Manejo quirúrgico de la colecistitis aguda en poblaciones de alto riesgo: enfoques y complicaciones

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.75.58.001

AUTORES

1. Max Eduardo Santana Mendoza. Médico. Portoviejo, Ecuador https://orcid.org/0009-0005-7036-3282
2. André Alessandro Vélez Macías. Médico General. Portoviejo, Ecuador https://orcid.org/0009-0004-9806-0630
3. Alejandra Denisse Calderón Alcívar. Médico Cirujano. Manta, Ecuador https://orcid.org/0009-0000-4970-2757
4. Luis Francisco García Pilozo. Médico Cirujano Magíster en Gerencia Hospitalaria. Portoviejo, Ecuador https://orcid.org/0000-0003-4796-9866

RESUMEN

La colecistitis aguda constituye una urgencia quirúrgica frecuente con riesgo significativo de morbilidad y mortalidad en pacientes de alto riesgo. En individuos clínicamente aptos, la colecistectomía laparoscópica temprana sigue siendo el tratamiento de elección; sin embargo, en ancianos, pacientes con comorbilidades graves, inmunocomprometidos o embarazadas, las alternativas incluyen manejo conservador, colecistectomía diferida, colecistostomía percutánea o drenaje endoscópico guiado por ultrasonido (EUS‑GBD) con stents metálicos de aposición luminal (LAMS). Esta revisión analiza la evidencia sobre fundamentos clínicos, identificación de pacientes de alto riesgo y comparación entre técnicas quirúrgicas y de drenaje, así como las principales complicaciones y su manejo. Se revisan guías internacionales (Tokyo, WSES, ESGE, AGA), ensayos controlados y metaanálisis recientes que muestran ventajas del EUS‑GBD frente a la colecistostomía percutánea en términos de seguridad, menor tasa de reintervenciones y estancias hospitalarias más cortas, particularmente en centros con experiencia y personal entrenado. En conclusión, la colecistectomía laparoscópica temprana mantiene mejores resultados en pacientes que toleran cirugía. En quienes presentan alto riesgo, la colecistostomía percutánea continúa siendo una opción de rescate válida, mientras que el drenaje endoscópico guiado por EUS con LAMS emerge como alternativa prometedora. La selección del tratamiento debe individualizarse mediante una evaluación multidisciplinaria, considerando gravedad, comorbilidades, recursos disponibles y preferencias del paciente, con el fin de reducir la variabilidad de práctica y optimizar los resultados clínicos.

PALABRAS CLAVE

Colecistitis aguda, colecistectomía, colecistostomía percutánea, anciano, complicaciones quirúrgicas.

ABSTRACT

Acute cholecystitis is a common surgical emergency associated with significant morbidity and mortality in high‑risk patients. In clinically suitable individuals, early laparoscopic cholecystectomy remains the treatment of choice, however, in elderly, severely comorbid, immunocompromised, or pregnant patients, alternative approaches include conservative management, delayed cholecystectomy, percutaneous cholecystostomy, or endoscopic ultrasound‑guided gallbladder drainage (EUS‑GBD) using lumen‑apposing metal stents (LAMS). This review summarizes current evidence on clinical fundamentals, identification of high‑risk populations, and a critical comparison of surgical and drainage techniques, as well as major complications and their management. Relevant international guidelines (Tokyo, WSES, ESGE, AGA), randomized controlled trials, and meta‑analyses were reviewed. Collectively, these studies demonstrate advantages of EUS‑GBD over percutaneous cholecystostomy in terms of safety profile, fewer reinterventions, and shorter hospital stays, particularly in specialized centers with adequate experience and technology. In conclusión, early laparoscopic cholecystectomy continues to provide the best outcomes for patients who can tolerate surgery. In high‑risk individuals, percutaneous cholecystostomy remains a valid rescue option, whereas EUS‑guided drainage with LAMS is emerging as a promising alternative associated with favorable clinical results. Treatment decisions should be individualized through comprehensive multidisciplinary evaluation, balancing disease severity, comorbidities, available resources, and patient preferences to minimize variability in clinical practice and improve overall outcomes.

KEY WORDS

Cholecystitis, acute, cholecystectomy, cholecystostomy, aged, surgical procedures, operative.

DESARROLLO DEL TEMA

La colecistitis aguda (CA) es, en la mayoría de los casos, la consecuencia de la obstrucción del conducto cístico por litiasis y provoca inflamación de la pared vesicular con riesgo de complicación (empiema, gangrena, perforación). En países desarrollados la incidencia anual se sitúa en cifras relevantes, por ejemplo, estimaciones nacionales muestran decenas de miles de casos diagnosticados cada año y una morbimortalidad que aumenta significativamente en subgrupos de alto riesgo¹. Las guías contemporáneas ofrecen marcos de manejo: las Tokyo Guidelines (revisión 2018) proponen estratificación por gravedad y criterios para drenaje o colecistectomía², las guías de la World Society of Emergency Surgery (WSES) de 2020 y las recomendaciones de sociedades endoscópicas integran opciones de drenaje mínimamente invasivo para pacientes inoperables^3-5.

El desafío diagnóstico y terapeútico aumenta en poblaciones con fragilidad, comorbilidades cardiovasculares y respiratorias, inmunosupresión, embarazo o cirrosis, en ellos la tasa de complicaciones y mortalidad postoperatoria es mayor y la decisión terapéutica debe ponderar riesgo-beneficio, calidad de vida y disponibilidad de recursos^6-8. Este artículo sintetiza la evidencia reciente sobre el manejo quirúrgico y mínimamente invasivo de la CA en pacientes de alto riesgo, analizando eficacia, perfil de complicaciones y recomendaciones prácticas basadas en ensayos, metaanálisis y guías internacionales.

La fisiopatología y signos clínicos de la colecistitis aguda son bien conocidos: la obstrucción del cístico seguida de sobrecrecimiento bacteriano y respuesta inflamatoria local condiciona dolor en hipocondrio derecho, fiebre, leucocitosis y hallazgos ecográficos compatibles (engrosamiento parietal, líquido pericolecístico, litiasis). El diagnóstico combina clínica, laboratorio e imagen (ecografía como primera línea, HIDA/CPBS y TC cuando la ecografía es no concluyente o complicaciones son sospechadas)^9,10. La gravedad se gradúa según criterios que evalúan disfunción orgánica, signos sistémicos y hallazgos locales, Tokyo Guidelines 2018 es la referencia global para esta estratificación, útil también para decidir intervención quirúrgica o drenaje².

Identificación y evaluación del paciente “de alto riesgo”. En la práctica clínica el término “alto riesgo” no es homogéneo: frecuentemente se consideran criterios el ASA ≥3, índice de comorbilidad de Charlson elevado, edad avanzada, inestabilidad hemodinámica, falla orgánica aguda o presencia de patologías que aumentan el riesgo anestésico (insuficiencia cardíaca, respiratoria o hepática)^11,12. Estudios recientes insisten en la necesidad de herramientas que predigan mortalidad y morbilidad específicas en CA, más allá de las escalas clásicas, algunas propuestas combinan puntajes clínicos y parámetros de laboratorio para mejorar la estratificación y orientar decisiones terapéuticas^13-15. En ancianos, la presentación puede ser atípica y la tolerancia a la inflamación y a la anestesia disminuye, la fragilidad y la polifarmacia incrementan riesgo de complicaciones postoperatorias y reingresos¹⁴. El embarazo plantea limitaciones en imagen (radiación) y en la elección del momento operatorio, exigiendo coordinación obstétrica-quirúrgica¹⁵. Pacientes inmunocomprometidos o con trasplantes tienen mayor riesgo de progresión infecciosa y complicaciones sépticas¹⁶.

Opciones terapéuticas y evidencia comparativa. La terapia definitiva —cuando el paciente lo tolera— sigue siendo la colecistectomía, preferentemente laparoscópica y en lo posible temprana (definida por la mayoría de guías como dentro de las 72 h desde el comienzo de los síntomas o, más pragmáticamente, durante el ingreso inicial)¹⁷. Metaanálisis recientes y revisiones sistemáticas confirman que la colecistectomía laparoscópica temprana (ELC) se asocia con menor estancia hospitalaria y no aumentos significativos en complicaciones mayores respecto a la cirugía diferida en la mayoría de pacientes aptos, aunque el momento exacto (24–72 h vs 7–10 días) y las condiciones locales influyen en resultados^14,20. Sin embargo, en pacientes que no son candidatos a cirugía urgente la alternativa histórica ha sido la colecistostomía percutánea (PT-GBD), técnica de descompresión transhepática guiada por ecografía/TC, con éxito técnico alto pero variabilidad en complicaciones a medio y largo plazo (infecciones de trayecto, desplazamiento del catéter, readmisiones y necesidad de reintervenciones)⁶.

Durante la última década la aparición y expansión de la drenaje endoscópico guiado por ultrasonido (EUS-GBD) con lumen-apposing metal stents (LAMS) ha cambiado el panorama para pacientes no operables: series, metaanálisis y estudios multicéntricos muestran tasas elevadas de éxito técnico y clínico, menor necesidad de reintervención y menor tasa de readmisiones comparadas con PT-GBD, aunque con requisitos de experiencia técnica y equipos especializados^7,12. En un ensayo internacional aleatorizado (DRAC1) EUS-GBD demostró superioridad frente a PT-GBD en pacientes extremadamente frágiles en desenlaces clínicos seleccionados, acentuando la importancia de la disponibilidad de la técnica y de la selección de pacientes⁷. Es relevante que asociaciones de endoscopía (ESGE, AGA) han emitido recomendaciones sobre el uso de EUS como alternativa preferente a PT-GBD en centros con experiencia, aunque subrayan limitaciones en generalización poblacional y necesidad de infraestructura^4,5.

Análisis crítico de colecistectomía temprana vs diferida en pacientes de alto riesgo. La mayor parte de la evidencia favorece ELC cuando el paciente está estable y puede tolerar anestesia y neumoperitoneo, en individuos ancianos seleccionados con comorbilidades controlables, la ELC temprana ofrece menor estancia y reducción de episodios biliares recurrentes frente al manejo conservador seguido de cirugía diferida¹⁴. No obstante, los pacientes con severa disfunción orgánica o con contraindicaciones anestésicas requieren estrategias alternativas temporales y una reevaluación multidisciplinaria para decidir si pasar a cirugía definitiva en intervalo o mantener drenaje como terapia paliativa¹³.

Colecistostomía percutánea: técnica, resultados y limitaciones. La PT-GBD es técnicamente accesible en numerosos centros, con éxito inmediato elevado y expansión de su uso en entornos donde la cirugía o la EUS no son factibles. Sin embargo, metaanálisis y revisiones recientes —que incluyen grandes cohortes— muestran que PT-GBD no garantiza menor mortalidad postoperatoria a largo plazo y puede asociarse a mayor tasa de readmisión por complicaciones biliares en comparación con colecistectomía, además, la necesidad de manejo del catéter y las complicaciones relacionadas reducen la calidad de vida^6,16. El análisis global sugiere que PT-GBD es una opción de rescate eficaz pero que no debe considerarse necesariamente una terapia “definitiva” salvo en pacientes no candidatos a cirugía en el largo plazo⁶.

EUS-GBD: técnica, evidencia y condiciones organizativas. EUS-GBD con LAMS permite drenaje interno y evita catéteres externos. Estudios acumulados (sistemáticos y metaanálisis) indican menor tasa de reintervención y readmisiones, y un perfil de complicaciones diferenciado (riesgos asociados al stent, migración o impactación alimentaria cuando la vía es gástrica, y riesgo anestésico por sedación prolongada) comparado con PT-GBD^9-12. En el ensayo DRAC1 y en registros multicéntricos la técnica mostró ventajas en seguridad y desenlaces clínicos en manos expertas, por ello sociedades como ESGE recomiendan EUS-GBD sobre PT-GBD cuando la experiencia y dispositivos están disponibles^4,7,11. Un argumento práctico es que la internalización del drenaje facilita la posterior colecistectomía en pacientes que se estabilizan, reduciendo el tiempo entre drenaje y cirugía y los problemas del catéter percutáneo^10,12.

Conversión a cirugía abierta y colecistectomía de rescate. A pesar de la preferencia por la vía laparoscópica, las conversiones a cirugía abierta siguen siendo necesarias en colecistitis severa, anatomía distorsionada o sangrado. En población de alto riesgo, la conversión se asocia a mayor morbimortalidad y estancia prolongada, por lo que la decisión de intentar la vía laparoscópica debe integrar la experiencia del equipo, la estabilidad del paciente y los hallazgos intraoperatorios^13,16.

Complicaciones postquirúrgicas y manejo. Las complicaciones más relevantes son lesión de la vía biliar, sangrado intraoperatorio, infección o absceso hepático, fístulas biliares, tromboembolismo venoso y fallo orgánico relacionado con sepsis. El manejo incluye control antibiótico dirigido por cultivos biliares cuando sea posible, drenaje percutáneo de colecciones, reparación o derivación biliar en manos expertas y soporte orgánico para disfunción sistémica. Las estrategias radiológicas para detectar y tratar complicaciones (TC con contraste, colangiografía por TC, y colangiografía retrógrada endoscópica cuando indicado) son pilares del manejo^18,19. La prevención de complicaciones pasa por correcta selección del procedimiento, optimización preoperatoria (control de anticoagulación, soporte hemodinámico), y uso de técnicas seguras para reducir la lesión de la vía biliar (identificación clara de la anatomía de Calot, técnica “critical view of safety”)¹³.

Controversias actuales y posición de guías. Persiste debate sobre la definición operativa de “colecistectomía temprana” (24–72 h vs hasta 7–10 días desde inicio de síntomas) y sobre si PT-GBD puede considerarse terapia definitiva en pacientes que mejoran clínicamente, revisión de evidencia reciente muestra heterogeneidad metodológica entre estudios y poblaciones, lo que dificulta recomendaciones absolutas ^2,14. Las guías Tokyo y WSES mantienen la recomendación de ELC en pacientes aptos y reservan drenaje para quienes no pueden afrontar cirugía inmediata, ESGE y AGA reconocen el valor de EUS-GBD como alternativa a PT-GBD en centros expertos, apoyadas por metaanálisis y estudios controlados que muestran menos reintervenciones y readmisiones con EUS^2-5,7,11.

Perspectivas futuras, investigación y consideraciones éticas. La investigación necesaria incluye ensayos multicéntricos que comparen directamente EUS-GBD con PT-GBD en distintos subgrupos y estudios de coste-efectividad y calidad de vida a mediano/largo plazo. La difusión de EUS-GBD exige programas de entrenamiento y certificación, acceso a dispositivos y coordinación multidisciplinaria (cirugía, radiología intervencionista, endoscopia). Éticamente, la discusión debe integrar análisis de equidad en acceso a técnicas avanzadas, consentimiento informado claro sobre alternativas y riesgos, y priorización en sistemas con recursos limitados. La selección de la mejor estrategia debe basarse en evidencia, contexto clínico y preferencias informadas del paciente^4-7,11.

Consideraciones prácticas y algoritmo sugerido. En la práctica: (a) evaluar severidad según Tokyo y riesgo quirúrgico², (b) en pacientes aptos: realizar ELC precoz siempre que sea factible³, (c) en pacientes no aptos y con acceso a EUS experto: considerar EUS-GBD^4-7, (d) donde no exista EUS o esté contraindicado: PT-GBD como intervención de rescate⁶, (e) monitorizar para revaluar la candidabilidad quirúrgica y planear colecistectomía de intervalo cuando proceda. Esta propuesta simplificada debe adaptarse a recursos y experiencia local^3,6,11.

Limitaciones del conocimiento actual. La mayoría de la evidencia proviene de cohortes observacionales, registros y revisiones, hay relativamente pocos ensayos aleatorizados grandes (salvo ejemplos recientes como DRAC1 y ensayos específicos) y heterogeneidad en definiciones de alto riesgo, criterios de inclusión y desenlaces. Se requieren ensayos adicionales con desenlaces centrados en mortalidad, calidad de vida y costes, así como seguimiento a largo plazo^6,7,14.

CONCLUSIONES

La evidencia contemporánea indica que la colecistectomía laparoscópica temprana sigue siendo la opción de elección en la mayoría de los pacientes con colecistitis aguda que toleran cirugía, en poblaciones de alto riesgo la colecistostomía percutánea permanece como una técnica de rescate efectiva pero con limitaciones a mediano y largo plazo, mientras que la drenaje endoscópico guiado por EUS con LAMS emerge como una alternativa prometedora que reduce reintervenciones y readmisiones en centros con experiencia y equipo capacitado, la decisión debe individualizarse mediante evaluación multidisciplinaria, considerando gravedad, comorbilidades, recursos locales y preferencias del paciente, y debe fomentarse la investigación aleatorizada y la formación para reducir la variabilidad de práctica y mejorar resultados.

BIBLIOGRAFÍA

1. Gallaher JR, Charles A. Acute Cholecystitis: A Review. JAMA. 2022,327(10):965-975. doi:10.1001/jama.2022.2350
2. Okamoto K, Suzuki K, Takada T, et al. Tokyo Guidelines 2018: flowchart for the management of acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018,25(1):55-72. doi:10.1002/jhbp.516
3. Pisano M, Allievi N, Gurusamy K, et al. 2020 World Society of Emergency Surgery updated guidelines for the diagnosis and treatment of acute calculus cholecystitis. World J Emerg Surg. 2020,15(1):61. doi:10.1186/s13017-020-00336-x
4. van der Merwe SW, van Wanrooij RLJ, Bronswijk M, et al. Therapeutic endoscopic ultrasound: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2022,54(2):185-205. doi:10.1055/a-1717-1391
5. Irani SS, Sharzehi K, Siddiqui UD. AGA Clinical Practice Update on Role of EUS-Guided Gallbladder Drainage in Acute Cholecystitis: Commentary. Clin Gastroenterol Hepatol. 2023,21(5):1141-1147. doi:10.1016/j.cgh.2022.12.039
6. Cirocchi R, Amato L, Ungania S, et al. Management of Acute Cholecystitis in High-Risk Patients: Percutaneous Gallbladder Drainage as a Definitive Treatment vs. Emergency Cholecystectomy-Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 2023,12(15):4903. doi:10.3390/jcm12154903
7. Teoh AYB, Kitano M, Itoi T, et al. Endosonography-guided gallbladder drainage versus percutaneous cholecystostomy in very high-risk surgical patients with acute cholecystitis: an international randomised multicentre controlled superiority trial (DRAC 1). Gut. 2020,69(6):1085-1091. doi:10.1136/gutjnl-2019-319996
8. Siddiqui A, Kunda R, Tyberg A, et al. Three-way comparative study of endoscopic ultrasound-guided transmural gallbladder drainage using lumen-apposing metal stents versus endoscopic transpapillary drainage versus percutaneous cholecystostomy for gallbladder drainage in high-risk surgical patients with acute cholecystitis: clinical outcomes and success in an International, Multicenter Study. Surg Endosc. 2019,33(4):1260-1270. doi:10.1007/s00464-018-6406-7
9. Boregowda U, Chen M, Saligram S. Endoscopic Ultrasound-Guided Gallbladder Drainage versus Percutaneous Gallbladder Drainage for Acute Cholecystitis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Diagnostics (Basel). 2023,13(4):657. doi:10.3390/diagnostics13040657
10. Fok JCY, Teoh AYB, Chan SM. Endoscopic ultrasound-guided gallbladder drainage for acute cholecystitis. Dig Endosc. 2025,37(1):93-102. doi:10.1111/den.14946
11. Hayat U, Al Shabeeb R, Perez P, et al. Safety and adverse events of EUS-guided gallbladder drainage using lumen-apposing metal stents and percutaneous cholecystostomy tubes: a systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc. 2024,99(3):444-448.e1. doi:10.1016/j.gie.2023.10.043
12. Koutlas NJ, Pawa S, Russell G, Pawa R. Endoscopic Ultrasound-Guided Gallbladder Drainage: Beyond Cholecystitis. Diagnostics (Basel). 2023,13(11):1933. doi:10.3390/diagnostics13111933
13. Mencarini L, Vestito A, Zagari RM, Montagnani M. The Diagnosis and Treatment of Acute Cholecystitis: A Comprehensive Narrative Review for a Practical Approach. J Clin Med. 2024,13(9):2695. doi:10.3390/jcm13092695
14. Wu H, Liao B, Cao T, et al. Comparison of the safety profile, conversion rate and hospitalization duration between early and delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: a systematic review and meta-analysis. Front Med (Lausanne). 2023,10:1185482. doi:10.3389/fmed.2023.1185482
15. Cucchetti A, Binda C, Dajti E, Sbrancia M, Ercolani G, Fabbri C. Trial sequential analysis of EUS-guided gallbladder drainage versus percutaneous cholecystostomy in patients with acute cholecystitis. Gastrointest Endosc. 2022,95(3):399-406. doi:10.1016/j.gie.2021.09.028
16. Loozen CS, van Santvoort HC, van Duijvendijk P, et al. Laparoscopic cholecystectomy versus percutaneous catheter drainage for acute cholecystitis in high risk patients (CHOCOLATE): multicentre randomised clinical trial. BMJ. 2018,363:k3965. Published 2018 Oct 8. doi:10.1136/bmj.k3965
17. González-Castillo AM, Sancho-Insenser J, De Miguel-Palacio M, et al. Mortality risk estimation in acute calculous cholecystitis: beyond the Tokyo Guidelines. World J Emerg Surg. 2021,16(1):24. doi:10.1186/s13017-021-00368-x
18. Nugent JP, Li J, Pang E, Harris A. What’s new in the hot gallbladder: the evolving radiologic diagnosis and management of acute cholecystitis. Abdom Radiol (NY). 2023,48(1):31-46. doi:10.1007/s00261-022-03451-2
19. Maddu K, Phadke S, Hoff C. Complications of cholecystitis: a comprehensive contemporary imaging review. Emerg Radiol. 2021,28(5):1011-1027. doi:10.1007/s10140-021-01944-z
20. Enami Y, Aoki T, Tomioka K, et al. Optimal Timing of Laparoscopic Cholecystectomy After Conservative Therapy for Acute Cholecystitis. Cancer Diagn Progn. 2023,3(5):571-576. doi:10.21873/cdp.10256