El feocromocitoma enmascarado. Reporte de un caso

AUTORES

1. Irene Ruiz Adelantado. Facultativo Especialista de Anatomía Patológica. Hospital Severo Ochoa, Leganés.
2. Clara Sáez Ibarra. Facultativo Especialista en Anestesiología y Reanimación. Hospital Ernest Lluch, Calatayud.
3. Laura Noguera Alonso. Facultativo Especialista de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Ernest Lluch, Calatayud.
4. Lorenzo Alarcón García. Facultativo Especialista de Anatomía Patológica. Hospital Clínica Universidad de Navarra, Madrid.

RESUMEN

Introducción: el feocromocitoma compuesto es una condición patológica poco frecuente (3% de los feocromocitomas), caracterizada por presentar elementos típicos del feocromocitoma y de tumores neuroblásticos que presenta una clínica larvada, siendo las alteraciones digestivas y cardiovasculares las reportadas con mayor frecuencia.

Reporte del caso: varón de 67 años derivado desde Urología por presentar en las pruebas radiológicas una masa renal de 3 cm con hallazgo incidental de un nódulo suprarrenal de 2 cm. Se confirma histológicamente la malignidad de la lesión renal por lo que se decide someter a cirugía de nefrectomía total. No se detecta funcionalidad del tumor adrenal por lo que se interviene quirúrgicamente de ambas lesiones. En el estudio microscópico se establece el diagnóstico de feocromocitoma compuesto al identificarse dos proliferaciones celulares entremezcladas de diferente naturaleza, histología y perfil inmunohistoquímico.
Discusión: el feocromocitoma compuesto es una rara entidad en la que coexiste el feocromocitoma con otros componentes histológicos, sin que todavía se conozca claramente su patogénesis. Los estudios radiológicos no permiten diferenciar esta entidad de otro tipo de tumores adrenales y la clínica puede ser inespecífica ya que el componente neuroblástico no es metabólicamente activo. Debido a su escasa frecuencia, se aconseja la realización de test genéticos para conocer mejor su comportamiento biológico y su asociación con síndromes hereditarios.

PALABRAS CLAVE

Feocromocitoma compuesto, ganglioneuroma, glándula suprarrenal, hipertensión.

ABSTRACT

Introduction: Composite pheochromocytoma is a rare pathological condition (3% of pheochromocytomas), characterized by the presence of typical elements of both pheochromocytoma and neuroblastic tumors, often presenting with subtle symptoms, with gastrointestinal and cardiovascular alterations being the most frequently reported.

Case Report: A 67-year-old male referred from Urology due to radiological findings of a 3 cm renal mass with an incidental discovery of a 2 cm adrenal nodule. Histological confirmation of renal lesion malignancy leads to a decision for total nephrectomy surgery. As no functionality is detected in the adrenal tumor, surgical intervention is performed for both lesions. Microscopic examination establishes the diagnosis of composite pheochromocytoma, identifying two intermixed cellular proliferations of different nature, histology, and immunohistochemical profile.

Discussion: Composite pheochromocytoma is a rare entity in which pheochromocytoma coexists with other histological components, with its pathogenesis not yet clearly understood. Radiological studies do not allow differentiation of this entity from other types of adrenal tumors, and the clinical presentation can be nonspecific as the neuroblastic component is not metabolically active. Due to its low frequency, genetic testing is advised to better understand its biological behavior and its association with hereditary syndromes.

KEY WORDS

Composite pheochromocytoma, ganglioneuroma, adrenal gland, hypertension.

INTRODUCCIÓN

Los feocromocitomas son tumores de células cromáfines que se originan, fundamentalmente, en la médula suprarrenal. Están compuestos por células poligonales y fusocelulares que muestran un patrón de distribución variable (trabecular, alveolar o sólido). Este tipo de tumores se caracterizan por la producción y secreción excesiva de catecolaminas. Se estima que estos tumores afectan aproximadamente a 0.5-2 pacientes por cada 1000 con hipertensión¹.

El diagnóstico suele realizarse entre la tercera y quinta década de vida. Hasta un 30% de los feocromocitomas tienen una predisposición genética, incluyendo síndromes como el síndrome de von Hippel-Lindau, la neurofibromatosis tipo 1 (NF-1) y el síndrome de neoplasia endocrina múltiple (MEN) tipo II².

Los pacientes pueden presentar hipertensión sostenida o paroxística, con síntomas asociados como dolores de cabeza, sudoración, palpitaciones y temblores. Las investigaciones bioquímicas iniciales incluyen niveles de catecolaminas y metanefrinas en plasma y/o orina.

Los feocromocitomas compuestos son tumores poco frecuentes, con muy pocos casos descritos en la literatura³. Asocian feocromocitomas con tumores de un mismo origen embrionario (fundamentalmente tumores neuroblásticos), como ganglioneuromas, ganglioneuroblastomas o neuroblastomas, entre otros.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 67 años, con diagnóstico de hiperplasia benigna de próstata y dislipemia, sin otros antecedentes personales de interés ni hipertensión. No presenta antecedentes familiares relevantes. Durante el seguimiento de su patología previa, se identifica en el estudio ecográfico una masa renal, por lo que se realiza TAC abdominal para confirmar los hallazgos y tipificar la lesión. En dicho TAC se describe una masa renal nodular de 3 cm de diámetro en región interpolar que capta con contraste, con datos radiográficos sugestivos de malignidad. Como hallazgo incidental se identifica una formación nodular en glándula suprarrenal de 2 cm que no cumple criterios de adenoma, por lo que es categorizada como “lesión inespecífica” (Figura 1).

Se realiza BAG de la lesión renal con diagnóstico histológico de carcinoma renal de células claras, valorando la posibilidad de tratamiento con nefrectomía total.El paciente niega episodios de flushing, pérdida de peso, palpitaciones, cefalea o sudoración excesiva. En la exploración física no se identifican datos relevantes. Se le realizan varios test para descartar la funcionalidad de la lesión adrenal, entre los que destaca la medición de la excreción de catecolaminas y normetanefrinas en orina que resultó negativa, por lo que es considerado un tumor adrenal no funcionante. No se detectan contraindicaciones para la realización de la nefrectomía acompañada de adrenalectomía según los hallazgos macroscópicos intraoperatorios. Durante la intervención, no se realiza alfa ni beta bloqueo y el paciente experimenta pequeños picos de hipertensión intraoperatorios que son controlados satisfactoriamente.

Se reciben en el servicio de Anatomía Patológica ambas piezas. Una pieza de nefrectomía total, con la lesión renal previamente descrita, y una pieza de adrenalectomía que muestra una zona de engrosamiento nodular mal delimitada de aproximadamente 2 cm, con áreas blanquecinas entremezcladas de consistencia elástica que se seleccionan para su valoración microscópica. En el estudio histológico (Figura 2) se identifica una proliferación neoplásica altamente celular en médula adrenal compuesta por células neuroendocrinas que se disponen en nidos y trabéculas. Junto a estas, se identifican áreas hipocelulares compuestas por procesos axonales, células de Schwann y células ganglionares sin elementos inmaduros. Se realizan técnicas de inmunohistoquímica que permite delimitar con precisión ambas proliferaciones, la primera compuesta por células grandes cromáfines con positividad para marcadores neuroendocrinos como cromogranina (Figura 3), sinaptofisina y CD56 compatibles con un feocromocitoma, y el segundo componente entremezclado hipocelular con un estroma fascicular y células ganglionares compatible con ganglioneuroma, que mostraba, además, positividad para S100 (Figura 4) y neurofilamentos.

Tras la intervención quirúrgica, el paciente permanece asintomático, con tensiones arteriales normales, y niveles de catecolaminas, metanefrinas en orina de 24 horas normales.

DISCUSIÓN

El feocromocitoma compuesto es una rara entidad en la que coexiste el feocromocitoma con otros componentes histológicos, fundamentalmente neuroblásticos. Los tumores neuroblásticos como el neuroblastoma, el ganglioneuroblastoma o el ganglioneuroma son tumores derivados del sistema nervioso simpático que generalmente encontramos en cuello, mediastino posterior o glándula suprarrenal⁴. El ganglioneuroma es el tumor benigno más común entre los tumores neuroblásticos y está compuesto por células ganglionares y estroma maduro, a diferencia del ganglioneuroblastoma que muestra un componente inmaduro que le confiere potencial maligno, siendo más frecuente en pacientes pediátricos⁵. El feocromocitoma-ganglioneuroblastoma compuesto es un tumor extremadamente raro, descrito casi exclusivamente, en pacientes sometidos a hemodiálisis⁶.

Los estudios radiológicos no permiten diferenciar esta entidad de otro tipo de tumores adrenales y la clínica puede ser inespecífica ya que el componente neuroblástico no es metabólicamente activo, por lo que podemos obtener valores analíticos enmascarados. Aunque actualmente su inclusión en los procesos diagnósticos no es ampliamente utilizada por su escasa disponibilidad, estudios pequeños recientes han demostrado que las exploraciones PET con 68Ga-dotatoc son más específicas que los estudios radiológicos convencionales en el diagnóstico de tumores neuroendocrinos como el feocromocitoma^7,8. Al igual que en el feocromocitoma convencional sin rasgos histológicos de malignidad, el tratamiento Gold-standard es la adrenalectomía, y el pronóstico reportado en los casos descritos es muy similar⁹.

Se han identificado varios genes que desempeñan un papel crucial en la patogénesis del feocromocitoma, incluyendo el protooncogen RET, el supresor tumoral VHL de la enfermedad de von Hippel-Lindau, el supresor tumoral NF1 de la neurofibromatosis tipo 1, los genes que codifican las subunidades del complejo de deshidrogenasa de succinato (SDH), TMEM127 y el factor X asociado a MYC (MAX)¹⁰. No obstante, a pesar de que la asociación de estas alteraciones genéticas con el feocromocitoma compuesto aún no ha sido dilucidada, se recomienda realizar test genéticos para conocer mejor su comportamiento biológico.

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ANEXOS

Figura 1. TAC abdominal con lesión adrenal de 2 cm de diámetro. Autor: Irene Ruiz Adelantado.

Figura 2. Hematoxilina-eosina (x400). Colisión de dos poblaciones celulares, la de la izquierda formada por células grandes, poligonales de citoplasma granular basófilo y el segundo componente hipocelular con células ganglionares y procesos neuríticos. Autor: Irene Ruiz Adelantado.

Figura 3. Cromogranina (x400). Positividad del componente neuroendocrino y de las células ganglionares. Autor: Irene Ruiz Adelantado.

Figura 4. S-100 (x400). Positividad del componente neuroblástico y de las células sustentaculares. Autor: Irene Ruiz Adelantado.