El efecto nocebo: implicaciones en la comunicación terapeuta-paciente. Artículo monográfico.

27 septiembre 2022

AUTORES

Patricia Oliván Muro. Fisioterapeuta del Servicio Navarro de Salud – Osasunbidea.
Yago Garisoain Yoldi. Fisioterapeuta del Servicio Navarro de Salud – Osasunbidea.
Sara Sánchez Quintanilla. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
Inés Martín Nuez, Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
Pablo Pineda Toledano. Fisioterapeuta en Senior SI, S.A.
Alberto Gracia Caballero. Fisioterapeuta en AGC Fisioterapia.

RESUMEN

El efecto nocebo adquiere una enorme importancia en el contexto de la atención sanitaria, puesto que contribuye a la permanencia del dolor crónico, influye de forma negativa en los resultados de los tratamientos y tiene un fuerte impacto en la aparición de efectos secundarios. Durante la interacción terapeuta-paciente se proporciona constantemente información, incluida la necesaria para la obtención del consentimiento informado, y, puesto que la sugestión verbal es uno de los mecanismos a través de los cuales se induce el efecto nocebo, la forma en que se comunica esta información al paciente es vital. Existen propuestas sobre enfoques concretos para minimizar la aparición del efecto nocebo, como la utilización de un encuadre positivo o la inducción previa de un afecto positivo, así como recomendaciones generales para mejorar la comunicación con el paciente

The nocebo effect takes on enormous importance in the context of health care, since it contributes to the permanence of chronic pain, negatively influences treatment outcomes, and has a strong impact on the occurrence of side effects. During the therapist-patient interaction, information is constantly provided, including that necessary for obtaining informed consent, and, since verbal suggestion is one of the mechanisms through which the nocebo effect is induced, the way in which this information is communicated to the patient is vital. There are proposals for specific approaches to minimize the occurrence of the nocebo effect, such as the use of positive framing or the prior induction of positive affect, as well as general recommendations for improving communication with the patient.

PALABRAS CLAVE

Nocebo, dolor, comunicacion.

ABSTRACT

The nocebo effect acquires enormous importance in the context of health care, since it contributes to the permanence of chronic pain, negatively influences treatment results, and has a strong impact on the appearance of side effects. During the therapist-patient interaction, information is constantly provided, including that necessary to obtain informed consent, and, since verbal suggestion is one of the mechanisms through which the nocebo effect is induced, the way in which it is communicated This information to the patient is vital. There are proposals on specific approaches to minimize the appearance of the nocebo effect, such as the use of a positive frame or the prior induction of positive affect, as well as general recommendations to improve communication with the patient

The nocebo effect acquires enormous importance in the context of health care, since it contributes to the permanence of chronic pain, negatively influences the results of treatment, and has a strong impact on the appearance of side effects. During the therapist-patient interaction, information is constantly provided, including that necessary to obtain informed consent, and given that verbal suggestion is one of the mechanisms through which the nocebo effect is induced, the way in which this is communicated Patient information is vital. There are proposals for specific approaches to minimize the appearance of the nocebo effect, such as the use of positive framing or the prior induction of positive affect, as well as general recommendations to improve communication with the patient.

KEY WORDS

Nocebo, pain, communication.

INTRODUCCIÓN

El efecto nocebo relacionado con el dolor consiste en un aumento de la sensibilidad dolorosa (hiperalgesia) atribuible a la aplicación de un tratamiento inerte^1,2. Aunque a menudo se contrapone al efecto placebo, algunos estudios apuntan a que los mecanismos fisiológicos detrás de ellos son distintos³. No obstante, ambos están asociados a múltiples factores, como la sugestión verbal, la observación social, el condicionamiento, la experiencia previa, los rasgos personales, las variables genéticas. Estos factores interactúan entre ellos, potenciando o reduciendo el efecto nocebo/placebo⁴.

La necesidad de minimizar el efecto nocebo en la práctica clínica resulta vital, ya que puede empeorar los resultados del tratamiento, impidiendo que estos se manifiesten plenamente. No en vano, se estima que entre el 40 y el 100% de los efectos secundarios de los medicamentos podrían deberse a este efecto, lo cual es relevante teniendo en cuenta que estos efectos secundarios pueden llevar a la finalización precoz del tratamiento y producen malestar psicológico en el paciente⁵. Además, se cree que el efecto nocebo desempeña un papel importante en el desarrollo y mantenimiento del dolor crónico y otras enfermedades¹.

Dado el papel que la sugestión verbal tiene en la inducción del efecto nocebo, la necesidad de obtener el consentimiento informado del paciente para realizar cualquier procedimiento trae consigo una paradoja, puesto que la mera advertencia sobre los efectos negativos que pueden ocurrir favorece la aparición de estos. Por tanto, es crítico desarrollar estrategias comunicativas que induzcan un menor efecto nocebo sin vulnerar la autonomía del paciente⁵. En este artículo abordaremos los mecanismos detrás del efecto nocebo y las recomendaciones que recoge la evidencia científica para reducir su aparición.

Inducción del nocebo: sugestión verbal y condicionamiento clásico:

Tanto el efecto placebo como el nocebo pueden ser inducidos por diferentes medios. Según la evidencia empírica los principales serían la sugestión verbal y el condicionamiento clásico, teniendo también un rol el aprendizaje observacional. La sugestión verbal consiste en proporcionar al paciente información oral o escrita sobre la mejora o el empeoramiento clínico, así como los efectos secundarios potenciales. Por su parte, el condicionamiento consiste en el emparejamiento de un estímulo neutro (p.e. un estímulo visual) con un ingrediente activo (p.e. un estímulo doloroso), de forma que con el tiempo el estímulo neutro provoca una respuesta similar¹. Diversos estudios han explorado el papel que estos mecanismos juegan en la inducción del efecto nocebo y los hallazgos apuntan a que el condicionamiento por sí mismo es suficiente para producirlo^6,7, mientras que la evidencia sobre el rol de la sugestión verbal es contradictoria. Los resultados de algunos estudios apoyan la idea de que la sugestión verbal sería insuficiente para inducir hiperalgesia mediada por el efecto nocebo, pero existe también evidencia en el sentido contrario, incluyendo un metaanálisis que encontró que la sugestión verbal podría ser suficiente^3,6,8, aunque el efecto de la combinación de sugestión verbal y condicionamiento sería más potente que el de esta aislada¹. Profundizando en la relación entre ambos mecanismos, existe evidencia de que el condicionamiento puede inducir nocebo aún si es acompañado de sugestión verbal de analgesia, anulando completamente el efecto de esta⁶. En cuanto al orden de los procedimientos empleados, en el caso del efecto placebo la hipoalgesia conseguida es mayor cuando la sugestión verbal precede al condicionamiento mientras que en el caso del nocebo es irrelevante, y la dirección del último procedimiento determinaría qué efecto (placebo o nocebo) se produce³.

La relación del nocebo con las expectativas, el estrés y la ansiedad:

Se ha sugerido que el principal mecanismo del efecto nocebo serían las expectativas⁶. La investigación en neuroquímica del dolor indica que la ansiedad anticipatoria, asociada a expectativas negativas, activa al menos dos vías independientes, el eje hipotalámico-hipofisario-adrenal o HPA (que controla la reacción al estrés) y el sistema colecistokinérgico o CCK (involucrado en la regulación de la nocicepción, la ansiedad y la memoria). De esta manera, la ansiedad llevaría a la activación de vías descendentes pro-nociceptivas a través de este sistema, induciendo la hiperalgesia. Algunos estudios han observado que el sistema CCK puede activarse con la mera sugestión verbal de dolor y que el nocebo inhibe la liberación de opioides y dopamina. Además, se ha comprobado que tras la hiperalgesia inducida verbalmente aumentan tanto el cortisol como la hormona adrenocoricotrópica, ambas relacionadas con el estrés^2,9. También existen estudios describiendo la ansiedad como un posible factor que explicaría las variaciones interindividuales en la respuesta nocebo⁷. No obstante, en el caso de la hiperalgesia inducida por condicionamiento clásico, estudios recientes muestran que no está predicha por la expectativa y puede ser experimentada de forma no consciente⁶.

Por otra parte, factores relacionados con el estrés, la depresión o la ansiedad, pueden contribuir o agravar la susceptibilidad al efecto nocebo centrando el foco de la persona en los síntomas somáticos negativos⁹. Las propias expectativas y creencias del terapeuta pueden influir en ello, a través de la forma en la que comunican y expresan sus sesgos personales al interactuar con el paciente, puesto que afectan a cómo percibe este la información proporcionada⁴.

El papel de la comunicación:

Anteriormente se ha señalado la sugestión verbal como uno de los mecanismos detrás del efecto nocebo y cómo es relevante para la comunicación terapeuta-paciente, sobre todo dada la necesidad de obtener el consentimiento informado para realizar cualquier procedimiento. Es necesario subrayar que no debe atenderse únicamente al contenido del mensaje, puesto que el resultado de este depende en un 38% del tono y en un 55% del lenguaje corporal. Existe una evidencia sustancial de que las relaciones entre paciente y terapeuta que evitan el malestar psicológico y los sentimientos negativos de invalidación y deshumanización se correlacionan con mejoras de calidad de vida, menores niveles de ansiedad y depresión y mayor satisfacción y adherencia⁴.

Algunos trabajos han estudiado distintos enfoques para reducir el efecto nocebo inducido por sugestión verbal. Existe evidencia que apoya el empleo de un encuadre positivo a la hora de transmitir la información, es decir, presentar los datos desde la probabilidad de “no experimentar” un determinado efecto. Por ejemplo, un estudio en el que los participantes recibieron información verbal, escrita o pictórica sobre los efectos secundarios desde un encuadre positivo (un 60% no tendrán dolor de brazo) o un negativo (un 40% tendrán dolor de brazo) encontró que, a los 3 días post intervención, el primer grupo tuvo menos efectos secundarios. Otra ventaja de este enfoque es que se sugiere que podría reforzar la eficacia del tratamiento vía placebo en aquellos que experimentan efectos secundarios. Se ha explorado también el método óptimo para dar la información a la hora de lograr el efecto del encuadre positivo, habiendo evidencia a favor del uso de frecuencias naturales (1 a 10), frente a descriptores verbales (común, no común…) o porcentajes⁵. Otros autores han testado la hipótesis de que la inducción de un “afecto positivo” previamente a la sugestión verbal reduciría la hiperalgesia por efecto nocebo, lo cual ofrecería la ventaja de no interferir en la provisión ética y adecuada de información a los pacientes. En psicología, se entiende por afecto positivo a los estados de humor en los que predominan emociones y sentimientos positivos, acompañados de patrones característicos de respuesta fisiológica de excitación, pensamientos y comportamientos. En dicho estudio, los participantes del grupo de afecto positivo visualizaron 15 minutos de video con escenas de películas de carácter cómico o alegre, mientras que en el grupo de afecto neutro se mostraron imágenes de documentales sobre historia y naturaleza. Tras la intervención destinada a inducir el efecto nocebo, este solo apareció en el segundo grupo, lo cual implicaría que la inducción de un afecto positivo puede inhibir la aparición de hiperalgesia por nocebo provocada por sugestión verbal. El mecanismo de acción podría estar en la respuesta fisiológica tratada en el apartado anterior, puesto que la inducción de un afecto positivo podría impedir el desarrollo posterior de un afecto negativo, como el miedo o la ansiedad^10,11.

Recomendaciones para evitar y reducir el efecto nocebo en la práctica clínica:

A continuación, se listan algunas recomendaciones generales respaldadas por la evidencia^3,4,9.

Proporcionar una mejor información sobre el tratamiento.
Proporcionar información sobre el propio efecto nocebo.
Proporcionar información amplia y completa sobre el tratamiento (por ejemplo, información sobre el propio tratamiento por parte de un profesional bien capacitado para darla, además de la información clínica estándar). La preocupación sobre el tratamiento puede exacerbar la hiperalgesia inducida por nocebo, de ahí la importancia de despejar cualquier duda.
Optimizar la comunicación entre el paciente y el médico.
Hacer hincapié en los resultados positivos del tratamiento, buscando un equilibrio entre evitar la inducción de hiperalgesia por sugestión verbal y el respeto a la autonomía del paciente, que requiere la información en profundidad sobre el tratamiento. A menudo son las limitaciones de tiempo las llevan a poner el foco en los posibles efectos secundarios, en vez de enfatizar los potenciales efectos positivos.
Autorizar la ocultación de información al tratar los efectos secundarios. Tras informar sobre el efecto nocebo, puede preguntarse al paciente si prefiere no ser informado sobre estos efectos. Si prefiere recibir la información completa, el terapeuta puede pedir al paciente que le contacte en caso de aparecer síntomas nuevos o inusuales, en lugar de listar los efectos secundarios inespecíficos del tratamiento. Además, como hemos visto, hablar sobre las posibilidades de no experimentar los efectos es mejor que dar información sobre la posibilidad de hacerlo.
Crear un entorno de consulta de cercanía, confianza y empatía, con una actitud de respeto y empoderamiento del paciente, prestando atención también a la comunicación no verbal y el estilo comunicativo.
Proporcionar educación sobre la comunicación para los proveedores de atención médica.
Examinar a los pacientes con riesgo de sufrir efectos nocebo y ofrecerles un tratamiento adaptado.
Utilizar herramientas de cribado para identificar a los pacientes con riesgo de sufrir efectos nocebo (por ejemplo, miedo a los efectos secundarios, conocimiento insuficiente de la enfermedad y el tratamiento).
Aplicar intervenciones individualizadas para reducir los efectos nocebo en función de las necesidades de los pacientes (p. ej., contracondicionamiento de las experiencias negativas del tratamiento). Es necesario identificar las expectativas y miedos del paciente y evaluar su comprensión del diagnóstico y del tratamiento.
Proveer a los pacientes con una experiencia positiva, ya que podría contrarrestar los efectos adversos de la información obtenida anteriormente por otros pacientes, profesionales o medios.
Realizar la sugestión de hipoalgesia tan pronto como sea posible y preferiblemente antes de la experiencia dolorosa.
Asegurarse de que la experiencia final sea positiva.

CONCLUSIÓN

El efecto nocebo es de enorme importancia en la práctica clínica, puesto que este puede condicionar los resultados del tratamiento e influir en el desarrollo y refuerzo del dolor crónico. Esto es más relevante aún si consideramos que uno de los mecanismos de inducción del nocebo es la sugestión verbal, puesto que a lo largo de la interacción terapeuta-paciente se proporciona continuamente información sobre la patología y el tratamiento, incluidos sus efectos secundarios, favoreciendo su aparición. Esto es problemático debido a que el respeto a la autonomía del paciente exige la obtención de un consentimiento informado, y no se puede descartar que la sugestión verbal por sí sola pueda ser suficiente para desencadenar este efecto. Conocer sus mecanismos fisiológicos, así como su relación con las respuestas de estrés y ansiedad, facilita el desarrollo de estrategias enfocadas a evitar o minimizar su aparición. Algunos enfoques concretos propuestos para evitar la aparición del efecto nocebo inducido por sugestión verbal son la utilización de un encuadre positivo o la inducción de un afecto positivo previo. También existen recomendaciones generales basadas en la evidencia para optimizar la interacción terapeuta-paciente de forma que se respete la autonomía minimizando el riesgo de aparición/reforzamiento del efecto nocebo. No obstante, hay que señalar la limitación de que la mayoría de los estudios sobre hipoalgesia por placebo e hiperalgesia por nocebo examinaron a participantes sanos, mientras sólo unos pocos investigan a pacientes con dolor.

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Positive affect [Internet] [Citado el 17/08/2022] Disponible en https://link.springer.com/referenceworkentry/10.1007%2F978-0-387-79061-9_2193