El fenómeno de Raynaud. Artículo monográfico.

15 febrero 2022

AUTORES

  1. Ariana Martin Cabrero. Enfermera en Hospital Royo Villanova.
  2. Irene Ramos Navajas. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet.
  3. Ana Raquel Martin Serrano. Enfermera en Hospital Nuestra Señora de Gracia.
  4. Ana María Miñana Muñoz. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet.
  5. Lidia López Herrero. Enfermera especialista en consultorio Valdemorillo.

 

RESUMEN

El fenómeno de Raynaud se caracteriza por una respuesta vascular exagerada al frío o acontecimientos emocionales que presentan cambios en la coloración de la piel de los miembros afectados, generalmente manos y pies. Afecta del 3 al 5% de la población general y es importante hacer una clara diferenciación entre el fenómeno de Raynaud primario y secundario ya que éste último suele asociarse a enfermedades autoinmunes sistémicas, neoplasias o enfermedades metabólicas.

 

PALABRA CLAVE

Enfermedad de Raynaud, cianosis, nifedipino.

 

ABSTRACT

Raynaud’s phenomenon is characterized by an exaggerated vascular response to cold or emotional events that presents changes in the color of the skin of the affected limbs, generally hands and feet. It affects 3 to 5% of the general population and it is important to make a clear differentiation between primary and secondary Raynaud’s phenomenon since the latter is usually associated with systemic autoimmune diseases, neoplasms or metabolic diseases.

 

KEY WORDS

Raynaud ‘s disease, cyanosis, nifedipine.

 

DESARROLLO DEL TEMA

El fenómeno de Raynaud es una respuesta vascular exagerada al frío o incluso al estrés o distintos procesos emocionales y que se caracteriza por cambios de coloración de la piel. Generalmente, lo más afectado suelen ser manos y pies, aunque también pueden verse afectados nariz, labios, mentón o lóbulos de las orejas.1, 2, 3

En el año de 1862, Maurice Raynaud reconoció que algunas personas que se exponían al frío presentaban isquemia temporal de los dedos de la mano y además describió algunos casos de gangrena simétrica de las extremidades. Raynaud asumió que era secundario a una respuesta exagerada del sistema nervioso periférico denominándose “asfixia local”. Más tarde, Thomas Lewis concluyó que este desorden no estaba sólo relacionado con el sistema nervioso si no que también podría relacionarse con otras enfermedades. Fue la primera vez que se manejó el concepto de “fenómeno de Raynaud” como manifestación clínica, lo que cambiaría desde allí el abordaje de los pacientes que presentan dicho cuadro.4

El fenómeno de Raynaud tiene una prevalencia del 3 al 5% en la población general, predomina en mujeres y presenta variaciones geográficas y climáticas con claro predominio en zonas frías.2, 5

Una de las respuestas fisiológicas al frío es la disminución del flujo sanguíneo a la piel para evitar la pérdida de calor y conservar la temperatura corporal. Para la regulación del flujo sanguíneo intervienen, entre otros, el sistema nervioso, estructuras vasculares, células, hormonas y mediadores vasoactivos; todos ellos están implicados, en mayor o menor medida, en el desarrollo del fenómeno de Raynaud.1

Clínicamente se describen tres fases típicas, aunque no siempre están presentes en su totalidad:

  1. Fase de palidez: cursa con isquemia digital. Puede durar varios minutos y presentar o no parestesias, disestesias, sensación de pinchazos y frío.
  2. Fase de cianosis: de duración variable, generalmente no desaparece espontáneamente. Se necesita aplicar calor o pasar a un ambiente de mayor temperatura para que ceda.
  3. Fase de rubor o hiperemia reactiva: rápido retorno de la sangre a los dedos que se manifiesta con piel eritematosa y sensación de calor.2

Los pacientes que presentan clínica compatible con fenómeno de Raynaud se pueden clasificar en dos grandes grupos. El primero, el fenómeno de Raynaud primario o idiopático, consiste en casos en los cuales no se identifica una enfermedad de base que explique la aparición de los eventos vasculares. Y el secundario, es un subtipo que se define cuando existe una enfermedad subyacente que explica la aparición de los ataques1. El tipo de enfermedad subyacente que encontramos se distinguen en dos grupos, enfermedades sistémicas como la presencia endocrinopatías o cáncer y en enfermedades reumáticas como esclerodermia, lupus o síndrome de Sjögren.1, 2

La presentación clínica ayuda a realizar la distinción entre el fenómeno de Raynaud primario y el secundario1. En el primario encontramos una edad de inicio de síntomas entre 15 y 30 años siendo más común en mujeres. De presentación simétrica y no cursa con dolor ni sería común encontrar lesiones o úlceras digitales y encontraríamos los capilares del lecho ungueal normales. Mientras que el secundario aparece en adultos mayores de 40 años siendo su presencia variable en ambos sexos. Presentan dolor variable en los episodios y estaría relacionado con una enfermedad vascular periférica por lo que es más común que la sintomatología se muestre de forma asimétrica. Pueden presentar desde úlceras, necrosis y sobreinfección digital con riesgo inminente de amputación. Es común el edema en extremidades y en este caso la sintomatología no se desencadenaría por emociones o estrés.1, 2, 5, 6

La anamnesis de estos pacientes debe realizarse de forma minuciosa para establecer un diagnóstico diferencial entre Raynaud primario o secundario y describir una clara descripción de los ataques. Se debe indagar sobre el tiempo que dura el episodio, las características, frecuencia y su gravedad. Factores de riesgo presentes como el tabaquismo y antecedentes.2, 5

 

El examen físico debe comprender una evaluación general, medición de la presión arterial en ambos brazos, palpación de pulsos, observar si hay edemas, lesiones isquémicas, úlceras. Búsqueda de signos de enfermedad del tejido conectivo o enfermedad vascular periférica, aplicar la prueba de Allen. Prueba de estimulación con frío, se le pide al paciente que coloque las manos en agua fría durante unos minutos y se observan los cambios, aunque en estudios más recientes ésta última está desaconsejada ya que no brindan resultados consistentes y son molestos para el paciente.1

La capilaroscopia es un método fácil de realizar y consiste en aplicar en el pliegue ungueal de los dedos afectados del paciente, una gota de aceite mineral y por medio de microscopio se observa la morfología de los capilares, en caso de evidenciarse capilares ungueales normales, se puede definir como FR primario y si sobresalen capilares tortuosos, se observa aumento del diámetro y disminución en número de los capilares o hemorragias, apuntan a presencia de daño endotelial, se estaría frente a un caso de FR secundario.5,6 Por lo que la capilaroscopia es un estudio útil que evalúa el estado de los ovillos capilares a nivel de la base de las uñas y sus hallazgos también, pueden correlacionarse con el grado de afección de órganos profundos. Una capilaroscopia patológica se asocia fuertemente con el posterior desarrollo de una enfermedad autoinmune.2

En el laboratorio se realiza a todo paciente que se sospeche el FR un hemograma completo, velocidad de sedimentación globular (VSG), factor reumatoide, antiantígenos y anticuerpos antinucleares (ANA) ya que la sospecha clínica, los resultados de laboratorio y la evidencia de una capilaroscopia, permiten orientar al diagnóstico de este trastorno5. La presencia de ANA tiene un valor predictivo positivo bajo (30%) para la asociación con una enfermedad del tejido conectivo mientras que la presencia de anticuerpos contra autoantígenos específicos es altamente sugestiva de enfermedad secundaria.2

El manejo de estos pacientes incluye tanto medidas farmacológicas como no farmacológicas. En los pacientes con fenómeno de Raynaud el objetivo terapéutico es reducir la vasoconstricción y promover la vasodilatación. Los objetivos clínicos son mejorar la sintomatología y evitar tanto las complicaciones isquémicas como asociadas, como es el caso de las úlceras digitales.1 Es importante prevenir los ataques y evitar la afectación de tejidos por hipoxemia. Por eso, como medidas no farmacológicas encontramos recomendaciones como protegerse del frío, especialmente a cambios bruscos de temperatura, evitar el estrés emocional y tener un buen control sobre la ansiedad y evitar también la utilización de máquinas con vibración, así como el abandono del tabaco.3 En un abordaje farmacológico se utilizan, como primera línea, bloqueadores del canal del calcio como el nifedipino, cuyos resultados se evidencian en una disminución del número y la intensidad de los ataques en un 30-35%.1

Sin embargo, podemos encontrarnos con diferentes situaciones de urgencia que precisen de atención especializada en centros hospitalarios como es el caso de una isquemia crítica y la presencia de úlceras digitales. También se pueden encontrar pacientes con evolución tórpida de la enfermedad y las lesiones que pueden producirse. En recientes estudios se ha probado un manejo farmacológico no quirúrgico, utilizando toxina botulínica obteniendo mejoría en lesiones y úlceras digitales favoreciendo un abordaje menos agresivo ya que también se ha demostrado que la simpatectomía no sólo no demuestra beneficios si no que se asocia a una mayor morbilidad.1, 7

 

CONCLUSIONES

El fenómeno de Raynaud y sus consecuencias pueden afectar a la calidad de vida de los pacientes y su funcionalidad. Al presentar estos síntomas se deben descartar causas potencialmente graves como una enfermedad multisistémica o enfermedades autoinmunes así como las posibles complicaciones de las manifestaciones de la enfermedad. Es necesario un buen estudio de la historia clínica del paciente para un buen abordaje y manejo.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Rodríguez Criollo JA, Jaramillo Arroyave D. Fenómeno de Raynaud. Rev Fac Med. 2014;62(3):455-464.
  2. Parodi R, Galant Prunell, F. El fenómeno de Raynaud. Anuario Fundación Dr. JR Villavicencio. 2007;190-194.
  3. Franquelo Morales P, Panadero Sánchez A, González Martínez F, Losada Ruiz S. Fenómeno de Raynaud. Revista Clínica de Medicina de Familia. 2009;2(6):309-311.
  4. Lewis ST. Pain. Michigan: The Macmillan Company; 1947. http://doi.org/wjk
  5. Arig Ibrahim, A. El fenómeno de Raynaud. Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica. 2010; 67(595):497-501.
  6. Facio Lince García A, Velásquez Franco CJ, Zapata Castellanos AL, Rodríguez Padilla LM, Mesa Navas MA. Características de la video capilaroscopia del lecho ungular y de los anticuerpos antinucleares en una cohorte de pacientes con enfermedad autoinmune sistémica con fenómeno de Raynaud. Revista Colombiana de Reumatología. 2018;25(3):169-176.
  7. Ángel J, Zambrano F. Uso de toxina botulínica tipo A en fenómeno de Raynaud, a propósito de un caso. Revista Boliviana de Cirugía Plástica. 2018;2(5):25-28.

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