Programa de entrenamiento domiciliario en niños afectados de parálisis braquial obstétrica con limitación en la movilidad del hombro.

AUTORES

1. Esther Méndez Ade. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
2. David Cabeza Bernardos. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
3. Andrea Cuello Ferrando. Fisioterapeuta en el Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de la Salud.
4. Inés Martín Nuez. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
5. María Joaquina Casas Lázaro. Hospital de Barbastro. Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Servicio Aragonés de la Salud.
6. Vanesa Náger Obón. Fisioterapeuta en el Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de la Salud.

 

RESUMEN

La incidencia de la parálisis braquial obstétrica (PBO) varía entre 0,15 y 3 por cada 1000 nacidos vivos. Existen varios tipos de PBO dependiendo de su localización o nivel de lesión. La presentación más frecuente es el tipo de Duchenne- Erb (afectación de C5-C6, y en ocasiones de C7). Se observa que se produce una retracción de los tejidos blandos, debida a la poca movilidad de las articulaciones y la posición mantenida de la extremidad superior, esto provoca una limitación en la movilidad del hombro, interfiriendo en la funcionalidad de los pacientes. La terapia restrictiva tiene como objetivo mejorar las habilidades funcionales del miembro superior afectado mediante la integración de éste y, a pesar de los pocos artículos publicados al respecto, está demostrada su efectividad en niños con PBO.

 

PALABRAS CLAVE

Parálisis braquial obstétrica, hombro, limitación movilidad, fisioterapia, terapia restrictiva.

 

ABSTRACT

The incidence of obstetric brachial palsy (PBO) varies between 0.15 and 3 per 1000 live births. There are several types of PBO depending on their location or level of injury. The most frequent presentation is the Duchenne-Erb type (involvement of C5-C6, and sometimes C7). It is observed that there is a retraction of the soft tissues, due to the low mobility of the joints and the maintained position of the upper limb, this causes a limitation in the mobility of the shoulder, interfering with the functionality of the patients. Restrictive therapy aims to improve the functional abilities of the affected upper limb by integrating it and, despite the few articles published in this regard, its effectiveness has been demonstrated in children with PBO.

 

KEYWORDS

Obstetric brachial palsy, shoulder, mobility limitation, physical therapy, restrictive therapy.

 

INTRODUCCIÓN

La parálisis braquial obstétrica (PBO) ocurre por una lesión mecánica del plexo braquial, que tiene lugar en el momento del nacimiento, como complicación del trabajo durante el parto. Variando su expresión clínica en dependencia de las raíces nerviosas que resulten lesionadas y de la extensión del traumatismo.

Existen reportes variados referentes a su incidencia, las cifras varían entre 0,15 y 3 por cada 1000 nacidos vivos a pesar de los avances en la atención prenatal y obstétrica. El miembro superior derecho resultaría el más afectado debido a que la posición occipitoilíaca anterior izquierda es la forma de posición más frecuente en la presentación cefálica¹.

Las lesiones bilaterales suelen producirse en los partos de nalgas, con una incidencia del 8- 23% del total de los niños con PBO².

La anatomía del plexo braquial del recién nacido no difiere de la del adulto, pero se trata de un órgano en crecimiento que aumentará cuatro veces su longitud³.

 

El plexo braquial inerva los hombros y los miembros superiores. Hay cinco nervios principales que se originan a partir del plexo: el nervio axilar inerva a los músculos deltoides y redondo menor; el nervio musculocutáneo inerva a los músculos flexores del brazo; el nervio radial da inervación a los músculos de la región posterior del brazo y del antebrazo; el nervio mediano inerva a la mayor parte de los músculos de la región anterior del antebrazo, y algunos músculos de la mano; el nervio cubital inerva a los músculos de la región anteromedial del antebrazo y a la mayor parte de los músculos de la mano.

 

Las lesiones del plexo braquial ocasionan pérdida de fuerza con afectación de la sensibilidad del miembro superior⁴.

La abducción del hombro es el movimiento que resulta afectado más precozmente, ya que está inervada por las raíces C5- C6. La aducción, con una inervación de C5 a T1, sólo resultará afectada en lesiones extensas del plexo braquial.

La rotación interna del hombro está inervada desde C5 a T1. Gracias a su gran inervación se conserva más frecuentemente que la rotación externa, que sólo está inervada por C5- C6. La musculatura encargada de la flexión activa del codo está inervada por C5- C6 y se afecta precozmente, mientras que la musculatura encargada de la extensión del codo, inervada de C5 a C8, sólo queda afectada en lesiones más extensas.

Los músculos extensores de la muñeca, inervados por C5- C7, quedan afectados antes que los músculos flexores, inervados por C6- C8. La inclinación radial, inervada por C5- C7, resulta afectada antes que la cubital, inervada por C7- C8. La mano se afecta en las lesiones que se extienden hasta T1, pero excepcionalmente de manera aislada.

 

Los factores de riesgo⁵ de la PBO son:

• Recién nacido a término de peso elevado al nacimiento.
• Hijo de madre diabética u obesa.
• Multiparidad.
• Presentación cefálica con distocia de hombros.
• Parto instrumental o tracción externa.

Las PBO suelen asociarse con partos difíciles. Tanto el uso de instrumentos como el alto peso del niño al nacer (más de 4 kg), fueron evaluados en un estudio como posibles factores de riesgo para la lesión permanente de PBO y como predictores de la deformidad ósea del hombro de estos pacientes en un futuro⁶. Pero no sólo se ha visto en este estudio que estos factores sean causantes de una lesión permanente de PBO, sino que también asocia la distocia de hombros a los casos más graves de lesiones permanentes del plexo braquial.

El grado de lesión de las parálisis es variable, rango que va desde las parálisis intrascendentes (sólo duran pocos días) hasta aquellas causantes de incapacidad permanente; y, por otra parte, desde la afección de una sola raíz hasta la lesión de la totalidad del plexo braquial.

 

La parálisis braquial superior o de Duchenne-Erb es la presentación más frecuente⁷, se da en el 46% de los casos, y se debe a una afectación de C5 – C6, y en ocasiones de C7. Anatómicamente, a este nivel existe un ligamento (transverso radicular) que retiene a las raíces C5- C6- C7 y evita el arrancamiento, lo cual determina que tengan un mejor pronóstico que en las otras lesiones⁸.

Afecta a los músculos deltoides y manguito de los rotadores, respetando habitualmente a los músculos del antebrazo y a los de la mano. El hombro permanece en aducción y rotación interna, hay incapacidad para abducir el brazo; el codo se halla en extensión (o ligeramente en flexión cuando hay lesión de C5, C6 y C7) y el antebrazo en pronación con la muñeca flexionada. También se puede observar la pérdida de la sensibilidad a lo largo de la parte lateral del brazo, pero no se observan problemas de sensibilidad distal⁹. En este tipo de parálisis, al explorar al niño a las pocas horas de nacer, se observa la ausencia del reflejo de moro¹⁰. Cuando la lesión es superior hay más afectación de la raíz C7 también hay afectación del tríceps y de los extensores de muñeca y dedos. Esta lesión se puede dar en el 29% de los casos¹¹. En ambos tipos suelen desarrollarse lesiones postganglionares y, por consiguiente, con posibilidad de recuperación espontánea.

 

Las parálisis completas se caracterizan por estar lesionados los tres troncos y va desde C5 a T1. Estas parálisis tienen muy mal pronóstico de recuperación. Se aprecia que al pasar los días se mantiene el brazo péndulo sin respuesta a los movimientos reflejos ni actividad voluntaria; se asocia a fracturas de clavícula¹².

El diagnóstico de estas patologías es complejo y se basa en la determinación de la extensión, es decir, el número de raíces y nervios afectados. También hay que tener en cuenta la localización del nivel de lesión y, por último, es determinante conocer la gravedad de la lesión neurológica. El pilar del diagnóstico de estas lesiones es la exploración del paciente, que debe quedar recogida en un esquema sistemático sobre la función motora y sensitiva del miembro afectado y signos clínicos¹³.

 

Se observa que la extremidad superior presenta parálisis flácida, hipotónica y colgante, en comparación con la hipertonía en flexión fisiológica que aparece en la extremidad no afectada. Cuando se examina al niño en las primeras 72 horas, se observa el miembro afectado sin motilidad y sin la respuesta al explorar reflejos como el de moro, asumiendo una postura característica como consecuencia de la parálisis muscular y la hipotonía.

La valoración se realizará observando la gesticulación espontánea o provocada por estimulación cutánea, puede aparecer dolor con frecuencia⁵.

En un recién nacido con sospecha de PBO, lo primero que hay que verificar es que la disminución de la movilidad se deba a una lesión del plexo y no a otra patología, realizando las exploraciones físicas y neurológicas minuciosas, además de una radiografía de tórax para descartar lesiones asociadas como fractura de clavícula o de húmero, luxación de hombro¹¹ o una posible lesión del nervio frénico por asimetría del diafragma¹⁴.

 

El pronóstico de estas lesiones varía desde la recuperación completa hasta la presencia de secuelas permanentes en los casos de lesiones severas e irreversibles del plexo.

Aunque el 80-90% de los niños se recuperan espontáneamente, en el 10-20% de los casos la recuperación es incompleta y, por lo tanto, las funciones de las extremidades superiores no se desarrollan con normalidad¹⁵; la peor parte del daño es soportada por el hombro¹⁶.

Una recuperación completa será posible si la flexión del codo (bíceps) y la abducción del hombro (deltoides) se recuperan antes de los dos meses de edad. Si se recuperan más allá de los cuatro o cinco meses, la recuperación puede ser funcional, aunque en ocasiones sea incompleta. La recuperación del bíceps braquial en los primeros seis meses es signo de buen pronóstico.

Muchos autores recomiendan el tratamiento quirúrgico si a los seis meses no hay función del bíceps y del deltoides. Pero es poco probable que la reconstrucción quirúrgica de una lesión obstétrica del plexo braquial le permita al niño llegar a tener una extremidad normal y simétrica con el lado ileso¹⁷.

A partir de los dos o tres años, el niño ya no va a tener una mejoría ni una recuperación espontánea de la parálisis del plexo braquial. Existirá todavía la posibilidad de poder realizarle una cirugía reconstructiva secundaria.

Nath R. K. et al¹⁸ indican en un estudio realizado que existe una alta relación entre la deformidad glenohumeral y la deformidad coracoides ya que los movimientos de la cabeza humeral (rotación interna y externa y abducción) influyen en el crecimiento y la dirección de la coracoides. Con la progresión de la deformidad glenohumeral, la apófisis coracoides sobresale más caudalmente y sigue la subluxación de la cabeza del húmero. Además, el crecimiento escapular está alterado en comparación con el lado normal¹⁹.

El tratamiento inicial de las PBO va a ser conservador²⁰, además es muy importante iniciar un tratamiento precoz porque las secuelas de la lesión evolucionan de manera rápida. Durante las primeras semanas de vida tendrá como objetivo mantener un rango adecuado de movilidad articular²¹; posteriormente irá encaminado a conseguir el mayor grado posible de recuperación funcional. Es fundamental indicar la rehabilitación con los fisioterapeutas e insistir en los padres como principales responsables de la futura recuperación del niño.

 

El tratamiento fisioterápico no tiene efecto directo sobre la inervación, pero sí sobre la prevención de las deformidades y la mejora de la funcionalidad y estimulará al niño para que tome interés por su extremidad.

En cuanto al inicio de la fisioterapia, varios autores aconsejan empezar dos o tres semanas después del nacimiento evitando un estiramiento excesivo y respetando el periodo de irritación nerviosa²². Al mismo tiempo, se educará a los padres en la protección del miembro superior afectado, especialmente en estos primeros días, manteniendo el miembro superior en una postura correcta, evitando que quede comprimido por el cuerpo o adopte posturas anormales como resultado de la parálisis.

El tratamiento inicial del desequilibrio muscular debe realizarse con una terapia física guiada y controlada para evitar las contracturas y mantener la movilidad pasiva. Los movimientos pasivos se realizan para evitar acortamientos. Se debe trabajar la musculatura que lucha contra la actitud postural del miembro paralizado, generalmente la abducción del deltoides, la rotación externa del hombro, la flexión del codo, la extensión de la muñeca y del pulgar y la supinación del antebrazo. Una deformidad leve en pronación no necesita ningún tipo de tratamiento porque la postura pone la mano en una posición funcional²³.

 

La intervención quirúrgica suele ser frecuente en los niños con lesiones C5- C6 graves. En las parálisis totales, en las que la mano está implicada, hay prioridad en la reinervación de la mano antes que en el codo y hombro; se aconseja intervenir a los tres meses, aunque haya función del bíceps²⁴ para maximizar la recuperación.

La cirugía ha avanzado en los últimos años por lo que en la actualidad se emplean técnicas microquirúrgicas²⁵.

Después de la reparación nerviosa, se inmoviliza durante tres semanas mediante una férula que incluye cabeza y tórax. A las tres semanas, se quita la férula y se comienza con la fisioterapia que será eficaz para conservar la movilidad y flexibilidad de las articulaciones.

El grado de recuperación es variable y se produce de forma lenta. La recuperación comienza a ser evidente entre los seis meses y un año posteriores a la intervención quirúrgica²⁴. Normalmente dura entre dos y tres años aproximadamente, a lo largo de los cuales cada músculo aumenta su fuerza y la función global mejora gradualmente. Durante este período debe mantenerse el tratamiento rehabilitador para que el grado de movilidad sea el máximo y las secuelas sean mínimas; hay que insistir en la manipulación pero también en la marcha ya que puede estar más afectada si han hecho injertos surales²². Tanto si se realiza la cirugía como si no, el tratamiento debe continuar hasta que el niño haya alcanzado el máximo potencial de recuperación.

 

Recientemente, encontramos en la literatura²⁶ una nueva forma de tratamiento para los niños con PBO denominada terapia restrictiva. Este método de tratamiento se utiliza con gran frecuencia ya que puede aumentar el uso y funcionalidad del miembro superior con parálisis en el entorno del mundo real. Hasta ahora, los niños con lesión del plexo braquial reciben terapia ocupacional y servicios de terapia física para maximizar sus habilidades funcionales. A pesar de los beneficios obtenidos con estas intervenciones terapéuticas, el uso de la restricción en pediatría parece prometedor aun existiendo poca evidencia hasta el momento.

La terapia restrictiva y movimiento inducido (CIMT) es una alternativa de tratamiento fisioterapéutico cuyo objetivo es mejorar las habilidades funcionales del miembro superior afectado mediante la integración de éste. Consiste en la restricción de los movimientos del miembro superior sano y la ejecución en forma intensiva de ejercicios y diversas actividades con el miembro superior afectado. Los efectos de la plasticidad cerebral y el hecho de no olvidar el brazo e integrarlo, pueden crear mayor activación en el área cortical después de hacer la terapia restrictiva²⁷.

Un estudio donde se aplica la terapia restrictiva en un grupo de niños²⁸, muestra en sus resultados que los niños que recibieron este tipo de tratamiento, mejoraron su abducción y rotación externa de hombro al igual que su capacidad para utilizar la parte superior del miembro después del tratamiento de la extremidad afectada.

 

Los modelos de aprendizaje se centran en la importancia del uso y la práctica de las acciones voluntarias en situaciones lúdicas y motivadoras. Es importante que los niños tengan una motivación a la hora de realizar los ejercicios planteados, ya que cuanto mayor interés tengan los niños, mayor será la duración del tratamiento y mejores resultados obtendremos. Un ambiente de juego divertido para crear una situación agradable implica numerosas oportunidades para la repetición, lo que se considera una variable importante en el aprendizaje motor²⁹. Los niños mayores y los adolescentes pueden tener una mayor motivación para mejorar su función motora debido a su mayor conciencia de sus limitaciones y el deseo para la inclusión social. Si la dosis diaria de entrenamiento es menor de una hora, la duración del protocolo deberá ser aumentada en el tiempo para que se aprecien los resultados³⁰.

Otro factor para tener en cuenta en esta intervención es la frustración inicial y la irritabilidad de los niños que puede aparecer al ver que no consiguen lo esperado. No hay conocimiento de ninguna investigación que estudie de forma específica la autoestima y la tolerancia a la frustración durante la intervención de este método, pero esto va a estar relacionado con la motivación del niño, por lo que es conveniente que reciban un estímulo verbal y una recompensa de sus padres.

 

Como ya hemos comentado, existe muy poca evidencia sobre la terapia restrictiva aplicada a niños con PBO, por lo que todavía quedan muchas preguntas por responder como qué tipo y qué duración es la ideal para apoyar unas ganancias funcionales duraderas, pero se puede decir que ésta terapia es capaz de producir beneficios en el miembro afectado gracias a las tareas y actividades repetidas que se requiere durante el período de intervención.

Las posibilidades terapéuticas disponibles para tratar a niños con lesión del plexo braquial son diversas. Las diferentes técnicas utilizadas son complementarias y, cuando se asocian, permiten restaurar una motricidad adecuada en una extremidad superior no dominante. Ningún niño debe ser abandonado, siempre hay alguna función útil que pueda ser mejorada.

 

VALORACIÓN

Existen varias escalas de valoración pediátrica para la PBO, pero cada una se utiliza para valorar una determinada característica del miembro superior. A continuación, se nombran las distintas escalas existentes y para que se utiliza cada una de ellas:

La MRC (British Medical Reserch Council Sale)³¹, es una de las escalas más reconocidas para cuantificar la función motora en niños con PBO. Evalúa la fuerza de los niños con lesión en los nervios periféricos.

La Escala Gilbert y Tassin, es una versión modificada de la escala MRC debido a la dificultad de examinar a los niños aplicando resistencia manual. Esta escala es limitada en cuanto a distinguir las mejoras en la recuperación motora ya que sólo tiene una puntuación para clasificar el movimiento parcial³².

 

La Escala Mallet (Toronto scoring system) ha descrito un método para evaluar a niños con PBO basado en la habilidad funcional para realizar posiciones funcionales con la extremidad afectada. Este sistema de evaluación sólo se puede utilizar con niños cooperativos, niños mayores de dos años^32,33. Esta escala es usada con frecuencia para valorar la función del hombro antes y después de la cirugía4.

La Escala de la puntuación del diez (score of ten), es un sistema de evaluación para predecir las secuelas a largo plazo de la PBO.

La escala AMS (Active movement scale/ escala de movimientos activos) está diseñada exclusivamente para evaluar a niños con PBO, de recién nacidos a un año. Se utiliza la AMS para medir la función del nervio.

 

TRATAMIENTO

Para llevar a cabo este programa domiciliario, se les explicará a los padres el primer día los ejercicios que deberán realizar a sus hijos y se les facilitará unas hojas con la tabla que deberán rellenar con la realización del protocolo. (Tabla 1).

El protocolo del programa consistirá en 10 repeticiones de flexión de hombro, 10 de rotación interna, 10 de rotación externa, 10 de abducción y 10 repeticiones de flexo-extensión, todas ellas se realizarán pasivamente. Aplicación de la terapia restrictiva, una hora al día (colocación de la malla restrictiva en el miembro sano y realización de varios ejercicios con el miembro afectado).

Protocolo para los padres

La explicación que deberemos realizar a los padres para que puedan llevar a cabo lo mejor posible el programa de entrenamiento será de la siguiente manera:

En todas las posiciones el niño deberá estar cómodamente sentado.

Flexión de hombro: coger el brazo por la muñeca y llevarlo hacia delante sin doblar el codo. La otra mano estará apoyada en el hombro sin limitar el movimiento, simplemente para fijar la articulación.

Flexo-extensión del hombro: mismo recorrido que antes para la flexión y al llevar a la extensión, coger el brazo por la cara anterior del antebrazo (más o menos por encima del codo) y se lleva el brazo hacia atrás colocando la otra mano en la cara posterior del hombro para fijar.

Rotaciones: codo pegado al cuerpo, brazo en flexión de 90º y brazo en abducción (separado del cuerpo) de 90º. En esta posición, se pone una mano a la altura del codo y se lleva el brazo hacia un lado y hacia el otro. La otra mano se coloca en el hombro para fijar.

Abducción: se coge el brazo a nivel del codo y se lleva el brazo hacia fuera, separando el brazo del cuerpo. La otra mano se coloca en el hombro para fijar.

Ante cualquier duda se pondrá en contacto con su fisioterapeuta.

 

MEDICIONES

Mediciones realizadas por el fisioterapeuta.

Se procederá a la medición, mediante goniómetro, siempre con el mismo operador, del balance articular pasivo de la articulación del hombro afectado en cada niño. Dicho examen se realizará el primer día y el último para valorar la diferencia de grados. Se espera que exista un mínimo de 10º de diferencia entre la medición final con respecto a la inicial ya que está comprobado por otros autores que en las mediciones goniométricas, cabe la posibilidad de que exista un margen de error entre 5 y 10 grados, considerándose este margen dentro de lo normal³⁴.

Esta prueba se explicará al niño y a los padres correctamente y se realizará a la misma hora del día.

El protocolo de actuación para efectuar las mediciones goniométricas consistirá en realizar, con el niño en la posición anatómica, las mediciones siguientes:

Flexión de hombro: el niño se coloca en decúbito supino. El punto goniométrico se coloca 2 dedos por debajo del acromion. La rama fija sigue el eje vertical del cuerpo. La rama móvil sigue el eje del húmero. Rango de movilidad fisiológico 180º.

Extensión de hombro: El punto goniométrico se coloca 2 dedos por debajo del acromion. La rama fija sigue el eje vertical del cuerpo. La rama móvil sigue el eje del húmero. Rango de movilidad fisiológico 45º-50º.

Abducción de hombro: el punto goniométrico se coloca 2 dedos por debajo del acromion. La rama fija sigue el eje vertical del cuerpo. La rama móvil sigue el eje del húmero. Rango de movilidad fisiológico 180º.

Rotación externa: el niño se coloca en decúbito supino con el hombro en 90º de abducción y 90º de flexión de codo. El punto goniométrico se coloca en el centro del olécranon. La rama fija sigue el eje de la camilla. La rama móvil sigue el eje del cúbito. Rango de movilidad fisiológico 90º.

Rotación interna: el niño se coloca en decúbito supino con el hombro en 90º de flexión y 90º de flexión de codo. El punto goniométrico se coloca en el centro del olécranon. La rama fija sigue el eje de la camilla. La rama móvil sigue el eje del cúbito. Rango de movilidad fisiológico 90º³⁵.

La funcionalidad del hombro del niño la valoraremos mediante la Escala de Mallet. Evaluaremos en cada niño los cambios funcionales del hombro y el brazo afecto al principio y al final del tratamiento para valorar las diferencias. Consideraremos que ha habido una diferencia significativa cuando el niño como mínimo haya conseguido aumentar un grado en la valoración final con respecto a la inicial.

 

CONCLUSIONES

La terapia restrictiva permite alcanzar mayor uso espontáneo del brazo afecto. También favorece la funcionalidad del brazo afectado. Incrementa la fuerza, disminuye la espasticidad y mejora la calidad del movimiento. Se debe tener en cuenta las necesidades del niño y su familia, al igual que las características de cada familia para adecuar el tratamiento de manera individualizada y así favorecer su ejecución. Debemos tratar de generalizar el aprendizaje dentro del entorno natural del niño.

Promueve la obtención de una mayor representación del brazo afectado a nivel cerebral, manteniendo los efectos de las terapias en el tiempo.

 

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