Parálisis braquial obstétrica. Artículo monográfico.

AUTORES

1. Borja Luis Molina Lasheras. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
2. Ana Judith Botaya Audina. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
3. Mª Isabel Ledesma Sanjuan. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
4. Ana Luis Monesma. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
5. Diego Martínez León. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
6. Julia Romeo Velilla. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La parálisis braquial obstétrica se define como una parálisis flácida del miembro superior a consecuencia de la elongación del plexo braquial durante el parto y la mayoría ocurren por el desgarro de la vaina del nervio por una tracción excesiva del hombro. Existen varios factores de riesgo, pero el más común es la macrosomía fetal. Le sigue la distocia de hombros, parto instrumentalizado y factores maternos como la primiparidad, anomalía uterina o anatomía de la pelvis. Se clasifican según la afectación del plexo braquial en función de la gravedad o el nivel de la lesión. El diagnóstico debe realizarse tras la exploración física, pruebas de imagen y pruebas neurofisiológicas. Para evaluar la funcionalidad global se mide el rango articular con goniómetro y para la fuerza muscular se utiliza la dinamometría. En cuanto al tratamiento, las técnicas más utilizadas son la terapia restrictiva, el kinesiotape y la electroterapia y a veces se utilizan combinando las tres técnicas.

PALABRAS CLAVE

Plexo braquial, parálisis obstétrica, parálisis flácida, tratamiento, niños, fisioterapia.

ABSTRACT

Obstetric brachial palsy is defined as a flaccid paralysis of the upper limb as a result of elongation of the brachial plexus during labor and most occur due to tearing of the nerve sheath by excessive shoulder traction. There are several risk factors, but the most common is fetal macrosomia. This is followed by shoulder dystocia, instrumental delivery and maternal factors such as primiparity, uterine anomaly or pelvic anatomy. They are classified according to the involvement of the brachial plexus depending on the severity or level of injury. The diagnosis should be made after physical examination, imaging and neurophysiological tests. To evaluate global functionality, joint range is measured with a goniometer and dynamometry is used for muscle strength. As for treatment, the most commonly used techniques are restrictive therapy, kinesiotape and electrotherapy, and sometimes a combination of all three techniques is used.

KEY WORDS

Braquial plexus, paralysis obstetric, flaccid paralysis, treatment, children, physiotherapy.

DESARROLLO DEL TEMA

La parálisis braquial obstétrica se define como una parálisis flácida del miembro superior a consecuencia de la elongación del plexo braquial formado por las raíces nerviosas de C1 -D5 durante el nacimiento del bebé. La mayoría de las lesiones ocurren por el desgarro de la vaina del nervio o por una tracción excesiva del hombro. Las fibras suelen quedar intactas, pero estas están comprimidas por la hemorragia o el edema. En los casos más graves hay rotura de segmentos de los nervios o arrancamiento de las raíces nerviosas de la médula espinal. ¹.

Existen varios factores de riesgo, pero el más común es por la macrosomía fetal (considerada cuando el peso del bebé al nacer es > 4 kg). Le sigue con más frecuencia la distocia de hombros, esta se define como la dificultad en la salida espontánea de hombros tras la salida de la cabeza del bebé que requieren de maniobras obstétricas durante el parto, provocando el choque anterior del hombro contra la sínfisis del pubis o con menor frecuencia el hombro posterior contra el promontorio del sacro. Otro de los factores es cuando el parto es instrumentalizado, prolongado durante bastante tiempo o también otros como ciertos factores maternos, como la primiparidad, anomalía uterina o anatomía de la pelvis ².

CLASIFICACION:

Se clasifican según la afectación del plexo braquial en función de la gravedad o el nivel de la lesión. Según la gravedad de la lesión, se diferencias dos tipos:

• Lesión preganglionar o avulsión: lesión proximal con arrancamiento de las raíces medulares.
• Lesión posganglionar o por ruptura: lesión periférica consistente en la rotura, compresión o disección en algún punto a lo largo del trayecto del nervio que puede producirse supra o infraclavicularmente. Esta es de menor gravedad que la lesión preganglionar.

Según el nivel de la lesión dentro del plexo braquial, podemos distinguir tres grupos, estos presentan diferente clínica según las raíces que se hayan lesionado³.

• Lesión proximal o parálisis de Erb: es la lesión más frecuente y engloba las raíces C5 y C6, y en ocasiones puede incluir también D1. Los músculos afectados son los rotadores externos y abductores de hombros, los flexores de codo y extensores de la muñeca. Esta postura es conocida como “propina del camarero”, y se caracteriza por que el hombro se sitúa en aducción y rotación interna, extensión de codo, pronación del antebrazo y flexión de la muñeca.
• Lesión distal o parálisis de Déjerine- Klumpe: esta lesión es la menos frecuente. abarca las raíces de C8 y D1. La musculatura afectada es los flexores de dedos, muñeca y musculatura intrínseca de la mano. Está a su vez produce la postura conocida “mano en garra”.
• Lesión global: constituida por la lesión completa del plexo braquial e incluye las raíces de C5 a D1. Es la de mayor gravedad, la segunda en frecuencia y se observa el brazo en péndulo y sin actividad voluntaria, ya sea refleja o motora.

El diagnóstico debe realizarse tras la exploración física. Los primeros indicios que deben hacer sospechar de la lesión en el recién nacido son, la ausencia del reflejo de Moro en la extremidad superior afectada, los reflejos primitivos anormales, la posición del brazo flexionado y apoyado contra el cuerpo, la disminución del agarre y falta de movimientos espontáneos en la parte superior o inferior del brazo.

También se realizan pruebas de imagen y pruebas neurofisiológicas. En las pruebas de imagen se encuentra la radiografía simple, tomografía axial computarizada y resonancia magnética. En las pruebas neurofisiológicas se estudia la velocidad de conducción nerviosa motora y sensitiva y los potenciales evocados somatosensoriales⁴.

EVALUACION:

Dentro de la evaluación de la funcionalidad se habla de cuatro subgrupos, funcionalidad global, funcionalidad de hombro, funcionalidad de codo y la funcionalidad de la mano. Para la funcionalidad global se mide el rango articular con goniómetro⁵ y la fuerza muscular se utiliza la dinamometría⁶.

TRATAMIENTOS:

Las técnicas más utilizadas son la terapia restrictiva⁷, el kinesiotape⁸ y la electroterapia⁹ y a veces se utilizan combinando las tres técnicas. La terapia restrictiva consiste en la restricción de la extremidad no afectada y a su vez realizar un entrenamiento intensivo de la extremidad afectada. La terapia de kinesiotape consiste en un vendaje en el hombro en forma de Y, donde las tiras de kinesiotape siguen la línea de las fibras musculares del músculo deltoides. El efecto de la estimulación eléctrica aún no está claro del todo, pero hay estudios que demuestran que la estimulación directa aumenta el crecimiento de la masa muscular. También se utiliza para promover la co-contracción recíproca ya que a menudo los pacientes muestran una co-contración conjunta y movimientos rígidos⁴.

BIBLIOGRAFÍA

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