Transfusión sanguínea en testigos de jehová.

AUTORES

1. Andrea Carreira Serrano. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. María Victoria Martín Arévalo. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Itziar Ibáñez Grima. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Pilar Ainara Cea Vaquero. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

Como consecuencia de la pluralidad ideológica y religiosa de nuestra sociedad, la medicina actual afronta un conflicto asistencial, hablamos del rechazo a la transfusión de sangre y sus derivados en pacientes que son Testigos de Jehová debido a sus creencias religiosas. El tratamiento perioperatorio de estos pacientes supone un reto tanto desde el punto de vista técnico y científico, como ético y legal.

Para los Testigos de Jehová aceptar una transfusión sanguínea significa una pérdida en el ámbito espiritual tan importante que para ellos es intolerable, por lo que antes de aceptar esta medida terapéutica preferirían morir. Las razones de este grupo para rechazar las transfusiones se basan en motivos religiosos por un mandato explícito de Dios que se encontraría en la Biblia.

En esas situaciones, el médico y las instituciones de salud deben establecer todas las medidas para asegurar que este tipo de decisiones se realicen con la debida información, confidencialidad, libertad y en ausencia de toda coacción.

PALABRAS CLAVE

Testigos de Jehová, transfusión sanguínea, consentimiento, ética.

INTRODUCCIÓN

La transfusión sanguínea como recurso terapéutico aparece documentada en el siglo XVI, cuando se sugiere la transfusión vena a vena y aparecen publicadas las primeras descripciones en Europa. En el siglo XVII se da inicio a la transfusión sanguínea en humanos, con base en conocimientos y experiencias basadas en el método científico. En 1901 se describen los tres grupos sanguíneos (A, B y O) y en 1940 el factor Rh, a raíz de estos avances se incrementó el uso de este recurso terapéutico con mayor seguridad para los pacientes, al disminuir de manera importante los eventos adversos y las reacciones secundarias⁶.

A pesar de los beneficios que puede aportar una transfusión sanguínea, nos podemos encontrar con el rechazo de este recurso terapéutico por parte de algunos pacientes

El rechazo voluntario de un paciente para recibir algún tipo de tratamiento siempre ha representado un conflicto ético. Es frustrante enfrentarse a situaciones donde, conociendo el diagnóstico del paciente, teniendo las destrezas necesarias para intentar su curación y contando con los recursos para ello, el paciente no esté dispuesto a someterse al procedimiento terapéutico propuesto. Todo esto se agrava cuando la terapia propuesta es la única capaz de mantener con vida al paciente y más aún, en una situación de urgencia, donde el no realizar la intervención a tiempo conlleva su muerte en un plazo corto.

El rechazo de la transfusión sanguínea y sus derivados por parte de pacientes pertenecientes al grupo religioso Testigos de Jehová es un claro ejemplo de esta situación, ya que aunque signifique perder la vida, no están dispuestos a aceptar ninguna transfusión de sangre¹.

El origen de los Testigos de Jehová se ubica en la década de 1870 cuando Charles Rusell fundó en Pittsburg, Pensilvania un grupo de estudio de la Biblia. De aquel grupo, surgieron congregaciones que se extendieron a los estados vecinos y posteriormente a otros países. En la actualidad hay más de seis millones de Testigos de Jehová en más de 230 países. El principal rasgo de su doctrina religiosa es su apego a la Biblia y como es bien conocido, uno de sus principales dogmas es el rechazo total a la transfusión sanguínea. Son varios los fragmentos bíblicos en los que los testigos de Jehová se basan para justificar tal negativa^{3, 5}:

– En Génesis 9: 3-4, Dios prohíbe la ingesta de sangre a Noé y sus hijos tras el diluvio universal «…sólo carne con su alma –su sangre– no deben comer». Por lo que para los Testigos de Jehová así se notificó a toda la humanidad que a los ojos del Creador la sangre representa la vida. La sangre humana tiene gran importancia, y no debe abusar de ella^{3, 5}.

– En Levítico 3, 17: “Es una ley perpetua para vuestras generaciones en todas vuestras residencias: grasa alguna ni sangre alguna habéis de comer”⁵.

– En Deuteronomio 12: 23-25: «la sangre es la vida; así que no deben comer la vida junto con la carne. Lo que deben hacer es derramarla en la tierra como agua. No la coman y les irá bien a ustedes y a sus hijos por hacer lo recto»³.

Para los Testigos de Jehová la prohibición del consumo de sangre no es una simple restricción dietética sino un serio requisito moral, y la aplican tanto a la vía oral como a la intravenosa y se extiende al uso de derivados sanguíneos y sangre que haya sido separada del cuerpo durante un periodo de tiempo^{1, 3,7}.

La actitud de estos pacientes frente a la transfusión ha supuesto un reto y ha permitido grandes avances en el manejo del paciente sin transfusiones así como el desarrollo de sustitutivos de la sangre. A su vez, conlleva un beneficio para el resto de pacientes ya que se ha disminuido considerablemente el número de transfusiones buscando soluciones alternativas.

No obstante lo anterior, existe la pregunta sobre qué hacer cuando un paciente informa y solicita que no utilicemos esta terapia bajo ninguna circunstancia. En general en nuestro país la jurisprudencia ha sido favorable a los médicos que han practicado una transfusión sin el consentimiento del enfermo, no deja de ser un permanente y grave dilema ético que repercute en la relación médico-paciente^{1, 8}.

MÉTODO

Este trabajo expone distintos aspectos que debemos tratar en la relación médico-paciente cuando se trata de un Testigo de Jehová y uno de los tratamientos que podría necesitar este paciente fuera una transfusión sanguínea.

• • Aspectos Legales:

El derecho a la vida y a la libertad se encuentran recogidos en la Declaración Universal de los Derechos Humanos de 1948, referencia para la Constitución Española, que garantiza los derechos a la vida e integridad física y moral (artículo 15), y a la libertad ideológica, religiosa y de culto (artículo 16).

La protección conjunta del derecho a la vida y la libertad forma la «dignidad de la persona», constituye el artículo 10 de la Constitución Española^{2, 4}.

En el caso de los Testigos de Jehová habrá que distinguir dos supuestos según la decisión que tome el paciente sobre la recepción de una transfusión:

• • • Si el rechazo transfusional no comporta riesgo o peligra la vida del paciente. En este caso, la responsabilidad será exclusivamente del paciente.
    • Si el rechazo transfusional supone un riesgo vital para el paciente y la única solución para no perder la vida es la transfusión.

Sin embargo, el segundo caso genera más discusión. Ya que a pesar de los 3 artículos de la Constitución Española, durante un tiempo el Tribunal Supremo español avaló resoluciones que autorizan a transfundir sangre a Testigos de Jehová, aún cuando sea en contra de la voluntad manifestada por el paciente, alegando que el derecho a la vida primaria frente a la libertad religiosa. Si el médico no llevara a cabo la transfusión podría incurrir en un delito de cooperación pasiva al suicidio o de omisión del deber de socorro.

Sin embargo, a partir de la promulgación de la Ley 14/1986, General de Sanidad, se hace énfasis en la Autonomía del paciente, por lo que los pacientes tienen el derecho de decidir sobre su salud, esto implica que el médico tiene la obligación de informar al paciente del diagnóstico de la enfermedad, de la gravedad, del pronóstico, de las posibles alternativas de tratamiento y de la evolución de la enfermedad. Pero supone que el paciente tiene derecho tanto a aceptar como a rechazar cualquier tratamiento (Artículo 2.4 de la Ley 41/2002 de 14 de Noviembre reguladora de la autonomía del paciente) ^1,2.

La preferencia del derecho a la vida frente a la autonomía está cuestionada y en la relación médico-paciente se ha producido una importante evolución decantándose a favor del enfermo. Ahora se le reconoce al paciente, en términos generales, la facultad de decisión última sobre su salud, salvo contadas excepciones^{5, 6}.

Por lo tanto, la autonomía del paciente, puede beneficiar al Testigo de Jehová en los casos en los que la transfusión sea el único remedio disponible para preservar su propia vida. Ya que el paciente tiene el derecho de tomar decisiones sobre su salud.

Actualmente, se cuenta con una respuesta clara y poco ambigua desde la suscripción por España en 2000 del Convenio de Oviedo y la promulgación de la Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Consagrando el principio de autonomía frente al tradicional de beneficencia, exigiendo el consentimiento informado del paciente para toda intervención médica o de investigación y se recoge también el derecho del paciente a negarse al tratamiento, excepto cuando exista riesgo para la salud pública o riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no sea posible conseguir su autorización, en cuyo caso prima el principio de beneficencia y los facultativos podrán realizar las intervenciones clínicas indispensables a favor de la salud del enfermo sin su consentimiento^2,4,7.

• • Aspectos prácticos:

Antes de emprender cualquier labor asistencial es importante realizar una buena historia clínica de los pacientes en los que además de recoger los datos clínicos necesarios debemos recoger por escrito que el paciente es Testigo de Jehová, ya que esto repercutirá en el posible tratamiento.

En estos casos, deberemos hablar con el paciente y debemos asegurarnos de que su decisión no está influenciada y es una decisión firme e informaremos de los riesgos que supone la negativa a la transfusión y de las alternativas disponibles, así como de las situaciones límites en las que puede derivar.

Debemos ser meticulosos en la elaboración de la Historia clínica de estos pacientes dejando por escrito el rechazo de la transfusión, así como tener debidamente cumplimentados los consentimientos informados del resto de técnicas a realizar.

Debemos recalcar la importancia de que la negativa al tratamiento conste por escrito. El paciente debe conocer que puede hacerse por anticipado mediante un documento de Instrucciones Previas.

Este documento será nulo siempre que las instrucciones sean contrarias a la ley, la buena práctica clínica o la ética profesional. Será útil en los casos de urgencia o en los que el paciente no esté en condiciones de firmar o rechazar un consentimiento informado. Debemos de tener en cuenta, que actualmente se tiende a despenalizar la actuación del profesional que respete la decisión del paciente adulto, siendo prudentes ya que, en casos de situación vital, estos supuestos carecen de cobertura legal^{1, 2,8}.

• • Postura del facultativo:

La conducta profesional del facultativo está basada en el Código Deontológico, donde podemos encontrar distintas consideraciones:

– El respeto a la vida humana, la dignidad de la persona y el cuidado de la salud del individuo y de la comunidad son los deberes primordiales del médico

– El médico debe atender con la misma diligencia y solicitud a todos los pacientes, sin discriminación alguna.

– La salud del paciente debe anteponerse a cualquier otra conveniencia.

– El médico debe respetar las convicciones de sus pacientes y abstenerse de imponerles las propias.

– El médico ha de respetar el derecho del paciente a rechazar total o parcialmente una prueba diagnóstica o el tratamiento.

En distintos hospitales, los Comités de Ética, han elaborado protocolos para el tratamiento de los Testigos de Jehová, para tener una base en la relación médico-paciente, garantizar los derechos del paciente (favoreciendo la autonomía del paciente), respetar su ideología y evitar consecuencias legales para los facultativos en caso de problemas derivados del respeto de sus decisiones religiosas^2,4.

El facultativo puede hacer uso del derecho a la objeción de conciencia, pero debe delegar y derivar el caso para que sea adecuadamente tratado por otro especialista^{3, 6}.

• • Aspectos anestésicos:

Hay que tener en cuenta que los Testigos de Jehová rechazan todo tipo de transfusión ya sea total o fraccionada (plaquetas, plasma, leucocitos, concentrado de hematíes) así como la autóloga en un proceso de donación preoperatoria^{2, 5}.

Su postura religiosa no prohíbe el uso de fracciones menores de sangre como inmunoglobulinas, soluciones de hemoglobina, albúmina, pegamentos tópicos de fibrina y factores de la coagulación, ni los trasplantes de órganos, siendo el paciente quien decide en estos casos según su conciencia.

También su criterio personal, deciden el uso de una Circulación Extracorpórea, hemodiálisis, hemodilución así como la recuperación de sangre intraoperatoria. Siempre teniendo en cuenta que estas técnicas habrá que realizarlas de forma especial haciendo que la sangre siempre permanezca en un circuito cerrado en continuidad con el cuerpo y no es almacenada.

Siempre habrá que individualizar a cada paciente y elegir los métodos más eficaces según su caso, antecedentes, edad, tipo de cirugía y teniendo en cuenta siempre las técnicas aceptadas por el paciente.

CONCLUSIONES

• Actualmente, a pesar de las distintas leyes, se pueden encontrar distintas sentencias judiciales en casos similares. Si prima el derecho a la vida, la transfusión sanguínea será autorizada mientras que, si prima la autonomía del paciente, no se autoriza al personal sanitario a realizar la transfusión sanguínea al paciente Testigo de Jehová.
• En menores de edad, prevalece el derecho a la vida y a la libertad de conciencia de los padres o tutores. Si existe una alta probabilidad de necesitar una transfusión de sangre, se obtendrá permiso. Si se trata de un menor emancipado o con dieciséis años cumplidos, su voluntad debería ser respetada.
• El equipo sanitario tiene el deber de asegurarse de que el paciente está tomando la decisión de forma libre, sin influencias externas.
• El rechazo de transfusión sanguínea debe estar por escrito.
• El paciente puede cambiar de opinión durante el proceso. Por lo tanto, será revocada su decisión (incluso aunque esté por escrito) siempre y cuando haya una manifestación verbal, competente y privada del paciente.
• Si se trata a un paciente Testigo de Jehová, la calidad debe ser la misma que con cualquier otro paciente.
• La negativa a recibir transfusiones de sangre y derivados por parte de los Testigos de Jehová ha provocado la creación de protocolos adecuados a las situaciones así como ha propiciado una mayor investigación y el desarrollo de recursos médicos y quirúrgicos para hacer posible una terapéutica sin recurrir a la transfusión de hemoderivados.
• Cada vez hay más recursos alternativos a la transfusión sanguínea, lo que permite llevar a cabo cirugías más complejas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Besio R Mauricio, Besio H Francisca. TESTIGOS DE JEHOVÁ Y TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA: REFLEXIÓN DESDE UNA ÉTICA NATURAL. Rev. chil. obstet. ginecol.  [Internet]. 2006 [citado  2020  Nov.  02]; 71(4): 274-279. Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-75262006000400010&lng=es.  http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262006000400010.
2. Pérez, A., Gredilla, E., De Vicente, J., García, J., & Reinoso, F. (2006). Fundamentos del rechazo a la transfusión sanguínea por los Testigos de Jehová. Aspectos ético-legales y consideraciones anestésicas en su tratamiento. Rev Esp Anestesiol Reanim, 53(1), 31-41.
3. Retamales P Avelino. Autonomía del paciente: Los Testigos de Jehová y la elección de alternativas a la transfusión. Rev. chil. obstet. ginecol.  [Internet]. 2006  [citado  2020  Nov.  02];  71(4): 280-287. Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-75262006000400011&lng=es.  http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262006000400011
4. Ramírez-Salazar C, Jiménez-Corona ME, Rivera-Cisneros AE. Aspectos jurídicos en casos de transfusión sanguínea en Testigos de Jehová. Gac Med Mex. 2003;139(4)423-425
5. AVELINO, P. (2006), «Autonomía del paciente: los testigos de Jehová y la elección de alternativas a la transfusión», Revista Chilena de Obstetricia Ginecológica, 71, (4).
6. Izaguirre-Ávila R, Micheli A. En torno a la historia de las transfusiones sanguíneas. Rev Invest Clin 2002; 54 (6): 552-558.
7. Merino A. Testigos de Jehová: el poder de la publicidad. Revista Humanitas (publicación periódica en línea) 2000. Jul-Sep Nº19. Hallado en: URL: http://humanitas.cl/revista/human19.htm.
8. Muramoto O. Bioethical aspects of the recent changes in the policy of refusal of blood by Jehovah´s Witnesses. BMJ 2001; 322:37-9.