAL.