El paciente amputado de miembro inferior. Síndrome del miembro fantasma e imaginería motora graduada.

5 febrero 2024

AUTORES

  1. María Luz Rodríguez Paños. Fisioterapeuta en el SERMAS.
  2. Paula Vela Martín. Fisioterapeuta en la Comunidad de Madrid.
  3. Marta Puyal Barcelona. Fisioterapeuta Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  4. Alba Climent Canalejas. Fisioterapeuta en el SERMAS.
  5. Jonatan Fortit García. Médico de Familia y Comunitaria en Zaragoza.
  6. Raquel Lucas Roche. Fisioterapeuta en el SERMAS.

 

RESUMEN

El dolor del miembro fantasma forma parte del síndrome del miembro fantasma, que incluye diversos síntomas no dolorosos que presenta un miembro amputado. El síndrome del dolor del miembro fantasma lleva descrito varios siglos y sigue suponiendo en la actualidad un desafío importante por la gran variedad de manifestaciones que puede presentar, la inexactitud del tiempo de aparición y lo costoso de eliminar una vez que se cronifica. Las consecuencias psicológicas que conlleva y la discapacidad que ocasiona en el paciente que lo padece hacen de este síndrome un reto complejo para la fisioterapia, pero cuenta a su vez con un gran abanico de posibilidades terapéuticas. En este artículo se comentará el tratamiento del DMF con la terapia en espejo y la imaginería motora graduada, aunque siempre hay que resaltar el abordaje multidisciplinar que requieren este tipo de síndromes, así como la individualidad de cada tratamiento planteado en función del tipo y las necesidades del paciente.

PALABRAS CLAVE

Imaginería motora graduada, miembro fantasma, amputación, miembro inferior, fisioterapia.

ABSTRACT

Phantom limb pain is part of phantom limb syndrome, which includes various non-painful symptoms of an amputated limb. Phantom limb pain syndrome has been described for several centuries and continues to present a significant challenge today due to the wide variety of symptoms it can have, the inaccuracy of the time of onset and the cost of eliminating it once it becomes chronic. The psychological consequences that it entails and the disability that it causes in the patient who suffers from it make this syndrome a complex challenge for physiotherapy, but it also has a wide range of therapeutic possibilities. This article will discuss the treatment of FMD with mirror therapy and graded motor imagery, although we must always highlight the multidisciplinary approach that this type of syndrome requires, as well as the individuality of each treatment proposed based on the type and needs of the patient.

KEY WORDS

Graded motor imagery, phantom limb, amputation, lower limb, physiotherapy.

 

DESARROLLO DEL TEMA

AMPUTACIÓN:

Una amputación es una resección de un segmento corporal que implique atravesar tejido óseo1.

Como técnica quirúrgica, la amputación requiere de un minucioso discernimiento médico pues además de dirigir la cirugía a la resección del problema de origen, debe prestarse una cuidadosa atención a la funcionalidad, priorizando ésta por encima de la longitud del segmento restante1.

A nivel etiológico, las amputaciones se deben a tres grandes grupos: traumatismos, malformaciones y enfermedades2. En primer lugar, respecto a frecuencia, se encuentran las enfermedades con patología vascular encabezando el listado, aunque también puede abarcar procesos tumorales, infecciones severas generales o locales, patologías ungueales y lesiones por neuropatía1. En segundo lugar, la causa2 traumática como accidente de tráfico o laboral, sección accidental del miembro por manipular herramientas cortantes o por precipitación, avulsión, heridas con arma de fuego, quemaduras, congelaciones. Y, en tercer lugar, las deformidades congénitas graves2. Son más frecuentes las amputaciones de miembros inferiores que las de superiores.

Los pacientes que requieren una amputación como tratamiento obligado por su patología, se ven obligados a generar estrategias de adaptación para conseguir el máximo posible de funcionalidad2. No todas las estrategias adaptativas que el cuerpo desarrolla son positivas para el individuo. Una consecuencia mal adaptativa es el dolor de miembro fantasma, pues no solo no genera un aumento de las capacidades del individuo, sino que las menoscaba y es causa de mayor discapacidad.

 

SÍNDROME DEL MIEMBRO FANTASMA:

El síndrome del miembro fantasma (SMF) es descrito como “el dolor crónico y severo que acontece tras una amputación, en los miembros que ya no existen” por primera vez en el siglo XIV, por un cirujano militar francés. Pero fue en el siglo XIX cuando se nombró a dichos síntomas como SMF por un neurólogo estadounidense3,4.

Se calcula que un porcentaje cercano al 80% de pacientes amputados lo sufrirán a lo largo de la vida2.

Actualmente, el SMF se define como la percepción de una parte del cuerpo ausente que engloba tres entidades diferentes bien acotadas:

  • Muñón doloroso. O dolor en el miembro residual. Es un dolor nocioceptivo, acorde a la lesión tisular que se ha ejercido en el miembro intervenido, que ha sufrido un proceso traumático y que puede provenir de tejido músculoesquelético, piel, componentes vasculares o vías nerviosas. En el caso de que el dolor sea desencadenado por daño a este último tipo de tejido, estaríamos frente a un dolor neuropático de la estructura que no ha sido retirada en la cirugía.
  • Sensación de miembro fantasma. Se trata de la percepción del miembro que ha sido amputado. Los pacientes lo describen con sensaciones como frío, calor, prurito o espasmo que, si bien no son agradables porque el paciente no puede intervenir en ellas, no son dolorosas y no impiden la realización de la tarea que deseen realizar5. Las sensaciones no dolorosas se pueden clasificar a su vez en tres tipos4:
    • Cinéticas: referentes al movimiento, voluntario o espontáneo4.
    • Cinestésicas: respecto a la percepción propia del miembro en cuanto a tamaño, posición, localización en el espacio4. Existe un tipo de sensación propia de los pacientes amputados respecto al acortamiento o contracción hacia la zona proximal del miembro según va transcurriendo el tiempo tras la cirugía, y se denomina fenómeno telescópico3.
    • Exteroceptivas: concernientes a todas las sensaciones que transmiten los receptores superficiales como la presión, vibración, temperatura o picor4.
  • Dolor de miembro fantasma (DMF). Los pacientes presentan sensación dolorosa en el miembro ausente4. Pueden ser las mismas descripciones que en el caso de la sensación de miembro fantasma, pero con una intensidad mayor, percibida como dolorosa. El dolor llega a incapacitar al individuo, impidiendo que haga una tarea que sin ese dolor sí sería capaz de hacer5.

 

El porcentaje de pacientes que presenta SMF es elevado, pudiendo alcanzar el 80% de los pacientes amputados, incluyendo la sensación de miembro fantasma, el dolor del miembro fantasma y el dolor en el muñón5. Existe un porcentaje de pacientes que describen el mismo dolor que sentían previo a la amputación; esta circunstancia se da en pacientes que padecían úlceras por diabetes mellitus o causas vasculares, que les generaban dolor3. Parece haber una correlatividad sobre haber padecido dolor previo a la amputación y generar DMF, aunque no hay una correspondencia con la duración y persistencia del propio dolor posterior2.

 

FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR Y DEL SÍNDROME DOLOROSO DEL MIEMBRO FANTASMA:

El dolor requiere de nocioceptores para ser registrado por el sistema nervioso central. Esos nocioceptores son terminaciones nerviosas periféricas libres y son los estímulos mecánicos, químicos o térmicos los que desencadenan su activación (generando un potencial de acción) y su posterior transmisión por el sistema nervioso periférico (transducción)3. Existen neurotransmisores excitadores y neurotransmisores inhibidores en todo el recorrido del sistema nervioso. En el caso de un exceso de mediadores químicos de la inflamación persiste incluso tras haberse reparado la lesión, habría un proceso de sensibilización central, si es en médula espinal y centros superiores, o un proceso de sensibilización periférica si es en el recorrido de los nervios tras salir por el agujero de conjunción vertebral. Los estímulos que llegan a activar las terminaciones nerviosas libres durante un tiempo pueden desencadenar la liberación de sustancias endógenas algógenas, capaces de reducir el umbral de dolor. Por ello, estímulos que anteriormente no eran molestos se vuelven dolorosos tras la presencia de dichas sustancias como por ejemplo la sustancia P o la neurocinina A6.

El dolor crónico es una prolongación en tiempo y en espacio superior a la duración y extensión de la lesión en origen. Se trata de una dolencia que no presenta relación directa con el motivo de dolor inicial, pues en numerosas ocasiones el daño tisular ya se regeneró, pero el dolor persiste. Puede haber cronificación tras la suma de varios episodios de dolor agudo, tras un proceso degenerativo, con la presencia de una enfermedad progresiva que genera cambios estructurales en el sistema musculoesquelético, y con la presencia de factores psicológicos que disminuyan el umbral de dolor y permitan la acumulación de sustancias algógenas que amplifican ese dolor3.

  • Sistema nervioso periférico. Posteriormente a la sección de un nervio, este tiende a replegarse y acortarse, creando neuronas, como consecuencia de la degeneración retrógrada y la aparición de nuevos brotes axonales regenerativos. Este engrosamiento del nervio y desorganización de la actividad son causados por el nervio lesionado al destruirse o seccionarse7. La interrupción de los impulsos sensitivos aferentes tras la lesión del nervio, junto con la alteración de los canales de sodio y potasio, parecen ser uno de los responsables del síndrome doloroso del miembro fantasma (SDMF)3. También puede tener importancia el sistema nervioso simpático y su papel vasoconstrictor, pudiendo ser el responsable de la sensación de quemazón por la disminución de flujo sanguíneo a la zona4.
  • Sistema nervioso central. Tras una amputación el cerebro traslada la información aferente que recibe del muñón a otras zonas parietales, originando una reorganización del mapa cortical⁷. Se genera entonces una modificación topográfica del homúnculo de Penfiel en el área somatosensitiva primaria5. Tras producirse un daño tisular consecuencia de la escisión quirúrgica, disminuye la actividad sensorial normal y aumenta la actividad de los nocioceptores a nivel del muñón (actividad sensorial anormal). Esto genera un cambio en la lámina II del asta dorsal de la médula espinal dando lugar al fenómeno conocido como sensibilización central3.
  • Esfera psicológica. No se conocen con seguridad los factores psicológicos desencadenantes, pero sí que hay evidencia de que entidades como la ansiedad o la depresión agravan el cuadro de DMF y éste a su vez exacerba el estrés de las personas que padecen trastornos psicológicos3. Se ha demostrado que el catastrofismo y la falta de estrategias de afrontamiento del duelo, como lo es la pérdida de una extremidad, contribuyen negativamente al agravamiento del SDMF y a su cronicidad, pues los pacientes presentan una menor tolerancia al dolor⁷.

 

Hay diferentes modelos propuestos como explicación al fenómeno del dolor provocado por un miembro que ya no está. Parece que hay una clara implicación de ambos sistemas nerviosos, central y periférico, puesto que una afectación única de este último no puede ser causa exclusiva de génesis del SDMF ni de su perpetuación en el tiempo2. Hay pues alteración en los nervios periféricos seccionados, en su correspondiente ganglio de la raíz dorsal, en la médula espinal y en la corteza cerebral3.

El sistema nervioso central sufre cambios en la corteza somatosensorial al igual que en la corteza motora correspondientes a la extremidad amputada. Esa neuroplasticidad está relacionada con aparición de dolor, pero también con activación y estimulación de regiones cerebrales adyacentes: se conoce como el fenómeno del re-writing o re-routing3. Se trata de un nuevo cálculo de ruta, de un re-mapeo o re-escritura de novo, supeditado a la estimulación recibida tras la nueva situación y a las nuevas necesidades que surjan en el miembro restante, y en última instancia en el individuo. Esos cambios dinámicos pueden establecerse como definitivos según vaya avanzando el proceso de aprendizaje y quede instaurado el proceso neuroplástico. Esta es la base sobre la que se fundamenta la rehabilitación.

 

TERAPIA EN ESPEJO:

Se describe primeramente fuera del tratamiento de imaginería motora porque ha sido, y es, un método de tratamiento propio en sí mismo.

Se basa en crear una ilusión del miembro afecto utilizando la imagen reflejada del miembro sano. Pretende crear una imagen virtual que desencadenará efectos a nivel neuronal, utilizando movimientos bilaterales y sincrónicos. Fue descrita por primera vez en la comunidad científica en 1993 por el neurólogo Dr. Vilayanur Ramachandran8.

El tipo de espejo utilizado para esta terapia está estandarizado y se define como una superficie que refleja una imagen virtual, directa, simétrica, especular y carente de aberraciones cromáticas: denominado comúnmente “espejo plano”. Si la posición de un espejo plano, sin curvatura cóncava o convexa, es perpendicular al individuo, éste podrá observarse. Si es paralela, requerirá un giro de cabeza con 90 grados de rotación de la dirección de la mirada para poder verse reflejado en él9.

El método de la terapia en espejo está basado en el funcionamiento de las neuronas espejo, localizadas en el lóbulo parietal inferior. Son dos áreas en comunicación entre la corteza frontal y la corteza parietal, por lo que no solo implica neuronas somatosensoriales, sino que también aparecen neuronas motoras en el circuito. Las neuronas espejo no solo se activan en la ejecución propia del movimiento; también entran en juego con la visualización de movimiento realizado por terceras personas. Hay dos categorías neuronales diferenciadas en función de la situación que las haga entrar en acción:

  • Neuronas estrictamente congruentes. Se activan siempre para una misma acción. Engloban aproximadamente un tercio del total de neuronas espejo.
  • Neuronas ampliamente congruentes. Se activan en el caso de que las acciones que las estimulan estén relacionadas con el mismo objeto, siendo más amplio su contenido. Representan los dos tercios restantes3.

 

Para comenzar el tratamiento es requisito iniciarlo con la imaginación del movimiento que se requerirá después, para activar el circuito entre la circunvolución frontal inferior y la corteza premotora.

Existe una serie de contraindicaciones absolutas, que se pueden transformar en relativas si el terapeuta y el paciente logran salvar el obstáculo del impedimento. Se requiere una habilidad cognitiva mínima con capacidad de atención de al menos 10 minutos consecutivos, control de tronco, y visión clara y completa. En el caso de la ausencia de control de tronco, este puede subsanarse con apoyos estratégicos si la falta de control aparece por fatiga muscular; y en el caso de hemianopsias o escotomas habría que valorar si la visión alcanza para cubrir el área total del espejo, en cuyo caso sería factible realizar la terapia3.

 

IMAGINERÍA MOTORA GRADUADA:

La imaginería motora es un proceso de simulación cognitiva en el que la mente es capaz de diseñar un mapa con información perceptiva en ausencia de estímulos sensoriales adecuados10.

Partiendo de la base de que el concepto de dolor crónico es una reorganización cortical con resultado negativo en cuanto a la calidad de vida del paciente, se plantea la teoría de utilizar la imaginería motora como método para volver a generar otra reorganización cortical que en este caso sea positiva para el paciente al disminuir el dolor persistente, o al menos paliarlo.

La imaginería motora graduada (IMG) se basa en las teorías actuales sobre las neuronas espejo (concepto que también fundamenta la terapia en espejo), la sensibilización central, y la imaginería motora7. Cuando se presenta una situación basal con dolor intenso, ligado al movimiento, en ocasiones paroxístico, que no permite realizar las actividades de la vida diaria con normalidad y que repercute en el descanso nocturno, es difícil convencer al paciente de que el tratamiento no va a desencadenar otro episodio de dolor. Hay que tratar de desensibilizar el muñón sin incurrir en la reproducción del patrón doloroso del paciente, por lo que la exposición a los estímulos desencadenantes será de manera paulatina y gradual. Lo último que se trabaja es la ejecución real del movimiento. Previo hay un trabajo de ideación del movimiento y visualización de la zona dañada que pretende generar actividad cortical sin originar dolor.

 

Las tres estrategias graduadas son las siguientes:

  1. Imaginería motora implícita: discriminación de la lateralidad con imágenes derecha/izquierda, para reconocer a qué lado del cuerpo pertenece ese segmento corporal que aparece en la imagen. Hay evidencia de que esta tarea de discernimiento activa las áreas de la corteza somatosensorial, premotora y motora suplementaria del lado contralateral al hemicuerpo que refiere el dolor fantasma.
  2. Imaginería motora explícita: movimientos imaginados con el miembro amputado, en distintas posturas, a diferente velocidad, realizando acciones variadas. En este caso se activan las áreas de la corteza somatosensorial, premotora y motora primaria del hemisferio contralateral al lado afecto, pues imaginar el movimiento y realizarlo, a nivel cerebral, supone excitar casi las mismas neuronas. Esto es debido al gran porcentaje de neuronas espejo que posee el cerebro humano.
  3. Terapia en espejo. Consiste en realizar el movimiento con ambos hemicuerpos simultáneamente, separados por un espejo, mientras que la atención visual del paciente se centra en el espejo y en el reflejo que éste transmite del lado sano, dando la falsa sensación de que se visualizan dos miembros íntegros. Mientras, el lado amputado está realizando la intención de movimiento a nivel cerebral y hay incluso contracción muscular residual en el muñón. La retroalimentación visual de que el movimiento ha tenido lugar con ambos miembros, pese a que uno no exista, genera cambios en las 3áreas somatosensorial primaria y motora primaria, y puede emplearse para resolver las respuestas maladaptivas que el desajuste visomotor podría estar generando, originando así el dolor fantasma11.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  3. Presentan Maria Paola Leiva Sacher Pablo Samuel Yantuche Cotto Ponentes Mg Claudia Tatiana Zúñiga Jiménez Q, María Isabel Díaz Sabán L. Tesis profesional para obtener el Título de Licenciado en Fisioterapia.
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  5. UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES “UNIANDES” FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA INFORME FINAL DE ESTUDIO DE CASO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO TEMA: MANEJO DEL SÍNDROME DE MIEMBRO FANTASMA CON AMPUTACIÓN.
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  10. MacIntyre TE, Madan CR, Moran AP, Collet C, Guillot A. Motor imagery, performance and motor rehabilitation. Prog Brain Res. 2018 Jan 1;240:141–59.
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