El papel de la enfermería en la administración de quimioterapia intratecal en pacientes oncohematológicos. Artículo monográfico.

AUTORES

1. Natalia Gracia Casinos. Experto Universitario en Cuidados Avanzados en Enfermería Aplicada por la Universidad de León. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
2. Laura González Cabeza. Grado en Enfermería Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
3. Eva Negredo Rojo. Máster en Análisis Clínicos por la Universidad de Valencia. Experto Universitario en Enfermería en Alteraciones Vasculares y Arteriales por la Universidad de Antonio Nebrija. Experto Universitario de Enfermería Ante las Actuaciones en Urgencias y Emergencias por la Universidad Antonio Nebrija. Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.
4. Rocío Bravo Adán. Máster en Cuidados Intensivos por la Universidad Católica de Valencia. Máster en Urgencias, Emergencias y Catástrofes por la Universidad CEU de Valencia. Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.
5. Carlota Barreu Fau. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
6. Juan Castro Pueyo. Graduado en Enfermería en la Universidad de Zaragoza. Enfermero en Centro de Salud Las Fuentes Norte de Zaragoza.

RESUMEN

La quimioterapia intratecal es un procedimiento que consiste en una punción con una aguja en la zona de la columna lumbar para introducir uno o varios fármacos para la profilaxis o el tratamiento de enfermedades, normalmente neoplasias hematológicas¹. A su vez, una vez realizada la punción y antes de la administración del fármaco o de los fármacos, se extrae una muestra de líquido cefalorraquídeo (LCR), para su posterior análisis. Se considera que se debe extraer un volumen similar al de la quimioterapia intratecal a instilar para evitar el aumento de la presión intracraneal². El estudio del LCR resulta primordial para diagnosticar posibles enfermedades neurológicas o para el diagnóstico de infiltración del sistema nervioso central (SNC). El beneficio de la quimioterapia intratecal es que supera la dificultad que tienen la mayoría de los fármacos de uso habitual para atravesar la barrera hematoencefálica. Sus indicaciones son linfomas de alto grado, leucemia linfoide aguda, carcinomatosis meníngea y metástasis de tumores sólidos¹. Los fármacos tradicionalmente usados han sido el metotrexato y citarabina, solos o en combinación con glucocorticoides en la denominada terapia triple intratecal². Además, en algunas indicaciones también se utilizan anticuerpos monoclonales como rituximab y trastuzumab². La enfermería tiene un papel importante en este procedimiento, ya que colabora con el facultativo que la realiza y tras la administración de la quimioterapia es la encargada de verificar que se cumplen las recomendaciones y de detectar la aparición de cualquier complicación.

PALABRAS CLAVE

Quimioterapia, punción lumbar, hematología, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

Intrathecal chemotherapy is a procedure that consists of a needle puncture in the area of the lumbar spine to introduce one or more drugs for the prophylaxis or treatment of diseases, usually hematological neoplasms¹. In turn, once the puncture has been made and prior to the administration of the drug or drugs, a sample of cerebrospinal fluid (CSF) is extracted for subsequent analysis. It is considered that a volume similar to that of the intrathecal chemotherapy to be instilled should be extracted in order to avoid increasing intracranial pressure². The study of CSF is essential for the diagnosis of possible neurological diseases or for the diagnosis of central nervous system (CNS) infiltration. The benefit of intrathecal chemotherapy is that it overcomes the difficulty that most commonly used drugs have in crossing the blood-brain barrier. Its indications are high-grade lymphomas, acute lymphoid leukemia, meningeal carcinomatosis and solid tumor metastases¹. The drugs traditionally used have been methotrexate and cytarabine, alone or in combination with glucocorticoids in the so-called triple intrathecal therapy². In addition, monoclonal antibodies such as rituximab and trastuzumab are also used in some indications². Nursing has an important role in this procedure, since it collaborates with the physician who performs it and after the administration of chemotherapy is responsible for verifying that the recommendations are complied with and for detecting the appearance of any complication.

KEY WORDS

Chemotherapy, lumbar puncture, hematology, nursing care.

DESARROLLO DEL TEMA

La quimioterapia intratecal es un procedimiento que consiste en una punción con una aguja en la zona de la columna lumbar para introducir uno o varios fármacos para la profilaxis o el tratamiento de enfermedades, normalmente neoplasias hematológicas¹. A su vez, una vez realizada la punción y antes de la administración del fármaco o de los fármacos, se extrae una muestra de líquido cefalorraquídeo (LCR), para su posterior análisis. Se considera que se debe extraer un volumen similar al de la quimioterapia intratecal a instilar para evitar el aumento de la presión intracraneal². El estudio del LCR resulta primordial para diagnosticar posibles enfermedades neurológicas o para el diagnóstico de infiltración del sistema nervioso central (SNC).

El beneficio de la quimioterapia intratecal es que supera la dificultad que tienen la mayoría de los fármacos de uso habitual para atravesar la barrera hematoencefálica (estructura celular y molecular multifuncional, localizada en los capilares del SNC, que separa el parénquima cerebral de la sangre³, protegiendo el SNC de agentes neurotóxicos; siendo la principal barrera para el transporte de medicamentos en el cerebro, que actúa también como una barrera inmunológica y metabólica⁴), ya que administramos el fármaco directamente en el SNC.

Este tratamiento está indicado en linfomas de alto grado, leucemia linfoide aguda, carcinomatosis meníngea y metástasis de tumores sólidos¹.

Los linfomas son neoplasias del sistema linfoide que constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades neoplásicas definidas por aspectos morfológicos, inmunofenotípicos y genéticos, que tienen su origen en los sistemas mononuclear fagocítico y linfático. Se dividen en⁵:

• Linfomas de Hodgkin consiste en una proliferación, localizada o diseminada, de células tumorales que se originan en el sistema linforreticular y que afecta principalmente los ganglios linfáticos y la médula ósea.
• Linfomas no-Hodgkin (LNH) incluyen a todos los linfomas que no encajan dentro de la definición de linfoma de Hodgkin; por tanto, son neoplasias linfoides que pueden presentar fenotipo de linfocitos B o T/NK. Desde un punto de vista práctico, los LNH se dividen en:
  • Linfomas agresivos, de crecimiento rápido o de alto grado, cuyo tratamiento es variable en función del tipo de linfoma, la edad y el estado general del paciente, la extensión de la enfermedad y la progresión de esta.
  • Linfomas indolentes, de crecimiento lento o de bajo grado, pueden no requerir tratamiento inmediato y, en general la respuesta suele ser buena, aunque no curativa del todo.

La leucemia es el término que se utiliza para definir a un grupo de enfermedades malignas de la sangre. Se caracteriza por tener una proliferación clonal, autónoma y anormal de las células que dan origen al resto de las células normales de la sangre (comportamiento tumoral en general). Lo anterior implica que una célula temprana sufre un cambio genético que hará que se produzca sin control una clona (colonia) anormal de sí misma. Esta producción anormal es desordenada porque las células anormales se multiplican en imagen y semejanza de ellas mismas, por lo que ocupan paulatinamente el espacio de la médula ósea normal y provocan anemia progresiva, sangrado anormal y predisposición a las infecciones. Por otro lado, cuando las células anormales invaden otros tejidos, se producirá fallo del funcionamiento del órgano que se ocupa, por ejemplo, la infiltración al sistema nervioso central que ocurre en la leucemia aguda linfoblástica (LAL) se podría manifestar con cefalea, crisis convulsivas, alteraciones motoras focalizadas, aumento de la presión intracraneal, y de no hacer el diagnóstico temprano y proporcionar el tratamiento adecuado, presentará pérdida de la función y consecuencias irreversibles⁶. Las leucemias se clasifican de dos formas:

• En función de la rapidez del proceso:
  • Leucemia Aguda (progresa rápidamente y la mayoría de las células que se producen son muy inmaduras).
  • Leucemia Crónica (progresa más lentamente, las células son prácticamente normales, en ocasiones el diagnóstico es casual, sino se tratan las células leucémicas terminan desplazando a las células normales).
• En función de las células afectadas:
  • Leucemia Mieloide (comienza en las células mieloides).
  • Leucemia Linfoide (comienza en las células linfoides).
• Los tipos más comunes son:
  • Leucemia Mieloide Aguda (LMA): afecta a las células mieloides, de progreso rápido. Generalmente afecta a mayores de 65 años.
  • Leucemia Mieloide Crónica (LMC): afecta a las células mieloides, de progreso lento. Afecta a mayores de 65 años.
  • Leucemia Linfoide Aguda (LLA): afecta a las células linfoides, de progreso rápido. Afecta principalmente a niños y adolescentes.
  • Leucemia Linfoide Crónica (LLC): afecta a las células linfoides, de progreso lento. Afecta fundamentalmente a mayores de 65 años.

La carcinomatosis meníngea es la infiltración tumoral sólida de estructuras leptomeníngeas (piamadre y subaracnoidea) que envuelven las estructuras del sistema nervioso central (SNC). El desarrollo de esta complicación puede ocurrir por diferentes mecanismos etiopatogénicos: por contaminación a partir de la resección de metástasis cerebrales, por vía hemátogena desde los vasos aracnoideos de los plexos coroideos o por vía retrógrada, por extensión tumoral desde los nervios periféricos⁷.

La metástasis de tumores sólidos, es la diseminación de las células cancerígenas a una parte distinta del cuerpo de donde comenzó el tumor. Se produce por un desprendimiento de las células cancerígenas del tumor principal ingresando en el torrente sanguíneo o en el sistema linfático. Ambos sistemas transportan fluidos por el cuerpo, por lo que dichas células pueden desplazarse hacia un lugar alejado del tumor original y formar nuevos tumores en el lugar donde se asientan y crecen.

Las contraindicaciones de esta técnica se dividen en absolutas y relativas⁸:

• Contraindicaciones absolutas: totalmente contraindicada en caso de lesión intracraneal con efecto masa, en compresiones medulares agudas y/o en presencia de alteraciones locales, como infección cutánea u ósea en región lumbar por el riesgo de arrastre de la infección al SNC.
• Contraindicaciones relativas: malformaciones arteriovenosas de la médula espinal, las alteraciones de la coagulación o la presencia de trombocitopenia.

La administración de fármacos antineoplásicos por vía intratecal es un procedimiento altamente especializado. La toxicidad derivada del uso de estos fármacos supone un riesgo alto tanto para el paciente como para los profesionales que son expuestos en el ámbito laboral, lo que ha llevado al desarrollo y aplicación de numerosos protocolos para el manejo y administración segura de los fármacos⁸. El empleo de esta técnica, para el tratamiento y prevención de la infiltración neoplásica en el sistema nervioso central (SNC), es una práctica ampliamente extendida que ha demostrado ser eficaz en distintas patologías⁹. La quimioterapia intratecal ha desplazado progresivamente a la radioterapia en esta indicación, dada su eficacia similar con un perfil de efectos adversos más favorable. Los fármacos tradicionalmente usados han sido metotrexato y citarabina, solos o en combinación con glucocorticoides, en la denominada terapia triple intratecal⁹. Además, en algunas indicaciones también se utilizan anticuerpos monoclonales como rituximab y trastuzumab².

Este procedimiento consiste en la inyección directa del fármaco en el SNC⁹, mediante punción lumbar realizada por un facultativo. Los pasos a seguir para la realización de esta técnica son:

• Explicar al paciente en qué consiste el proceder al que va ser sometido con el objetivo de recabar su cooperación¹⁰.
• Colocar al enfermo en decúbito lateral con la cabeza y las rodillas flexionadas hacia el abdomen, con lo que se obtiene una mayor separación de las apófisis espinosas vertebrales (ocasionalmente este procedimiento se realiza con la persona sentada e inclinada hacia delante)¹⁰.
• Se traza una línea entre ambas crestas ilíacas que pasa, generalmente, entre la tercera y cuarta apófisis espinosa. Se elige el espacio más favorable palpando las apófisis espinosas ya sea por encima o por debajo de la línea trazada. No ofrece peligro alguno la punción entre la II y III vértebras lumbares¹⁰.
• Se desinfecta la piel de la región lumbosacra con una solución antiséptica¹⁰.
• Inyectar 1-2 ml de anestésico local en el espacio seleccionado¹⁰.
• La aguja se introduce entre ambas apófisis espinosas atravesando el ligamento interespinoso perpendicularmente a la piel de la línea media. El bisel del trocar se debe disponer en el sentido de las fibras musculares. En ese momento se le imprime a la aguja una ligera desviación hacia la cabeza y se introduce hasta 5-6 cm alcanzando el espacio subaracnoideo. Se nota una ligera resistencia cuando se perforan los ligamentos y el saco dural. Se retira el mandril fluyendo espontáneamente el LCR. Cuando el ligamento interespinoso está fibrosado o es muy resistente es necesario practicar la punción a 1 cm de la línea media imprimiendo a la aguja una dirección ligeramente en sentido cefálico y hacia la línea media. Si se obtiene líquido hemático es necesario dejar fluir 2 o 3 ml hasta que salga claro, lo que indica que se trata de una punción traumática¹⁰.
• Una vez recogida la muestra de LCR (extraer un volumen similar al de la quimioterapia intratecal a instilar para evitar el aumento de la presión intracraneal²), se administra lentamente la quimioterapia preparada en el laboratorio de farmacia en una jeringa.
• Tras la administración, se retira el trocar y se coloca un apósito en la zona de la punción.
• Se recomienda que el paciente permanezca al menos 1 hora en decúbito prono para facilitar la penetración del agente quimioterápico en los ventrículos cerebrales. Otros autores recomiendan permanecer de 1 a 12 horas en decúbito supino para evitar el riesgo de aparición de cefalea post-punción².

Los cuidados enfermeros durante la realización de esta técnica son:

• Identificación del paciente.
• Comprobar que la quimioterapia que viene preparada del laboratorio de farmacia corresponde al paciente al que hay que administrar.
• Toma de constantes previa a la administración de la quimioterapia.
• Colaboración en la colocación del paciente.
• Preparar el material necesario para la punción:
  • Paño estéril.
  • Guantes estériles.
  • Gasas estériles.
  • Antiséptico.
  • 1 ampolla de anestésico local (lidocaína 2% o mepivacaína 2%).
  • Agujas (cargar y subcutánea).
  • Jeringas de 10cc.
  • Agujas espinales (calibre 20 y 21)¹⁰.
  • Tubo para recogida de muestra de LCR.
  • Quimioterapia (preparada en el laboratorio de farmacia en una jeringa).
  • Apósito.
• Ayudar al facultativo en la preparación del campo estéril.
• Colaborar con el facultativo durante todo el procedimiento.
• Ayudar en la recogida de la muestra de LCR y enviar a analizar con la petición correspondiente, en el medio adecuado (según los protocolos de cada centro).
• Toma de constantes al finalizar el procedimiento.

Tras la realización de esta técnica se deberá llevar a cabo, por parte del personal de enfermería, la vigilancia del paciente para detectar la aparición de las posibles complicaciones¹¹:

• Náuseas.
• Vómitos.
• Cefalea.
• Fiebre.
• Raquialgia.
• Dolores en miembros inferiores.
• Dolor en el sitio de punción.
• Parestesias.
• Ataxia.
• Paraplejia.

Además, es importante que el personal de enfermería verifique que el paciente permanece al menos 1 hora en decúbito prono para facilitar la penetración del agente quimioterápico en los ventrículos cerebrales o en decúbito supino de 1 a 12 horas para evitar el riesgo de aparición de cefalea post-punción², dependerá de las órdenes médicas prescritas. También se vigilará el estado del apósito, ya que los pacientes hematológicos suelen tener alteraciones en la coagulación, y cualquier signo de sangrado activo debe ser informado al facultativo responsable.

CONCLUSIONES

La administración de la quimioterapia intratecal es una técnica invasiva, que permite la administración directa del fármaco en el LCR, evitando así la barrera hematoencefálica, ejerciendo su efecto directamente en el SNC. Es una técnica especializada que precisa una formación y conocimientos adecuados, tanto para la realización del procedimiento como para el manejo de los fármacos citotóxicos empleados. Su uso se ha extendido en algunas patologías, puesto que tiene una eficacia similar a otros tratamientos con menos efectos adversos. Los cuidados enfermeros tienen un importante papel en la correcta realización de la técnica, puesto que son los encargados de la preparación y comprobación de todo el material necesario para llevar a cabo el procedimiento, también tienen la responsabilidad de velar por la seguridad del paciente en cada momento, verificando la identidad del paciente y del fármaco, así como colocando al paciente en la postura adecuada para facilitar la punción. La vigilancia del paciente tras la realización de la punción también corre a cargo de enfermería, siendo los primeros en detectar la aparición de cualquier complicación permitiendo así un diagnóstico precoz de los efectos adversos pudiendo aplicar un tratamiento con la mayor celeridad posible.

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