Hemofiltración con citrato: cuidados de enfermería. Artículo monográfico

AUTORES

1. María Ángeles Sánchez García. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
2. Carolina Ibáñez Joven. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
3. Silvia Claraco Mariel. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Patricia Sanz Burillo. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Yolanda Elena Elena. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Raquel Conde Andrés. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN 

La anticoagulación regional con citrato (ARC) en las terapias continuas de reemplazo renal (TCRR) ha emergido como el método de elección en pacientes críticos debido a su eficacia para prolongar la vida del filtro y su perfil de seguridad frente a la heparina sistémica. Su implementación requiere un alto nivel de conocimiento y entrenamiento por parte del personal de enfermería, dada la complejidad técnica y la necesidad de monitorización estrecha de parámetros clínicos, bioquímicos y del circuito extracorpóreo. Este artículo revisa los fundamentos fisiopatológicos, las indicaciones, contraindicaciones, parámetros de control y cuidados de enfermería asociados a la ARC en hemofiltración/hemodiafiltración continua, con énfasis en la detección precoz de complicaciones y la estandarización de protocolos asistenciales.

PALABRAS CLAVE

Hemofiltración, terapia de reemplazo renal, anticoagulación regional con citrato, citrato, hipocalcemia, unidades de cuidados intensivos, atención de enfermería.

ABSTRACT

Regional citrate anticoagulation (RCA) in continuous renal replacement therapies (CRRT) has emerged as the method of choice in critically ill patients due to its effectiveness in prolonging filter life and its safety profile compared to systemic heparin. Its implementation requires a high level of knowledge and training on the part of nursing staff, given its technical complexity and the need for close monitoring of clinical, biochemical, and extracorporeal circuit parameters. This article reviews the pathophysiological fundamentals, indications, contraindications, control parameters, and nursing care associated with ARC in continuous haemofiltration/haemodiafiltration, with an emphasis on early detection of complications and standardisation of care protocols.

KEY WORDS

Hemofiltration, renal replacement therapy, regional citrate anticoagulation, citrate, hypocalcemia, intensive care units, nursing care.

DESARROLLO DEL TEMA

La insuficiencia renal aguda (IRA) es una complicación frecuente en pacientes críticos, asociada a elevada mortalidad y estancia prolongada en unidades de cuidados intensivos (UCI). En su manejo, las terapias continuas de reemplazo renal (hemofiltración venovenosa continua (CVVH), hemodiafiltración (CVVHDF) o hemodiálisis (CVVHD)) constituyen herramientas esenciales para mantener la homeostasis hidroelectrolítica y ácido-base.

La anticoagulación del circuito extracorpóreo es indispensable para prevenir la coagulación prematura del filtro, que conlleva interrupción de la terapia, pérdida sanguínea y aumento de costos. Tradicionalmente, se ha empleado heparina no fraccionada (HNF) o de bajo peso molecular. Sin embargo, estas opciones presentan riesgos relevantes de hemorragia, especialmente en pacientes críticos con coagulopatía, postquirúrgicos o politraumatizados.

La anticoagulación regional con citrato (ARC) ha ganado protagonismo como estrategia alternativa, recomendada por las guías internacionales (KDIGO 2012) siempre que el equipo disponga de protocolos y experiencia suficiente¹. Su uso se asocia a menor tasa de sangrado, mayor vida media de los filtros y resultados clínicos equivalentes o mejores que con heparina²^,³.

El rol de la enfermería resulta fundamental en este contexto: desde la preparación y conexión del sistema hasta la monitorización de parámetros clínicos y de laboratorio, la detección temprana de complicaciones y la aplicación de protocolos de ajuste. El objetivo de este trabajo es realizar una revisión exhaustiva sobre los cuidados de enfermería en hemofiltración con citrato, abordando los fundamentos técnicos y clínicos que sustentan la práctica segura y eficaz.

Fundamentos de la anticoagulación con citrato:

El citrato ejerce su acción anticoagulante al quelar el calcio iónico (Ca²⁺), elemento indispensable para la cascada de coagulación. Al infundirse en la línea de entrada del circuito extracorpóreo, reduce el Ca²⁺ a niveles subfisiológicos (0,25–0,35 mmol/L), impidiendo la activación plaquetaria y la formación de fibrina en el filtro⁴.

Una parte del complejo citrato-calcio se elimina en el efluente. El resto llega al paciente y es metabolizado principalmente en hígado, músculo y riñón, produciendo bicarbonato como subproducto⁵. Dado que la reducción del calcio en el paciente puede generar hipocalcemia, se administra de forma simultánea una infusión sistémica de calcio (cloruro o gluconato cálcico), generalmente en la línea de retorno o a través de un acceso venoso independiente⁶.

La correcta anticoagulación requiere equilibrar tres aspectos:

1. Dosis de citrato, ajustada al flujo sanguíneo y al calcio postfiltro.
2. Reposición de calcio sistémico, regulada por la concentración de calcio iónico plasmático.
3. Balance ácido-base y electrolítico, vigilando la carga de sodio, bicarbonato y magnesio.

Indicaciones y contraindicaciones:

Las guías internacionales recomiendan la ARC como primera elección en pacientes críticos sometidos a TCRR, salvo contraindicaciones¹.

Indicaciones principales:

• Pacientes con alto riesgo de hemorragia o con coagulopatía.
• Situaciones en las que se desea prolongar la vida del filtro².
• Escenarios en los que la heparina está contraindicada (trombocitopenia inducida por heparina, sangrado activo)³.

Contraindicaciones absolutas o relativas: 

• Insuficiencia hepática grave: el metabolismo hepático del citrato puede estar comprometido⁵.
• Shock con hipoperfusión severa o lactato persistentemente elevado: riesgo de acumulación de citrato²^,⁷.
• Transfusión masiva de hemoderivados con citrato: sobrecarga exógena⁸.
• Alergia documentada al citrato (rara).

Parámetros de monitorización y objetivos terapéuticos 

El éxito de la ARC depende de un control estrecho de parámetros clínicos y analíticos²^,⁶:

Calcio iónico postfiltro.

• Objetivo: 0,25–0,35 mmol/L.

Calcio iónico sistémico.

• Objetivo: 1,0–1,2 mmol/L.

Relación calcio total / calcio iónico (iCa).

• Valor ≥2,5 indica acumulación de citrato⁷.

Equilibrio ácido-base.

• Riesgo de alcalosis metabólica (exceso de bicarbonato)⁵.
• Riesgo de acidosis metabólica (acumulación de citrato no metabolizado)².

Electrolitos séricos.

• Sodio: riesgo de hiponatremia⁵.
• Magnesio: riesgo de hipomagnesemia⁷.
• Potasio y fosfato: pérdidas a través del efluente⁹.

Otros parámetros clínicos.

• Presiones del circuito.
• Lactato.
• Balance hídrico.

Complicaciones frecuentes y su abordaje: 

El personal de enfermería debe estar entrenado para reconocer precozmente complicaciones:

• Hipocalcemia sistémica: tetania, arritmias, prolongación QT; manejo con incremento de calcio y ajuste de citrato²^,⁶.
• Acumulación de citrato: relación Ca total/iCa ≥2,5, acidosis metabólica, requerimiento creciente de calcio; frecuente en hepatopatía grave o shock²^,⁷.
• Trastornos ácido-base: alcalosis por exceso de bicarbonato⁵ o acidosis por metabolismo insuficiente².
• Alteraciones electrolíticas: hipernatremia, hipomagnesemia, hipofosfatemia; requieren reposición específica⁵^,⁹.
• Problemas mecánicos del circuito: coagulación prematura si iCa postfiltro >0,5 mmol/L; fallos en bombas de citrato o calcio³.

Cuidados de enfermería:

Los cuidados enfermeros en la hemofiltración con citrato se centran en cuatro ejes principales³^,⁹:

1. Preparación y conexión.

• Verificar prescripción médica.
• Comprobar acceso venoso central.
• Preparar y purgar el circuito.
• Confirmar ubicación correcta de líneas de citrato y calcio.

2. Monitorización clínica y analítica.

• Control de constantes vitales.
• Muestras seriadas de calcio y electrolitos.
• Vigilancia de alarmas y presiones del monitor.

3. Ajustes terapéuticos.

• Ajuste de citrato según calcio postfiltro.
• Titulación de calcio sistémico.
• Reposición electrolítica coordinada con el equipo médico.

4. Educación y seguridad.

• Formación continua del personal.
• Doble verificación en preparación y conexiones.
• Registro completo en historia clínica.

Protocolos y guías de práctica.

La variabilidad entre máquinas y soluciones requiere protocolos locales adaptados. Un buen protocolo debe incluir objetivos claros, tablas de ajuste y algoritmos de complicaciones²^,⁷.

Rol de la enfermería en la seguridad del paciente 

La enfermería asegura la continuidad y seguridad de la ARC mediante vigilancia, detección de complicaciones y formación interna³^,⁹. Su impacto positivo en la vida útil del filtro y en la reducción de eventos adversos es indiscutible.

El citrato representa un avance frente a la heparina en términos de seguridad y eficacia. Sin embargo, requiere mayor complejidad técnica, lo que refuerza la importancia del rol enfermero²^,³^,⁹.

CONCLUSIONES 

La hemofiltración con ARC es hoy el estándar recomendado para pacientes críticos¹^,². El éxito depende de protocolos claros, monitorización estricta y formación continua. La enfermería es el pilar de la seguridad en este procedimiento.

BIBLIOGRAFÍA

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