El proceso de decanulación en el paciente con traqueostomía y cuidados de enfermería.

AUTORES

1. Raquel Hernandis Cardós. Grado en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet en Zaragoza.
2. David Parra Olivar. Grado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet en Zaragoza.
3. María Plumed Tejero. Grado en Enfermería. Enfermera Especialista Familiar y Comunitaria en Centro de Salud Almozara, Zaragoza.
4. Rubén Yagüe Pasamón. Grado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet en Zaragoza.
5. Laura Marín Abolafia. Grado en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet en Zaragoza.
6. Sigrid Bretón Torrecilla. Grado en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet en Zaragoza.

RESUMEN

En la unidad de cuidados intensivos (UCI), se utiliza la traqueostomía en pacientes con requerimiento de ventilación mecánica prolongada, o en aquellos con mal manejo de secreciones o con obstrucción de la vía aérea. Una vez superado el proceso que obligó al procedimiento, se debe intentar la decanulación. Ésta debe considerarse un proceso que implica la evaluación de competencia de múltiples variables, y si bien no existen consensos ni protocolos que hayan demostrado ser útiles al momento de realizar el proceso, es necesario que el paciente esté liberado de la ventilación mecánica (salvo casos especiales), que tenga permeabilidad de la vía aérea y que logre un correcto manejo de sus secreciones bronquiales. Cada institución debe contar con un protocolo preciso adecuado a su ambiente de trabajo. La decisión final debe llevarse a cabo de forma multidisciplinar, donde la enfermería juega un papel fundamental en el acompañamiento del paciente tras la decanulación.

PALABRAS CLAVE

Decanulación, traqueostomía, cuidados de enfermería, cuidados intensivos.

ABSTRACT

Tracheostomy is commonly used in patients with prolonged mechanical ventilation in the intensive care units (ICU), and it is also indicated in those with poor management of secretions or airway obstruction. Once the process that generated the procedure is resolved, an attempt for removal of the tracheostomy tube should be made. The tracheostomy tube decannulation should be considered a process that involves the evaluation of competence of multiple variables, and although there is not such an agreement or protocol that shows to be useful itself, it is necessary that the patient is without mechanical ventilation requirement (except in special cases), with airway patency and with a correct bronchial secretions management. Each institution should have a precise protocol appropriate to their work environment. The final decision should be taken in agreement with all the health care teams in which nursing care is essential for the patient’s recovery after decannulation.

KEY WORDS

Decannulation, tracheostomy,nursing care, intensive care.

INTRODUCCIÓN

El uso de ventilación mecánica invasiva (VMI) prolongada, especialmente del tubo orotraqueal, causa muchos daños en el paciente (lesiones en la mucosa, de cuerdas vocales, estenosis traqueal, infecciones en el tracto respiratorio, etc). Numerosos estudios aconsejan la traqueostomía si se predice que el paciente va a precisar VMI por más de 21 días. ¹

El objetivo de la traqueostomía es mantener una vía aérea permeable y una vez que la causa que motivó la traqueostomía se resuelve, puede plantearse la decanulación del paciente. La decanulación es un proceso que empieza desde el momento en que es posible desinflar el globo de la cánula, el cambio de cánula de plástico a la de metal, hasta el retiro de la misma y la colocación de un sello oclusivo en el estoma. Sin embargo, no todo paciente con traqueostomía es apto para decanulación; éste debe reunir diversos requisitos para proceder al protocolo. Someterse a traqueostomía interfiere con diversas funciones, como la deglución o el desvío de la vía aérea, por lo que lograr la decanulación confiere ventajas fisiológicas importantes. ²

La deglución es un acto complejo que involucra la interacción coordinada de diversas estructuras de la vía aéreo-digestiva. Para el manejo de estos pacientes es necesario un conocimiento sobre la fisiología laríngea y de la deglución, y sobre las distintas alternativas terapéuticas disponibles. ^2,3

Diversos estudios sugieren la revisión formal de la deglución antes de la decanulación, y aclaran que la evaluación del reflejo nauseoso puede estar ausente hasta en un 20% de los sujetos normales. La evaluación de la deglución se puede hacer mediante varios estudios, entre ellos el Blue Dye Test y si es necesario una videofluoroscopia o fibroendoscopia de la deglución. Otra forma de evaluar la deglución es la propuesta por Hernández en la que el paciente bebe 50 ml de agua con el balón desinflado y los resultados de la prueba se clasifican de la siguiente manera:

1) normal (≤5 tragos en <10 segundos)

2) anormal (>5 tragos en ≥10 segundos o evidencia clínica de aspiración durante la prueba)

3) disfunción grave (evidencia de aspiración de saliva o secreciones faríngeas al desinflar el balón que no permitan realizar la prueba).

Los pacientes que no tienen una prueba normal no se decanulan.⁴

Conocer y comprender estos conceptos lleva a un manejo más eficiente de estos procedimientos, y además, idealmente, debería existir un equipo multidisciplinar especializado en la evaluación y tratamiento de estos pacientes. ^2,3

OBJETIVOS

– Realizar una revisión bibliográfica sobre el proceso de decanulación en el paciente traqueostomizado.

– Demostrar la importancia de los cuidados de enfermería en el paciente traqueostomizado antes y después de la decanulación.

METODOLOGÍA

En la estrategia de búsqueda bibliográfica, se han utilizado bases de datos como Sciencedirect, Pubmed, Scielo y Google Academy de artículos publicados entre los años 2014 y 2019 tanto en inglés como en español, utilizando las siguientes palabras clave: decanulación, traqueostomía, cuidados enfermería, deglución.

Tras una lectura crítica de la multitud de artículos obtenidos, se seleccionan 6 artículos que cumplen con los criterios de búsqueda.

RESULTADOS

En este trabajo se puntualizan las características que debe reunir el paciente apto para decanulación y los pasos necesarios para lograr el retiro de la cánula de traqueostomía minimizando el riesgo de fallo (necesidad de recolocación de la cánula).

A pesar de que en la práctica médica es frecuente atender a pacientes con cánula de traqueostomía, existe un amplio desconocimiento acerca de si pueden o no ser decanulados y de qué manera hacerlo. El mayor peligro radica en los que no debieron ser decanulados y que requieren atención médica por daño de la vía aérea. La cánula de traqueostomía siempre será un cuerpo extraño que favorecerá la aparición de secreciones por sí misma y tos, afecta la deglución al interferir con la elevación normal laringotraqueal que ocurre durante el proceso. El hecho de que la vía natural de paso aéreo sea desviado también afecta el reflejo tusígeno eficaz y todas las funciones laríngeas se ven alteradas, por tanto, decanular a un paciente confiere ventajas fisiológicas importantes. ³

Existen diversos protocolos de decanulación; sin embargo, aún no hay unificación de los mismos y la elección depende en gran medida de cada institución; no obstante, para lograr la decanulación exitosa deben tomarse en cuenta los puntos esenciales que se describirán a continuación independientemente del protocolo elegido. Estos puntos son recomendación grado B:

Criterios esenciales a cumplirse para considerar la decanulación :

1. La causa de la traqueostomía debe estar resuelta por completo.

2. Integridad neurológica y ausencia de delirio o de enfermedades psiquiátricas.

3. Hemodinámicamente estable.

4. Ausencia de infección activa, sepsis.

5. Valorar la integridad y funcionalidad de la vía respiratoria superior e inferior (normal o estenosis <30%).

6. Realizar endoscopia o tomografía para descartar la coexistencia de estenosis mayor a 30% o lesiones que, al ser decanulado el paciente, arriesguen la permeabilidad de la vía aérea.

7. Que no necesite actualmente o no exista alta probabilidad de necesitar apoyo de ventilación mecánica a corto plazo, ya sea por enfermedad respiratoria o requerimiento de anestesia general.

8. Manejo adecuado de secreciones. 9. Valorar la integridad del reflejo de deglución y nauseoso. Descartar fístula traqueoesofágica, aspiración y penetración con fluoroscopia o estudios con tinción.

10. Reflejo tusígeno eficaz.

Si se cumplen los 10 criterios anteriores se procede a la decanulación de manera progresiva, que puede realizarse mediante dos métodos: 1) oclusión y 2) cambio a cánulas de menor calibre, en algunas instituciones consideran también la decanulación una vez que el paciente tolera una válvula fonatoria. En la Tabla 1 se recogen estos pasos para la decanulación de pacientes. ³

Sea cual sea el método de decanulación, es necesario evaluar durante la realización del protocolo los siguientes puntos:

a. Presencia o ausencia de respiración nasal, oral o ambas.

b. Datos objetivos de dificultad respiratoria (no confundir con el síndrome descrito): Estridor, ruidos respiratorios mínimos o ausentes en la auscultación cervical, ausencia de flujo aéreo nasal u oral, retracción supraclavicular, intercostal o ambas, inspiración prolongada, diaforesis, saturación de oxígeno menor a 90%, frecuencia respiratoria que excede 10 respiraciones por minuto con respecto a los datos basales o si la frecuencia respiratoria cae por debajo de 8 respiraciones por minuto.

c. Fonación (con cánulas de diámetro pequeño, por ejemplo, 4 mm de diámetro interno o con cánula fenestrada). ³

Cuidados de enfermería tras la decanulación:

Es importante reafirmar que el proceso de decanulación debe individualizarse y aquí es donde la enfermería juega un papel primordial en los cuidados del paciente decanulado. Posterior a la decanulación es recomendable el monitoreo durante 24 horas de manera intrahospitalaria con oxímetro y telerradiografía de tórax previo al alta.

Es de esperar que después de la decanulación la fonación no sea óptima debido al escape aéreo a través del estoma. Se recomienda explicar al paciente que eso desaparecerá una vez que el estoma haya cerrado por completo, lo que ocurre por segunda intención entre cinco y siete días; sin embargo, esto es sumamente variable y asimismo, se ha descrito el “síndrome de decanulación difícil” o “pánico de decanulación”, en el que la respiración realizada a través del traqueostoma ha sido crónica, al grado que el paciente tiene dificultad, e incluso miedo, de respirar a través de la nariz. Para mejorar el tono e intensidad el paciente puede presionar el estoma mientras habla o tose. ^5,6

Después de que el paciente es decanulado, el estoma debe cubrirse con una gasa y una curación bien sellada para evitar la pérdida de aire. Se debe instruir al paciente para que presione con la mano el sitio del estoma cuando quiere toser, para evitar la pérdida de presión y estimularlo a expectorar por la vía aérea superior. El estoma provoca una pérdida de la presión intratorácica necesaria para provocar la tos y eliminar las secreciones naturalmente. Del mismo modo, puede causar la pérdida de aire para producir la voz. El estoma debe mantenerse limpio y en lo posible tratar de unir los bordes al realizar la cura oclusiva hasta la cicatrización. ⁶

Son conocidas las barreras que surgen en la comunicación en el trabajo cotidiano, como el escaso tiempo del cual dispone enfermería, la rutinización de las tareas, la dificultad en la administración de los tiempos, la despersonalización de los pacientes y la insatisfacción laboral. Toda intervención que mejore la comunicación hará que el paciente se sienta acompañado en esta experiencia de enfermedad. Existen una serie de recomendaciones útiles para el personal de enfermería:

– Facilitar la expresión del paciente por medio de gestos y escritura. Se pueden utilizar libretas, pizarras o carteles con abecedario.

– El paciente puede experimentar frustración con cualquier método si no es efectivo, por lo que el personal necesita encontrar rápidamente un método alternativo.

– Si el paciente tiene un tubo sin balón o tubo fenestrado con el balón desinflado, la comunicación verbal es posible utilizando una válvula de fonación. Este método es el más utilizado para facilitar el habla en pacientes con respiración espontánea.

– Permitir la autonomía e involucrar al paciente en la toma de decisiones sobre su cuidado.

– Mantener siempre tonos de voz adecuados, que no pueda hablar no significa que no escuche.

– Proporcionar la información necesaria, que comprende diversos aspectos: consejos para el postoperatorio, cuidados del traqueostoma, mantenimiento de la cánula y la reinserción en la vida social. Esto ayuda en el proceso de rehabilitación y recuperación, disminuyendo en el paciente la angustia y el estrés.

-Educar al paciente, familiares y cuidadores en el manejo necesario del material que utilizará en su domicilio.

– Cuando el paciente empiece su aprendizaje en el manejo de la voz, no lo interrumpa a menos que sea necesario, demuestre no tener prisa para que pueda afianzarse en su autoestima.⁶

CONCLUSIONES

La decanulación de traqueostomía debe considerarse un proceso que implica la evaluación de competencias de múltiples variables. Se debe contar con un protocolo preciso, adecuado al ámbito de cada institución, su recurso humano, al material y las características de sus pacientes. Teniendo en cuenta la evidencia disponible, para llevar a cabo la decanulación, se puede considerar que es necesario que el paciente esté liberado de la VM (salvo casos particulares con indicación de VNI), que tolere la oclusión de la cánula de traqueostomía y que pueda manejar sus secreciones bronquiales en forma independiente o con asistencia. La decisión de retirar la cánula de traqueostomía debe tomarse en conjunto entre todo el equipo tratante.

Por otro lado, una vez retirada la cánula de traqueostomía, el paciente pasará por un proceso de re adaptación a lo que era su vida anteriormente y necesitará acompañamiento para normalizar su situación en la medida de lo posible, es en este momento donde la enfermería juega un papel fundamental para explicar tanto los cuidados del estoma como acompañarlo psicológicamente.

BIBLIOGRAFÍA

1. Medeiros GC, Sassi FC, Lirani-Silva C, Andrade CRF. Criteria for tracheostomy decannulation: literature review. Codas. Dec 2019; 31(6).
2. Eliécer J, Ochoa S, Hernández Ortiz O, Ramírez Correa LE, Restrepo Rueda D. Pacientes con trastorno de la deglución después de ventilación mecánica y traqueostomía, resultados del manejo con terapia deglutoria en UCI: «serie de casos». Acta Colomb. De Cuid. Intensivo. Julio-Septiembre 2015; 15 (3): 215-219.
3. Saavedra-Mendoza AGM, Akaki-Caballero M. Puntos esenciales en el protocolo de decanulación traqueal. An Orl Mex. 2014; 59: 254-261.
4. Villalba DE, Lebus J, Quijano A, Bezzi M, Plotnikow G. Retirada de la cánula de traqueostomía. Revisión Bibliográfica. Rev Arg de Ter Int. [Internet]. 20 de marzo de 2014 [citado 6 de agosto de 2021];31(1). Disponible en: https://revista.sati.org.ar/index.php/MI/article/view/365
5. Kutsukutsa J, Kuupiel D, Monori-Kiss A, Del Rey-Puech P, Mashamba-Thompson TP. Tracheostomy decannulation methods and procedures for assessing readiness for decannulation in adults: a systematic scoping review. Int J Evid Based Healthc. 2019 Jun;17(2):74-91.
6. Ángel Cañete, Roberto Pawlowicz, Haydee Zotárez, Mario Gerónimo, Laura Alberto. Revisión de cuidados al paciente traqueostomizado[Internet].[Consultado 5/08/2021].Disponible en: http://intranet.sagrado-corazon.com.ar:1102/intranet/capacitacion/protocolos/protocolo-revision-cuidados-paciente-traqueostomizado.pdf

ANEXO

Tabla 1. Flujograma para decanulación de pacientes.³