El rol de enfermería en la atención al paciente pluripatológico en atención primaria: un análisis técnico y académico

AUTORES

1. María Sánchez Rodríguez. Enfermera. Centro de Salud Universitas (Zaragoza). España.
2. María Paredes Serrano. Enfermera Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Épila (Zaragoza). España.
3. Patricia Alconchel Echevarría. Enfermera. Centro de Salud de Alhama de Aragón (Zaragoza). España.
4. Javier Sánchez Nuñez. Enfermero. Centro de Salud de Épila (Zaragoza). España.
5. Elena Pilar Herrero Martín. Enfermera. Centro de Salud de Épila (Zaragoza). España.

RESUMEN

La multimorbilidad incrementa la complejidad clínica, la polimedicación y el riesgo de eventos adversos en Atención Primaria. Este artículo ofrece un análisis técnico‑académico del rol enfermero en el cuidado de personas pluripatológicas, integrando recomendaciones clave de NICE sobre identificación, valoración de fragilidad y planificación centrada en objetivos, así como del enfoque ICOPE de la OMS para la evaluación centrada en la persona y la continuidad asistencial^1-4. Se revisan funciones enfermeras: identificación proactiva y estratificación; valoración biopsicosocial y funcional; revisión estructurada de la medicación y conciliación; educación para el autocuidado; gestión de casos y coordinación interprofesional; atención domiciliaria; y uso de salud digital y telemonitorización^1-4. A la luz de la Estrategia de Cronicidad del SNS y la evidencia internacional, la gestión liderada por enfermería en equipos multiprofesionales mejora resultados clínicos y experiencia de paciente, especialmente si se combinan intervenciones educativas, seguimiento telefónico y herramientas digitales^5-8. Se propone un paquete práctico basado en NANDA‑NIC‑NOC y un marco de evaluación con resultados NOC y procesos de seguridad (conciliación, plan compartido, coordinación). Conclusión: la enfermería de AP es esencial para operacionalizar la atención integral, segura y centrada en la persona en multimorbilidad^1-8.

PALABRAS CLAVE

Enfermería, atención primaria de salud, multimorbilidad, gestión de casos, autocuidado, continuidad de la atención.

ABSTRACT

Multimorbidity increases clinical complexity, polypharmacy and safety risks in Primary Care. This article provides a technical and academic analysis of the nursing role, integrating NICE recommendations on identification, frailty assessment and goal‑oriented care planning, together with WHO ICOPE person‑centred pathways for assessment and continuity^1-4. Key nursing functions include proactive identification and risk stratification, biopsychosocial and functional assessment, structured medication review and reconciliation, self‑management education, nurse‑led case management and interprofessional coordination, home care, and digital health/telemonitoring^1-4. Aligned with the Spanish National Chronic Care Strategy and international evidence, nurse‑led, multicomponent interventions improve clinical outcomes and patient experience, particularly when combining education, phone follow‑up and digital tools^5-8. We propose a practical bundle based on NANDA‑NIC‑NOC and an evaluation framework including NOC outcomes and safety/process metrics. Conclusion: primary care nursing is pivotal to operationalise integrated, safe and person‑centred multimorbidity care^1-8.

KEY WORDS

Nursing, primary health care, multimorbidity, case management, self-care, continuity of patient care.

INTRODUCCIÓN

La multimorbilidad, definida como la coexistencia de dos o más condiciones crónicas, es ya la norma en segmentos crecientes de la población y se asocia a peor calidad de vida, mayor mortalidad y un notable consumo de recursos¹². La respuesta basada en guías de una sola enfermedad genera fragmentación y carga terapéutica, por ello, NICE recomienda identificar a quienes se beneficien de un enfoque específico (p. ej., alta polimedicación, fragilidad o uso de urgencias) y adaptar objetivos de tratamiento a lo que más valora cada persona^1,3. En paralelo, el marco ICOPE de la OMS promueve rutas centradas en la persona para detectar declives de la capacidad intrínseca, elaborar planes personalizados y coordinar equipos, con especial énfasis en Atención Primaria y comunidad^3,4. En España, la Estrategia de Cronicidad y sus desarrollos 2025‑2028 refuerzan la prevención, la continuidad e integración sociosanitaria, y el rol potenciador de la enfermería^5,6. Este artículo sintetiza tales recomendaciones y traduce a práctica clínica un paquete enfermero integral para personas pluripatológicas en Atención Primaria.

OBJETIVOS

Objetivo principal: describir y fundamentar el rol de enfermería en el cuidado de personas con multimorbilidad en Atención Primaria.

Objetivos específicos: a) detallar componentes de valoración integral y estratificación, b) sistematizar revisión de polimedicación y conciliación, c) estructurar planificación compartida centrada en objetivos, d) estandarizar intervenciones con NANDA‑NIC‑NOC, e) proponer un marco de evaluación de resultados y procesos.

METODOLOGÍA

Revisión narrativa de guías NICE NG56 (multimorbilidad) y materiales asociados, documentos OMS ICOPE (2ª edición, 2024/2025), monografía OMS sobre multimorbilidad en la Serie Técnica de Seguridad en AP, Estrategia de Cronicidad del SNS (2012 y plan 2025‑2028), y publicaciones OCDE sobre equipos multiprofesionales y roles avanzados de enfermería^1-8. Se complementa con documentos conjuntos SEMI/semFYC/FAECAP para el abordaje de pluripatología y con revisiones en BMJ sobre manejo de multimorbilidad en AP^7,9,10.

DESARROLLO

Conceptualización de la multimorbilidad y la pluripatología:

La multimorbilidad implica interacciones entre condiciones que superan la suma de enfermedades, exigiendo una mirada centrada en la persona y su función. NICE aboga por identificar a quienes sufren alta carga terapéutica, frecuentes consultas no programadas o fragilidad, para adaptar la intensidad y prioridades del cuidado^1,2,4. En España, el término ‘pluripatología’ suele emplearse para describir perfiles de muy alta complejidad, a menudo con dependencia funcional o necesidad de atención domiciliaria, lo que demanda liderazgo enfermero en continuidad y coordinación^5,6.

Epidemiología y repercusión en los sistemas sanitarios:

La prevalencia de multimorbilidad se incrementa con la edad y en contextos de mayor privación social, asociándose a mayor uso de recursos e inequidades en salud¹². Las estrategias de cronicidad y la evidencia OCDE recomiendan reorganizar la AP con equipos multiprofesionales, mayor coordinación y soporte digital, para mejorar resultados y eficiencia^5-8.

Carga terapéutica, polimedicación y seguridad del paciente:

La polimedicación incrementa reacciones adversas y reduce adherencia, especialmente cuando coinciden deterioro cognitivo, problemas sensoriales y barreras sociales^1,2. NICE propone revisar periódicamente la medicación con los pacientes, clarificar objetivos y deprescribir cuando el balance riesgo‑beneficio lo recomiende, priorizando fármacos que aporten valor para los objetivos personales¹.

Valoración integral enfermera en Atención Primaria:

La valoración debe integrar dominios clínicos, funcionales, emocionales y sociales, incluyendo cribado de fragilidad y del entorno/cuidador^3,4. ICOPE describe rutas: evaluación básica, evaluación en profundidad y plan personalizado con seguimiento, que la enfermería puede liderar en AP articulando recursos comunitarios^3,4.

Estratificación, fragilidad y priorización de cuidados:

La fragilidad se asocia a peor pronóstico y debe guiar la intensidad de los cuidados. NICE recomienda identificarla y ajustar objetivos terapéuticos y frecuencia de revisiones^1,2. En la práctica, la estratificación permite asignar gestión de casos a perfiles de alto riesgo y visitas proactivas domiciliarias, funciones en las que la enfermería de AP es clave^5,7.

La planificación compartida: toma de decisiones centrada en la persona:

La planificación compartida alinea tratamientos con lo que importa a la persona, reduce la carga terapéutica y mejora la experiencia. NICE insta a consensuar objetivos medibles, revisar la adherencia y acordar ‘planes de alerta’ para descompensaciones¹². La Estrategia del SNS subraya continuidad entre niveles y participación activa del paciente y cuidador, ámbitos en los que la enfermería ejerce como agente facilitador^5,6.

Intervenciones enfermeras basadas en NANDA‑NIC‑NOC:

El uso de lenguajes estandarizados favorece comunicación, evaluación de resultados y continuidad. Entre diagnósticos NANDA frecuentes: Gestión ineficaz del régimen terapéutico, Riesgo de caídas, Afrontamiento ineficaz, Deterioro de la movilidad física, vinculados a resultados NOC como Adherencia al tratamiento, Control del dolor, Estado funcional, Conocimiento: proceso de la enfermedad, e intervenciones NIC como Enseñanza: proceso de enfermedad, Manejo de la medicación, Prevención de caídas y Coordinación de cuidados^10,11,12. Estandarizar paquetes de intervención facilita medir impacto (p. ej., mejora en NOC de adherencia, reducción de contactos no programados) y sustentar decisiones clínicas y de gestión^11-13.

Coordinación, continuidad asistencial y trabajo multidisciplinar:

La continuidad reduce duplicidades y eventos adversos, la enfermería puede liderar la gestión de casos, la conciliación inter‑niveles y las transiciones asistenciales^5-7. La OCDE destaca el valor de equipos multiprofesionales y roles avanzados de enfermería para mejorar accesibilidad, calidad y eficiencia, incluida la revisión de tratamientos y educación sanitaria⁸.

Salud digital, telemonitorización y nuevas formas de seguimiento:

El seguimiento telefónico estructurado, la e‑interconsulta y la telemonitorización apoyan la continuidad y permiten respuestas tempranas ante descompensaciones, especialmente en personas frágiles o con barreras de acceso^5,6. ICOPE incorpora herramientas digitales para evaluación y seguimiento, mientras que la evidencia reciente sugiere beneficios cuando estas soluciones se integran en planes personalizados y equipos coordinados^3,4,7.

DISCUSIÓN

La implementación efectiva requiere tiempo protegido, herramientas interoperables, competencias avanzadas y cultura de trabajo en equipo. Los beneficios se observan cuando la atención es proactiva, centrada en objetivos y con gestión de casos liderada por enfermería, apoyada por rutas claras y tecnología úti^5,6,8,9.

Persisten brechas: heterogeneidad de intervenciones, necesidad de medir resultados significativos para pacientes (PROMs/PREMs) y de adaptar paquetes a contextos locales. Consolidar la documentación NNN y los indicadores NOC facilitará la evaluación y la rendición de cuentas^11-13.

CONCLUSIONES

La enfermería de Atención Primaria es esencial para transformar la atención a la multimorbilidad: identificar y estratificar riesgos, realiza valoración integral, reduce la carga terapéutica mediante revisión de medicación, coordina equipos y asegura continuidad^1-8. Estandarizar planes con NANDA‑NIC‑NOC y medir resultados NOC, junto a procesos de seguridad (conciliación, plan compartido), permitirá mejorar resultados clínicos y la experiencia de las personas con pluripatología y sus cuidadores^11,13.

BIBLIOGRAFÍA

1. NICE. Multimorbidity: clinical assessment and management (NG56). London: National Institute for Health and Care Excellence, 2016.
2. Kernick D, Chew‑Graham CA, O’Flynn N. Clinical assessment and management of multimorbidity: NICE guideline. Br J Gen Pract. 2017,67(658):235‑236.
3. WHO. Integrated care for older people (ICOPE): guidance for person‑centred assessment and pathways in primary care. 2nd ed. Geneva: World Health Organization, 2024/2025.
4. WHO. Technical Series on Safer Primary Care: Multimorbidity. Geneva: World Health Organization, 2016.
5. Ministerio de Sanidad. Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el SNS. Madrid: Ministerio de Sanidad, 2012. Actualización 2025‑2028 (Documento de Desarrollo).
6. Gaceta Médica / Ministerio de Sanidad. Plan operativo 2025‑2028 de la Estrategia de Cronicidad (aprobado CISNS 2025).
7. Wallace E, et al. Managing patients with multimorbidity in primary care. BMJ. 2015,350:h176.
8. OECD. Realising the Potential of Primary Health Care, and Nurses in advanced roles in primary care: policy levers for implementation. Paris: OECD, 2020/2017.
9. SEMI, semFYC, FAECAP. Desarrollo de guías de práctica clínica en pacientes con comorbilidad y pluripatología. Madrid, 2013.
10. NICE/GIN Registry overview and tools related to NG56 (guideline library).
11. Elsevier/ANA resources on NANDA‑I, NIC, NOC standardised languages (2022–2026).
12. Ocronos/Recursos NANDA 2024‑2026 (artículos de actualización).
13. DeCS/MeSH. Multimorbilidad (Multimorbidity). BIREME/OPS/OMS, 2018‑2025.