El papel de la fisioterapia en la prevención y tratamiento del estreñimiento en pacientes de 0 a 18 años.

AUTORES

1. Alba Yus Val. Fisioterapeuta en Hospital de Alcañiz.
2. Jorge Ederra Mampel. Fisioterapeuta.
3. María Serrano Lavilla. Fisioterapeuta Educativa en Diputación General de Aragón.
4. Ramiro Arbex Solanas. Fisioterapeuta en Residencia Pública.
5. Izaskun Zarraluqui Anciso. Fisioterapeuta Educativa en Diputación General de Aragón.

 

RESUMEN

Introducción: las estadísticas muestran que el estreñimiento funcional es uno de los trastornos más frecuentes en la infancia y adolescencia, causando grandes molestias y precauciones en la población. Por ello, el objetivo de este trabajo ha sido hacer una revisión de la literatura científica con el fin de conocer a fondo este trastorno, así como los diferentes abordajes terapéuticos utilizados.

Material y método: se ha realizado una revisión de trabajos artículos publicados sobre la prevención y tratamiento del estreñimiento en pacientes entre 0 y 18 años, utilizando PubMed como motor de búsqueda principal, además de otras bases de datos como PEDro, Science Direct, la Biblioteca Cochrane, Elsevier, Scopus, Google Scholar y Ref Words.

Resultados: según la información contenida en los 17 artículos revisados, un buen diagnóstico de estreñimiento es una de las mejores herramientas a la hora de establecer un tratamiento efectivo. La terapia de elección en el tratamiento del estreñimiento funcional sigue siendo el uso de laxantes. Una buena alimentación, junto con un estilo de vida saludable, en el que el paciente adquiera buenos hábitos a la hora de evacuar, son puntos clave en el tratamiento del estreñimiento funcional. Por su parte la fisioterapia tiene múltiples efectos positivos en la prevención y el tratamiento del estreñimiento funcional, sobre todo en aquel en el que existe una disfunción del suelo pélvico, por su capacidad de entrenar y educar la musculatura misma.

Conclusiones: el estreñimiento necesita un abordaje multidisciplinar donde la fisioterapia, a pesar de su escasa evidencia científica, debe tener un papel importante en el tratamiento y prevención del estreñimiento funcional contribuyendo a reducir la utilización de otras terapias más invasivas.

 

PALABRAS CLAVE

Estreñimiento, fisioterapia, neuromodulación.

 

ABSTRACT

Introduction: statistics show that functional constipation is one of the most frequent disorders in childhood and adolescence, causing great discomfort and precautions in the population. For this reason, the objective of this work has been to carry out a review of the scientific literature in order to gain an in-depth understanding of this disorder, as well as the different therapeutic approaches used.

Material and method: a review of articles published on the prevention and treatment of constipation in patients between 0 and 18 years of age has been carried out, using PubMed as the main search engine, as well as other databases such as PEDro, Science Direct, the Library Cochrane, Elsevier, Scopus, Google Scholar, and Ref Words.

Results: according to the information contained in the 17 articles reviewed, a good diagnosis of constipation is one of the best tools when it comes to establishing an effective treatment. The therapy of choice in the treatment of functional constipation continues to be the use of laxatives. A good diet, together with a healthy lifestyle, in which the patient acquires good habits when it comes to evacuating, are key points in the treatment of functional constipation. For its part, physiotherapy has multiple positive effects in the prevention and treatment of functional constipation, especially in those in which there is a pelvic floor dysfunction, due to its ability to train and educate the musculature itself.

Conclusions: constipation needs a multidisciplinary approach where physiotherapy, despite its scarce scientific evidence, should play an important role in the treatment and prevention of functional constipation, contributing to reduce the use of other more invasive therapies.

 

KEY WORDS

Constipation, physiotherapy, neuromodulation.

 

INTRODUCCIÓN

El estreñimiento es definido como un trastorno del hábito intestinal, caracterizado por la dificultad para la evacuación de las heces, la cual resulta dolorosa y da lugar a heces duras y de gran tamaño, emitidas en intervalos de tiempo muy prologados¹. Actualmente, en España el estreñimiento es considerado una situación clínica que cuenta con una prevalencia del 29,5%, estimándose un 12% de prevalencia en niños y un 33,5% en ancianos². Se ha observado que este trastorno no afecta por igual a toda la población pediátrica, grupos como son niños con parálisis cerebral o autismo, predisposición genética, etc. son mucho más susceptibles a padecerlo¹. Además, existe una prevalencia tres veces mayor en mujeres que en hombres, y una mayor tendencia a padecer este trastorno a partir de los 70 años de edad².

 

Fisiopatología del estreñimiento:

El estreñimiento es un síntoma complejo tanto en sus formas etiológicas como en sus mecanismos fisiopatológicos, como consecuencia del proceso normal de la defecación².

Como ya se ha nombrado anteriormente, cuando la materia fecal produce la distensión rectal aparece el “deseo de defecar”, y es ahí donde el individuo toma la decisión consciente de si puede iniciar la defecación o si la pospone mediante la contracción del esfínter anal externo y los músculos puborrectales^1,2.

Así pues, si este “deseo de defecar” se retrasa mucho en el tiempo, es necesario un mayor esfuerzo voluntario que incluye la contracción de la musculatura abdominal y la relajación de la musculatura pélvica para producir la expulsión de la materia fecal del canal anal y que se produzca la defecación. Si toda esta secuencia no se produce de forma correcta se instaura el esteñimiento¹.

El patrón defectatorio normal varía en función de la edad, especialmente en aquellos pacientes por debajo de los 4 años. La media de deposiciones en el recién nacido es de 4-6 al día, siendo menor en aquellos que toman fórmulas lactantes. Por otro lado, aquellos alimentados con lactancia materna realizan evacuaciones líquidas después de cada toma, llegando a efectuar hasta un total de 10-12 deposiciones en un día tras cada toma, o, al contrario, realizar un número de deposiciones muy bajas de consistencia blanda. Ambos patrones deben de considerarse normales¹.

Con el paso del tiempo la frecuencia de las deposiciones va disminuyendo, siendo de 1-2 deposiciones/día en niños con 4 años hasta llegar a la edad adulta donde el número de deposiciones varía desde 3 deposiciones/día a 3 deposiciones/semana¹.

Existen otra serie de acontecimientos que ayudan a desencadenar el estreñimiento, tales como cambios en la alimentación, inactividad física, estilo de vida, disfunciones motoras, factores psicosociales, etc.¹.

Además, factores como el envejecimiento, depresión, baja ingesta calórica, abusos físicos y sexuales, medicación, sexo femenino, etc. aumenta el riesgo de presentar estreñimiento⁵.

Los factores psicosociales dan lugar a tres períodos críticos en los que el niño es más susceptible a padecer este trastorno; fase de destete en lactantes; retirada del pañal en preescolar e inicio del colegio en escolares. Aunque cabe destacar que el desencadenante más frecuente del estreñimiento es la defecación dolorosa, ya que en ocasiones el dolor originado a la hora de emitir deposiciones duras, da lugar a una retención fecal por el miedo que esta misma suscita, estableciéndose así, un círculo vicioso que cronifica la situación¹.

Cuando esto ocurre, la impactación y la distensión rectal producidas provocan la pérdida de funciones motoras y sensoriales, que dan como resultado una dificultad motora para la eliminación de las heces, y como consecuencia la pérdida de la capacidad de percepción de llenado rectal. Si esta situación se prolonga, existe un riesgo elevado de padecer incontinencia fecal¹.

 

Etiología y tipos de estreñimiento:

El estreñimiento puede aparecer en un grupo heterogéneo de entidades, y, aunque la mayoría de las veces es consecuencia de alteraciones funcionales primarias del colon y el ano-recto, puede estar relacionado con lesiones anatómicas, enfermedades metabólicas y neurológicas y con el uso de medicamentos⁶.

Cuando no existe una causa secundaria, se considera que el estreñimiento es primario o idiopático, atribuido a un trastorno de la motilidad colorrectal que puede clasificarse en tres subgrupos⁶:

• Estreñimiento con tránsito colónico lento.
• Disfunción del suelo pélvico.
• Estreñimiento con tránsito colónico normal.

En muchas ocasiones puede existir una superposición entre estos subgrupos, los cuales se desarrollarán a continuación.

El estreñimiento de tránsito colónico lento o también conocido como inercia colónica, aparece con mayor frecuencia en mujeres jóvenes y se caracteriza por una frecuencia de evacuación menor a tres veces por semana. En ocasiones puede estar asociado a dolor o inflamación abdominal y urgencia para defecar⁶.

Se cree que la inercia colónica tiene alteraciones fisiopatológicas tales como; disminución del número de contracciones colónicas propagadas de alta amplitud o aumento no coordinado de la actividad motora del colon distal, lo cual constituye una barrera de resistencia al tránsito colónico normal. A pesar de estas circunstancias, normalmente el problema se instaura desde la pubertad y en muchas ocasiones los factores dietéticos y culturales juegan un papel muy importante⁶.

La disfunción del suelo pélvico o disinergia del suelo pélvico da lugar a un estreñimiento de tipo obstructivo como consecuencia de alteraciones en los mecanismos de la defecación. Se caracteriza por la imposibilidad de evacuar correctamente la materia fecal almacenada en el recto, aun cuando el tránsito colónico es normal, debido a la incapacidad de coordinar adecuadamente la musculatura abdominal y la del suelo pélvico durante la defecación⁶.

Factores como la presencia de dolor anal secundario a rectocele, fisuras en la región perianal, intususcepción, descenso excesivo del suelo pélvico, o incluso historia de abuso físico y/o sexual, así como trastornos alimentarios contribuyen a aumentar la presencia de este trastorno⁸. Los pacientes con este tipo de trastorno refieren una sensación de bloqueo anal acompañado de un esfuerzo excesivo, que mejora con maniobras como presionar el ano o la vagina⁶.

El estreñimiento funcional es considerado el más común de los tres subgrupos, presentándose en aquellos individuos en los que existe un tránsito colónico normal y un correcto funcionamiento de los mecanismos de defecación. En estos pacientes no aparecen alteraciones motoras a nivel colorrectal, pero a pesar de ello, creen estar estreñidos al percibir dificultad para la evacuación de las heces y un mayor tamaño de las mismas⁶.

Aquellos pacientes en los que no aparece dolor o inflamación abdominal pero sí se percibe alterada la frecuencia y consistencia de las evacuaciones, puede considerarse estreñimiento funcional. Mientras que en aquellos pacientes en los que sí existe dolor o inflamación abdominal asociado a alteraciones en la frecuencia y consistencia de evacuaciones, debe considerarse que se trata de un síndrome de intestino irritable⁶.

 

Evaluación clínica y abordaje diagnóstico:

Para llevar a cabo la evaluación del estreñimiento es necesario descartar enfermedades metabólicas y alteraciones estructurales del colon⁷. Para ello, se utilizan las siguientes pruebas⁶:

• Marcadores radiopacos.
• Prueba de expulsión con balón.
• Manometría anorrectal.
• Defecografía.
• Manometría colónica.

Tanto la prueba de expulsión del balón, como la manometría anorrectal permiten valorar la existencia de una disfunción a nivel del suelo pélvico⁶.

El hallazgo de la contracción paradójica del esfínter anal externo por sí sola no es suficiente para el diagnóstico del estreñimiento obstructivo del suelo pélvico, ya que “el 20% de los sujetos sanos pueden presentar esta anormalidad”⁶.

En cambio, cuando a la contracción paradójica del esfínter anal externo se suma la falta para expulsar el balón, no es necesario que se realicen otras pruebas diagnósticas, ya que al paciente se le ofrece la terapia de biorretroalimentación⁶.

 

Historia clínica y encuesta:

El examen del paciente con estreñimiento incluye una historia clínica e interrogatorio dirigido cuidadosamente en busca de evaluar la duración, gravedad y naturaleza del problema. En aquellos pacientes en los que el estreñimiento ha estado presente desde el nacimiento y/o la infancia sugiere que puede existir un problema congénito como la enfermedad de Hirschrung⁶.

En el caso de mujeres jóvenes en las que existe una historia de estreñimiento crónico, recurrente y refractario a un tratamiento dietético debe orientar a la presencia de estreñimiento funcional, mientras que en aquellos pacientes de edad avanzada en los que aparece estreñimiento repentinamente debe considerarse una señal de alarma y excluir otro tipo de patologías orgánicas^1,6.

Mediante la descripción del paciente y/o familiares de las características del trastorno se puede intuir a qué subgrupo de estreñimiento pertenece el paciente⁶.

Es muy importante tener en cuenta los hábitos higiénico-dietéticos de los pacientes, evaluando la cantidad de líquidos y fibra dietética que ingiere el sujeto, horarios y actividad física realizada, así como el consumo de medicamentos y comorbilidades asociadas, ya que estos factores pueden condicionar en gran medida este trastorno⁶.

Exploración física:

Se debe realizar una exploración física detallada de la región ano rectal, revisando el área perineal para descartar la existencia de cicatrices, fisuras, fístulas o hemorroides externas. A continuación, se observa el periné con el paciente en reposo y después, realizando pujos, para determinar así el descenso perineal⁶.

En condiciones normales el descenso del periné es de 1 o 3,5 cm por debajo de las tuberosidades isquiáticas, si este descenso es menor a 1 cm, indica la existencia de incapacidad para relajar los músculos del suelo pélvico durante la defecación. Por otro lado, si el descenso es mayor a 3,5 cm indica laxitud perineal, muchas veces ocasionada después de múltiples partos⁶.

Para acabar con la exploración física, se realiza un examen digital, el cual permite determinar la presión y tono basal del esfínter, así como la presencia de estenosis, impactación fecal o masas. Si durante este examen se percibe dificultad para la introducción digital a través del esfínter anal, se puede sospechar de la existencia de un aumento de la presión basal, si por el contrario el esfínter se encuentra hipotónico se debe de buscar la presencia de alteraciones anatómicas o neurológicas⁶.

Es importante estimular el reflejo cutáneo anal el cual normalmente desencadena una contracción involuntaria del esfínter anal externo, si por el contrario esto no ocurre la ausencia de este reflejo implica alteraciones neuropáticas⁶.

Otra de las maniobras imprescindibles a la hora de realizar la exploración física es la de buscar el haz puborrectal, situado en la región posterolateral de la ampolla rectal, y una vez encontrado pedir al paciente que realice pujos. Durante estos pujos, este haz debe de relajarse, si por el contrario se tensa, se trataría de una contracción paradójica del esfínter anal, y como consecuencia, de una disfunción del suelo pélvico⁶.

Abordaje diagnóstico:

Actualmente los criterios Roma III son los más aceptados para el diagnóstico del estreñimiento infantil”⁷.

Si alguno de estos síntomas aparece es necesario realizar un buen abordaje diagnóstico. Pero antes de iniciarlo es recomendable que el paciente realice durante al menos dos semanas una dieta rica en fibra (“25-30g/día en pacientes mayores de 20 años, y su edad + 5g/día en niños mayores de 2 años”)⁶.

En caso de no tolerar estas cantidades, puede disminuir un 50% la dosis pautada e ir incrementándose gradualmente. Así pues, aquellos pacientes que a pesar de llevar a cabo este tratamiento tienen menos de tres deposiciones por semana, es necesario que sean sometidos a estudios fisiológicos colorrectales, que ayuden a encontrar la causa etiológica del estreñimiento⁶.

Es recomendable que todos los pacientes sean sometidos a una evaluación del tránsito colónico, la cual permite entender el movimiento de la materia fecal a lo largo del colon⁶.

Prevención:

La mayoría de los casos de estreñimiento son consecuencia de malos hábitos higiénico-dietéticos, de manera que es muy importante informar a la población general desde la infancia y juventud acerca de la prevención para el estreñimiento⁶.

Algunas de las medidas preventivas son: educación postural, correcta hidratación, combinación de una buena alimentación con la realización de ejercicio, siempre adaptado a cada paciente, evitar sobrepeso y evitar resistirse al deseo de defecar, ya que posponer este deseo en ocasiones acaba suprimiendo el reflejo gastrocolónico y favorece el estreñimiento⁸.

 

Tratamiento:

Antes de iniciar cualquier tratamiento para el estreñimiento es necesario tratar de averiguar cuál es la causa etiológica del mismo⁶.

Todo tratamiento para el estreñimiento comienza con informar al paciente a cerca de las medidas higienicodietéticas frente al estreñimiento⁷:

• Consumo de fibra dietética, si es posible natural (20-30 gramos/ d en adultos).
• Ingesta abundante de líquidos (6-8 vasos de agua/día).
• Realización de ejercicio.
• Establecimiento de un patrón regular de evacuaciones.
• No reprimir las ganas de ir al baño.
• Reducir la ingesta de grasas animales.
• Tomar el tiempo adecuado a la hora de realizar las comidas.
• Reducir el consumo de alcohol.
• Dejar de fumar.
• Otros.

Habitualmente, el tratamiento del estreñimiento cuenta con un enfoque compuesto por cuatro vertientes: educación, desimpactación, mantenimiento y seguimiento a largo plazo⁸.

En función de la fase en la que se encuentre el paciente pueden hacerse recomendaciones específicas. Además, se debe de tener en cuenta que tipo de estreñimiento presenta el paciente para poder establecer así un tratamiento concreto⁸.

 

Estreñimiento con tránsito colónico lento:

Los laxantes son los principales protagonistas en el tratamiento de este grupo de pacientes. En un primer momento, se comienza con laxantes formadores del bolo tales como Phylllium, Isphagula o meticelulosa. Si estos medicamentos de primera línea no surten el efecto esperado y el problema persiste, se recurre a los medicamentos de segunda línea, los agentes hiperosmóticos (hidróxido de magnesio, lactulosa y polietilenglicol). Este segundo grupo de medicamentos deben ser administrados en dosis de entre 10 y 20 gramos al día en dosis divididas⁶.

Finalmente, existen los medicamentos de tercera línea los cuales deben ser administrados a muy bajas dosis debido a sus efectos adversos⁶.

Estreñimiento obstructivo:

El tratamiento para este tipo de pacientes es la terapia de biorretroalimentación, la cual consiste en reeducar mediante estímulos visuales y auditivos los músculos del suelo pélvico y el esfínter anal⁶.

El objetivo de esta terapia es coordinar la relajación de los músculos del suelo pélvico durante el pujo con las maniobras abdominales que favorecen la defecación⁶.

Cirugía:

Para aquellos pacientes en los que después de pasados tres meses ninguno de los tratamientos nombrados anteriormente ha obtenido un resultado y siempre que no exista disfunción del suelo pélvico, se debe de considerar la cirugía como última opción. Las intervenciones quirúrgicas llevadas a cabo incluyen la colectomía con ileostomía o con ileorrectoanastomosis⁶.

 

OBJETIVOS

El objetivo de la presente revisión narrativa es conocer cuál es el papel de la fisioterapia y la nutrición en la prevención y tratamiento del estreñimiento en pacientes de 0 a 18 años.

Además, como objetivos concretos:

1. Determinar cuáles son los tratamientos fisioterapéuticos más efectivos y exitosos llevados a cabo en los últimos cinco años.
2. Conocer el efecto que tiene la dieta en la prevención y/o tratamiento del estreñimiento leve.
3. Averiguar la importancia de la educación para prevenir este trastorno.

 

MATERIAL Y MÉTODO

Se ha realizado una revisión de trabajos artículos publicados sobre la prevención y tratamiento del estreñimiento en pacientes entre 0 y 18 años.

La búsqueda de bibliografía se ha llevado a cabo entre Junio del 2022 y Octubre del 2022, utilizando PubMed como motor de búsqueda principal, el cual tiene libre acceso a bases de datos bibliográficas agrupadas por la “National Library of Medicine”, como MEDLINE y PreMEDLINE ofrecida por la Biblioteca Nacional de Medicina de Los Estados Unidos.

Además, también se han utilizado otras bases de datos como; PEDro (Physiotherapy Evidence Database), Science Direct, la Biblioteca Cochrane, Elsevier, Scopus, el sistema de búsqueda Google Scholar y el gestor bibliográfico Refworks, una herramienta en línea que permite gestionar referencias bibliográficas.

Excepcionalmente se ha utilizado información contenida en libros para la elaboración de la introducción principalmente.

 

Estrategia de búsqueda:

Para llevar a cabo una búsqueda efectiva y revisar aquellas fuentes que pudieran resultar útiles, se determinaron una serie de palabras clave, filtros y criterios de inclusión y exclusión, logrando así una búsqueda detallada y concisa sobre el tema a estudio.

En las búsquedas realizadas se han utilizado los operadores booleanos “OR” y “AND” combinados con las palabras clave: –constipation-, -children-, physiotherapy-, -exercise-, -nutrition-, -treatment-, physical therapy-, –chronic constipation-, -biofeedback- , –abdominal massage-, –niños-, -estreñimiento- y -fisioterapia-.

Tras una primera aproximación al volumen de artículos relacionados con el tema de estudio, se establecieron los siguientes filtros:

• Especie: Se incluyeron aquellos artículos en los que se utilizaron como sujetos de estudio a humanos.
• Fecha: Fueron incluidos aquellos artículos publicados con una antigüedad menor a 5 años, o en su defecto con una publicación anterior a 2018.
• Edad: 0-18 años.
• Tipo de artículo: Se incluyeron ensayos clínicos, revisiones sistemáticas, metaanálisis, estudios prospectivos y retrospectivos, estudios de casos y controles o de cohortes.
• Artículos incluidos en las revistas de mayor impacto.

Además de los filtros indicados, se han seleccionado únicamente aquellos artículos en los que apareciera alguna de las palabras clave utilizadas en la búsqueda en el título, aquellos escritos en castellano e inglés y aquellos que presentarán una puntuación entre 5 y 10 en el caso de la búsqueda realizada en PEDro.

 

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Tras la búsqueda realizada en las diferentes bases de datos se han obtenido un total de 24 artículos; 16 de ellos en la base de datos PubMed/Medline, 3 en Ref Words y los 5 restantes en la base de datos PEDro.

Una vez revisados detenidamente cada uno de los artículos, se ha contado con 17 para el desarrollo de la discusión.

 

Tratamientos fisioterapéuticos más actuales en el tratamiento del estreñimiento:

Teniendo en cuenta que el estreñimiento tiene una fisiopatología multifactorial, es necesario realizar un abordaje terapéutico que abarque todos esos campos.

Actualmente, en la práctica clínica, la fisioterapia apenas está presente en el tratamiento del estreñimiento funcional, de manera que en esta revisión se pretende destacar la importancia y utilidad de la misma en este campo.

La relación existente entre la musculatura del suelo pélvico, la respiración y la postura, sigue pasando desapercibida a día de hoy a pesar de su gran importancia a la hora de paliar y prevenir el estreñimiento.

En los artículos de Van Engelenburg et al.⁹ y Silva y Motta¹⁰ se abordaron estos hechos, y se realizaron numerosas pruebas en las que se valoraba la importancia de la musculatura del suelo pélvico en relación con el estreñimiento.

Silva y Motta¹⁰ realizaron un ensayo controlado aleatorio con un total de 62 participantes de 4 a 18 años en el que se evaluó la eficacia del masaje abdominal, entrenamiento muscular y respiración diafragmática en el tratamiento del estreñimiento, en comparación con un tratamiento convencional, compuesto por una dieta alta en fibra, administración de laxantes y control de esfínteres.

Mediante el entrenamiento de los músculos abdominales se pretendía conseguir la contracción de la parte superior del abdomen y el diafragma, con la relajación simultánea de la parte inferior del abdomen, consiguiendo de esta forma una mejora significativa en la coordinación muscular durante el acto de la defecación, optimizando de esta forma¹⁰.

Los ejercicios respiratorios tenían como objetivo conseguir un patrón regular de respiración abdominal, así como mejorar la coordinación entre la respiración abdominal y la contracción anal¹⁰.

Finalmente, para completar esta terapia, el masaje abdominal promovía la motilidad rectal y del colón, mejorando así la función intestinal y, por tanto, la defecación.

El grupo intervenido realizó 12 sesiones de 40 minutos, durante dos días a la semana, mientras que el grupo control recibió información orientativa con respecto a la ingesta de fibra dietética, agua y control de esfínteres, y se les prescribió un laxante de hidróxido de magnesio de acuerdo con las necesidades de cada individuo.

A partir de la sexta semana en el grupo experimental pudo observarse un aumento considerable de la frecuencia de defecación en comparación con el grupo control. Sin embargo, no se apreciaron mejoras en ninguno de los dos grupos con respecto a la incontinencia fecal¹⁰.

Existen otro tipo de terapias que pueden resultar de gran utilidad a la hora de paliar o disminuir el estreñimiento, tales como la estimulación eléctrica, el biofeedback o la neuromodulación.

Son varios los artículos revisados los que hablan de la eficacia de estas terapias, como muestra la revisión sistemática realizada por Thomas et al¹¹ en la que se estudió la eficacia y efectividad de la estimulación del nervio sacro. Después de analizar trece trabajos, dedujeron que la estimulación del nervio sacro aumentaba la frecuencia de defecación. Los autores proponen que la estimulación debe hacerse en la raíz del nervio S3, debido a que a través de él se producía una estimulación aferente máxima con ausencia de efectos secundarios. Al contrario de lo que se producía estimulando la raíz de S2, la cual tiene un mayor potencial de salida aferente, pero cuenta con efectos secundarios, como la activación de las fibras motoras del nervio ciático originando dolor a nivel de las piernas y glúteos¹¹.

Van del Wilt et al.¹² llevarón a cabo un estudio de cohortes prospectivo en el que se aplicó una terapia de neuromodulación sacra a un total de 27 pacientes, todas ellas mujeres, de entre 10 y 20 años.

El procedimiento de neuromodulación se llevó a cabo por un cirujano experimentado bajo anestesia general. Se localizó S3 mediante una radiografía con el fin de colocar un electrodo en el foramen sacro de la misma, y posteriormente conectarlo a un estimulador externo¹².

En aquellos pacientes en los que el número de defecaciones se restauraba a 3 veces por semana, durante el período de 3-5 semanas de prueba, se implantó un estimulador permanente más pequeño que en anteriores investigaciones, teniendo en cuenta que en muchas ocasiones se produjo dolor como consecuencia de su tamaño¹².

En general, la terapia resultó exitosa aumentando la frecuencia de defecación, disminuyendo el dolor abdominal, así como el uso de laxantes, pero según Van del Wilt et al.¹² cuenta con un gran número de limitaciones como son; falta de evidencia científica debido a la carencia de estudios, alto coste económico y la necesidad de llevar a cabo una intervención quirúrgica para poder poner en práctica el tratamiento.

Tanto la electroestimulación como la neuromodulación tienen como objetivo modular la actividad neuronal a través de la estimulación eléctrica, sin embargo, las corrientes transcutáneas resultan menos invasivas al tratarse de terapias en las que se usan electrodos de superficie, al contrario que en la neuromodulación donde se hace uso de electrodos percutáneos.

En los estudios de Clarke et al.¹³ y Leong et al.¹⁴ se llevaron a cabo ensayos clínicos en los que se estudió la eficacia de la estimulación eléctrica de superficie en pacientes con estreñimiento funcional. Por un lado, en el estudio de Clarke et al.¹³ se utilizó la estimulación eléctrica transcutánea de corriente interferencial (EETCI) durante cuatro semanas, mientras que en el estudio de Leong et al.¹⁸ se valoró durante un periodo de uno o dos meses, la eficacia de la aplicación de la estimulación eléctrica transcutánea (TENS) a largo plazo.

Tanto la EETCI como el TENS se aplicó con una frecuencia de batido de 80 a 150 Hz. En el caso de la EETCI se colocaron dos electrodos a nivel espinal (T9-L2) y dos en la pared anterior del abdomen durante 20 minutos, 3 veces por semana^13,14.

En ambas terapias se ajustó la intensidad al umbral sensorial sin llegar a provocar ni contracción muscular ni dolor, observándose en el trabajo de Clarke et al¹³ un aumento de la actividad motora al despertar y justo después de cada comida durante una media de 2-7 meses. Mientras que en el estudio de Leong et al.¹⁴ un 33% de los pacientes experimentaron una mejora significativa en la consistencia de las heces, las cuales, eran menos compactas, durante 2 años. Y un 25% de pacientes experimentaron las mismas mejoras, pero durante un periodo de apenas 6 meses. Cabe destacar que en ninguno de los estudios se estableció una mejora en la frecuencia de la defecación.

En comparación con el estudio de Thomas et al.¹¹ y el de Van Engelenburg et al.⁹ en la que se pone en práctica la estimulación del nervio sacro, puede afirmarse que la aplicación de TENS resulta menos invasiva, más económica y con efectos muy positivos sobre el tratamiento del estreñimiento.

Otra de las terapias eléctricas que juegan un papel importante en el entrenamiento y trabajo de la musculatura del suelo pélvico, es el biofeedback, gracias a la información que este aparato proporciona acerca de la intensidad y calidad de contracción de la musculatura en cada momento.

Un ba-bai-ke-re et al.¹⁵ llevaron a cabo una investigación que contó con la participación de 88 pacientes repartidos en dos grupos homogéneos; un grupo tratado mediante polietilenglicol y un grupo en el que se realizó un entrenamiento del suelo pélvico a través de biofeedback.

Los pacientes entrenados mediante biofeedback fueron instruidos por fisioterapeutas para realizar las contracciones musculares pélvicas combinadas con el ritmo respiratorio. Tras un periodo de tres meses, se observó cómo el 70,54% de los pacientes pertenecientes al grupo tratado mediante biofeedback experimentó mejoras en los síntomas del estreñimiento, mientras que en el grupo de pacientes tratados con polietilenglicol solo se apreciaron mejoras en un 20,45% de los sujetos participantes en el estudio¹⁵:

En el estudio de Chiarioni et al.¹⁶ cuyo objetivo principal era comprobar la eficacia del biofeedback con respecto al uso de laxantes, un total de 109 pacientes fueron distribuidos al azar en dos grupos. Uno de los grupos recibió entrenamiento con biofeedback que consistió en 5 sesiones de 30 minutos y una evaluación a los 6 y 12 meses del inicio del tratamiento, mientras que el otro grupo fue tratado con laxantes. Tras la evaluación se comprobó una satisfacción por parte de los participantes en el grupo de biofeedback de un 79,6% con respecto al 21,8% de satisfacción de los pacientes tratados mediante laxantes¹⁶.

Tanto en el estudio de Un ba-bai-ke-re et al.¹⁵ como en el de Chiarioni et al.¹⁶ se demostró como la terapia de biofeedback tiene efectos positivos en el tratamiento del estreñimiento como la disminución en la presión del canal anal y electromiografía del suelo pélvico, reducción de esfuerzo a la hora de defecar, disminución del dolor abdominal, disminución en el consumo de laxantes y capacidad de defecar un globo de 50 ml a los 6 y 12 meses de tratamiento. Chiarioni et al.¹⁶ añaden que se trata de una terapia que ha demostrado su efectividad específicamente en aquel estreñimiento en el que existe una disfunción del suelo pélvico y no en el producido por tránsito lento.

Así pues, puede confirmarse la efectividad de esta terapia en tratamiento del estreñimiento, además de que podría considerarse una terapia preventiva y educativa en la que se aprende a relajar los músculos del suelo pélvico durante la evacuación.

Papel de la educación en la prevención y tratamiento del estreñimiento en pacientes de 0 a 18 años.

Uno de los aspectos más importantes en relación al estreñimiento es el diagnóstico y la prevención, ya que en la mayoría de las ocasiones evita la aparición o empeoramiento del mismo.

Una revisión retrospectiva realizada en el artículo de Kurowski J et al.²¹ tuvo como objetivo crear un módulo educativo destinado al personal sanitario, especialmente a los médicos, en el que se creará un diagnóstico en el que no estuviera tan presente la radiografía abdominal. En la actualidad, la radiografía abdominal se realiza siempre que pueda existir sospecha de estreñimiento, sin embargo, “se considera que sería suficiente la realización de un examen rectal digital²¹”, para evaluar la presencia de estreñimiento en el niño. Así pues, el estudio pudo demostrar cómo tras los módulos educativos impartidos la radiografía abdominal fue sustituida por el examen rectal con un 43,1% de diferencia.

Apoyando este hecho, en el estudio de Freedman SB²², se hace alusión a la falta de relación entre la aparición de carga fecal en la radiografía de abdomen y los síntomas clínicos de estreñimiento.

En relación a la importancia de la prevención, el estudio de Tabbers et al.¹⁹ resalta la importancia de los cuidados higiénico-dietéticos y las modificaciones en el comportamiento durante la evacuación. La educación y el comportamiento durante la defecación resultan muy significativos en el desarrollo del niño, ya que se ha demostrado cómo «el 30% de los niños que desarrollan estreñimiento antes de los 5 años sigue teniendo problemas de evacuación más allá de la pubertad»¹⁹.

El papel de los padres en este campo es primordial y para ello deben estar perfectamente informados acerca del tema ya que de esta forma serán capaces de actuar correctamente ante estas situaciones.

Se considera muy importante la intervención conductual, como primera opción de tratamiento, ya que está recoge aspectos muy importantes como son; control de esfínteres, desensibilización para ir al baño, hábitos alimenticios, práctica de ejercicio, etc. Por otro lado, la alimentación juega un papel fundamental en la prevención y tratamiento del mismo.

Como ya se ha mencionado anteriormente, los estudios de Karagoizoglou-Lampoudi, et al.¹⁸, Tabbers et al.²⁰ y Tharner et al.¹⁹ destacan la importancia de una buena alimentación, rica en frutas, verduras y fibra, para prevenir la aparición del estreñimiento funcional, así como para combatirlo.

En cuanto a la fisioterapia, se considera importante destacar su capacidad para abarcar numerosos aspectos de la prevención y tratamiento del estreñimiento funcional. Por un lado, juega un papel muy importante en la prevención, ya que ayuda a informar a los padres acerca de los hábitos correctos a la hora de evacuar, tales como ir al baño después de cada comida, usar un reposapiés a la hora de ir a defecar, de forma que el niño pueda usar sus piernas para aumentar la presión abdominal y de esta forma utilizar la musculatura del suelo pélvico⁷, práctica de ejercicio físico, para aumentar la motilidad intestinal, etc.

Por otro lado, el papel terapéutico de la fisioterapia en el estreñimiento funcional cuenta con dos vertientes principalmente: entrenamiento de musculatura abdominal y pélvica, combinada con la respiración y electroterapia.

Como se ha descrito anteriormente, ambas vertientes han dado resultados positivos a la hora de aumentar el número de deposiciones, disminuir el uso de laxantes y reducir el dolor abdominal, por lo que se consideran dos alternativas que pueden resultar muy útiles para su aplicación en la práctica clínica a la hora de tratar el estreñimiento funcional.

Finalmente, teniendo en cuenta que el estreñimiento funcional tiene una etiología multifactorial es necesario un abordaje terapéutico y preventivo que abarque todos los aspectos del mismo, por lo que es necesario la combinación de múltiples terapias, tales como la fisioterapia y la nutrición.

 

CONCLUSIONES

El estreñimiento necesita un abordaje multidisciplinar, donde la fisioterapia, debe de tener un papel importante en el tratamiento y prevención del estreñimiento funcional contribuyendo a reducir la utilización de otras terapias más invasivas.

Se aconseja el masaje abdominal, el entrenamiento muscular y la respiración diafragmática para aumentar el nº de evacuaciones en pacientes en los que no se realiza correctamente el acto de defecación, en los que existe una mala coordinación muscular o en los que existe una disfunción del suelo pélvico.

La estimulación eléctrica transcutánea supone una terapia efectiva y menos invasiva que otras como la neuromodulación, teniendo efectos positivos en el tratamiento del estreñimiento, tales como aumento de la frecuencia de deposiciones y disminución del dolor abdominal.

El biofeedback es un tratamiento de primera elección para el estreñimiento de tipo obstructivo ocasionado por la disfunción o disinergia del suelo pélvico.

La dieta es una de las piedras angulares en la prevención y tratamiento del estreñimiento, por lo que el hecho de llevar una dieta saludable, rica en vegetales, fibra y agua, son aspectos que se deben de tener en cuenta a la hora de abordar este problema.

La educación y modificación de los hábitos en el niño a la hora de ir al baño resultan de suma importancia a la hora de prevenir y tratar el estreñimiento funcional.

 

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