El diamante letal de la hemorragia en el paciente traumático: abordaje enfermero dentro del protocolo MARCH

AUTORES

1. Paula Aznarez Collado. Enfermera, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
2. Diego de Mingo Gargallo. Enfermero, Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
3. Marina Aliaga Calvo. Enfermera, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
4. Marina Domingo Crespo. Enfermera, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Natalia Cáncer Sáez. Enfermera, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Aroa Cardiel Hernández. Enfermera, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN

La hemorragia masiva constituye una de las principales causas de muerte prevenible en el paciente traumatizado grave. Su evolución rápida hacia el shock hemorrágico obliga a una actuación precoz, organizada y dirigida a controlar el sangrado desde los primeros minutos. En este contexto, el protocolo MARCH sitúa la hemorragia masiva como la primera prioridad asistencial, antes de la vía aérea, la respiración, la circulación y la prevención de la hipotermia.

El concepto de diamante letal amplía la clásica tríada letal del trauma, formada por hipotermia, acidosis y coagulopatía, incorporando la hipocalcemia como cuarto componente. Estas alteraciones se relacionan entre sí y generan un círculo vicioso que favorece la persistencia del sangrado, la inestabilidad hemodinámica, el aumento de los requerimientos transfusionales y el empeoramiento del pronóstico.

El objetivo de este trabajo es describir el diamante letal de la hemorragia en el paciente traumático, contextualizándolo dentro del protocolo MARCH y destacando las principales intervenciones enfermeras dirigidas a su prevención, detección precoz y abordaje inicial.

PALABRAS CLAVE

Hemorragia masiva, shock hemorrágico, trauma, hipocalcemia, coagulopatía, enfermería de urgencias.

ABSTRACT

Massive haemorrhage is one of the leading causes of preventable death in patients with severe trauma. Its rapid progression to haemorrhagic shock necessitates early, organised and targeted intervention to control the bleeding from the very first minutes. In this context, the MARCH protocol identifies massive haemorrhage as the top priority in patient care, ahead of the airway, breathing, circulation and the prevention of hypothermia.

The concept of the ‘lethal diamond’ expands on the classic ‘lethal triad’ of trauma—comprising hypothermia, acidosis and coagulopathy—by incorporating hypocalcaemia as a fourth component. These conditions are interrelated and create a vicious circle that contributes to persistent bleeding, haemodynamic instability, increased transfusion requirements and a worsened prognosis.

The aim of this paper is to describe the ‘lethal diamond’ of haemorrhage in trauma patients, contextualising it within the MARCH protocol and highlighting the main nursing interventions aimed at its prevention, early detection and initial management.

KEY WORDS

Massive haemorrhage, haemorrhagic shock, trauma, hypocalcaemia, coagulopathy, emergency nursing.

INTRODUCCIÓN

El trauma grave continúa siendo una causa importante de morbimortalidad, especialmente en población joven. Entre las causas de muerte potencialmente prevenibles, la hemorragia ocupa un lugar prioritario por la rapidez con la que puede producir shock, hipoperfusión tisular y fracaso multiorgánico si no se controla de forma precoz^1–5.

El protocolo MARCH surge como una herramienta de valoración inicial del paciente traumatizado en la que se priorizan las amenazas vitales más tiempo-dependientes. Sus siglas hacen referencia a Massive Hemorrhage, Airway, Respiration, Circulation e Hypothermia/Head Injury. Su principal diferencia respecto al abordaje clásico ABCDE es que sitúa el control de la hemorragia exanguinante como primera intervención^1,5.

Sin embargo, controlar el sangrado visible no siempre es suficiente. La hemorragia masiva desencadena una serie de alteraciones fisiopatológicas que pueden continuar progresando incluso después de iniciar la asistencia. La hipoperfusión, la pérdida de calor, la acidosis, la alteración de la coagulación y la hipocalcemia contribuyen a un deterioro progresivo que puede dificultar la resucitación^1,3,4,6,7.

Por ello, el concepto de diamante letal permite comprender que el tratamiento del paciente con hemorragia masiva no debe centrarse únicamente en reponer volumen o administrar hemoderivados, sino también en prevenir y corregir los factores que perpetúan el shock hemorrágico. Desde esta perspectiva, la enfermería tiene un papel fundamental en la detección precoz, monitorización y prevención de complicaciones^1,5–9.

OBJETIVOS

El objetivo general de este trabajo es describir el diamante letal de la hemorragia en el paciente traumático y analizar su abordaje desde la práctica enfermera dentro del protocolo MARCH.

Objetivos específicos:

• Exponer brevemente el protocolo MARCH, describir los cuatro componentes del diamante letal hipotermia, acidosis, coagulopatía e hipocalcemia
• Identificar las principales intervenciones enfermeras dirigidas a prevenir su aparición y progresión.

DESARROLLO

EL PROTOCOLO MARCH Y LA HEMORRAGIA MASIVA

El protocolo MARCH establece una secuencia de actuación centrada en tratar primero aquello que puede producir la muerte de forma más inmediata. La letra M, correspondiente a Massive Hemorrhage, se dirige al control de la hemorragia exanguinante mediante medidas como presión directa, torniquetes, vendajes compresivos, empaquetamiento de heridas y agentes hemostáticos cuando estén disponibles. Esta prioridad se justifica porque una hemorragia arterial no controlada puede provocar la muerte en pocos minutos. Por ello, la identificación precoz de sangrado activo, ropa empapada, sangre acumulada en el suelo, amputaciones traumáticas o sangrado pulsátil debe conducir a una actuación inmediata^1,5.

Una vez controlada la hemorragia externa, la valoración debe continuar con el resto de componentes del algoritmo. No obstante, el paciente puede haber iniciado ya una respuesta fisiopatológica secundaria a la pérdida sanguínea. En ese momento, el objetivo no es solo detener el sangrado, sino evitar que aparezcan las alteraciones que forman el diamante letal^1,3,6,7 .

EL DIAMANTE LETAL:

El diamante letal está formado por cuatro componentes: hipotermia, acidosis, coagulopatía e hipocalcemia. Este modelo amplía la clásica tríada letal del trauma al incorporar el calcio iónico como elemento clave en la coagulación y en la función cardiovascular^6–8,10 .

Estos cuatro elementos no actúan de forma aislada. La hemorragia produce hipoperfusión; la hipoperfusión favorece el metabolismo anaerobio y la acidosis; la acidosis altera la coagulación; la coagulopatía perpetúa el sangrado; la pérdida de sangre y la exposición favorecen la hipotermia; y la transfusión masiva puede producir hipocalcemia por el citrato presente en los hemoderivados^1,3,6–9.

Hipotermia:

La hipotermia puede aparecer desde fases muy precoces del traumatismo. La exposición ambiental, la pérdida de sangre caliente, la administración de fluidos no calentados y la disminución de la producción metabólica de calor favorecen el descenso de la temperatura corporal^1,5–7.

La disminución de la temperatura altera la función plaquetaria y reduce la actividad de los factores de coagulación. Esto dificulta la formación de un coágulo estable y favorece la persistencia del sangrado. Además, puede contribuir a la inestabilidad cardiovascular y a una peor respuesta a la resucitación. La prevención de la hipotermia debe iniciarse desde el primer contacto con el paciente. Entre las medidas enfermeras destacan retirar ropa húmeda, cubrir al paciente, evitar exposiciones innecesarias, utilizar mantas térmicas y administrar fluidos o hemoderivados calentados cuando sea posible^1,5,7.

Acidosis:

La acidosis metabólica aparece como consecuencia de la hipoperfusión tisular. Cuando el aporte de oxígeno disminuye, las células recurren al metabolismo anaerobio, aumentando la producción de lactato y generando un descenso progresivo del pH^1,3,4,11.

El descenso del pH reduce la contractilidad miocárdica, empeora la respuesta vascular y altera la coagulación. Por tanto, la acidosis no solo refleja la gravedad del shock, sino que participa activamente en la progresión del sangrado y en la dificultad para estabilizar al paciente^1,3,7,11.

La corrección de la acidosis no debe basarse únicamente en corregir el valor analítico, sino en tratar su causa: controlar la hemorragia, restaurar la perfusión tisular y aplicar una resucitación adecuada. En este punto, la gasometría, el lactato y el exceso de bases son herramientas útiles para valorar la evolución^1,3,5,12.

Coagulopatía:

La coagulopatía inducida por trauma puede aparecer de forma precoz, incluso antes de que el paciente reciba grandes volúmenes de fluidos. Está relacionada con la lesión tisular, la hipoperfusión, la activación inflamatoria, la alteración endotelial, la hiperfibrinólisis y el consumo de factores de coagulación^1,3,5,7,13.

Esta coagulopatía favorece la persistencia del sangrado y aumenta la necesidad de transfusión. La hipotermia, la acidosis y la hemodilución pueden intensificarla, formando parte del círculo vicioso del diamante letal^1,2,5,7,13.

El fibrinógeno tiene especial importancia porque puede disminuir de forma precoz en el trauma hemorrágico. La utilización de pruebas viscoelásticas como ROTEM o TEG permite valorar la coagulación en tiempo real y orientar el tratamiento con fibrinógeno, plasma, plaquetas u otros componentes^2,5,7,9.

Hipocalcemia:

La hipocalcemia es el cuarto componente del diamante letal. El calcio iónico participa en múltiples fases de la cascada de coagulación y es fundamental para la contractilidad miocárdica. Su disminución puede favorecer la hipotensión, la alteración de la coagulación y la persistencia del shock^7,8,10.

Durante la transfusión masiva, la hipocalcemia puede agravarse por el citrato contenido en los hemoderivados, que se une al calcio iónico circulante. Además, en el shock hemorrágico la perfusión hepática puede estar disminuida, lo que dificulta el metabolismo del citrato^7–10.

La revisión sistemática sobre hipocalcemia en trauma identificó asociación entre hipocalcemia al ingreso, mortalidad, mayores requerimientos transfusionales y coagulopatía. Aunque todavía se necesitan más estudios prospectivos, la evidencia disponible apoya la monitorización del calcio iónico durante la resucitación del paciente con hemorragia grave^8,10.

Desde el punto de vista enfermero, resulta importante vigilar signos de inestabilidad hemodinámica durante la transfusión, controlar las determinaciones de calcio iónico cuando estén disponibles y administrar calcio según prescripción y protocolo del centro^5,7,8,10.

PAPEL DE ENFERMERÍA:

La enfermería tiene un papel esencial en la prevención del diamante letal. La primera actuación consiste en reconocer la hemorragia masiva y colaborar en su control mediante presión directa, empaquetamiento, torniquete o agentes hemostáticos, según el tipo y localización del sangrado^1,5.

Tras el control inicial de la hemorragia, la monitorización continua permite detectar precozmente el deterioro clínico. La frecuencia cardíaca, presión arterial, saturación de oxígeno, frecuencia respiratoria, temperatura, nivel de consciencia y diuresis son parámetros fundamentales para valorar la evolución del paciente^1,3,5,12.

La obtención precoz de muestras analíticas también forma parte del papel enfermero. Hemograma, coagulación, fibrinógeno, gasometría, lactato, pruebas cruzadas y calcio iónico permiten orientar la resucitación y detectar componentes del diamante letal antes de que sean clínicamente evidentes^1,2,5,7–9.

Durante la transfusión masiva, enfermería participa en la recepción, comprobación, administración y vigilancia de los hemoderivados. Además, debe controlar la temperatura del paciente, vigilar posibles reacciones transfusionales y colaborar en la administración de calcio, antifibrinolíticos o fibrinógeno cuando estén indicados^2,5,7–9,14.

La prevención de la hipotermia debe mantenerse durante toda la asistencia. Cubrir al paciente, usar dispositivos de calentamiento y reducir la exposición corporal son medidas sencillas, pero relevantes para evitar la progresión de la coagulopatía y del diamante letal^1,5,7.

CONCLUSIONES

El diamante letal de la hemorragia permite comprender la complejidad fisiopatológica del paciente traumático con sangrado masivo. Hipotermia, acidosis, coagulopatía e hipocalcemia se relacionan entre sí y favorecen un círculo vicioso que agrava el shock hemorrágico y dificulta la resucitación.

El protocolo MARCH ayuda a priorizar la actuación inicial, situando el control de la hemorragia como primera intervención. Sin embargo, el abordaje del paciente no debe finalizar con el control del sangrado, sino que debe incluir medidas destinadas a prevenir y corregir los componentes del diamante letal.

La enfermería desempeña un papel clave en este proceso mediante la identificación precoz de la hemorragia, la monitorización continua, la prevención de la hipotermia, la obtención de muestras, la colaboración en la transfusión masiva y la detección temprana de hipocalcemia, acidosis y coagulopatía.

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