El uso de los microinjertos autólogos en sello en el cuidado de heridas de difícil cicatrización

AUTORES

1. Carmen Jaime Giménez. Enfermera en el Hospital de Barbastro. Huesca, España.
2. Esther Rodríguez Terradillos. Fisioterapeuta Hospital de Barbastro. Huesca, España.
3. Martín Blecua Udina. Fisioterapeuta Hospital de Barbastro. Huesca, España.
4. Minerva Sabás Saludas. Terapeuta ocupacional Hospital de Barbastro. Huesca, España.
5. Óscar Romeo Gracia. Enfermero Hospital de San Jorge. Huesca, España.
6. Alejandro Blecua Udina. Enfermero Hospital de San Jorge. Huesca, España.

RESUMEN

Las heridas de difícil cicatrización representan un importante problema de salud pública debido a su elevada prevalencia, su impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes y el alto coste que suponen para el sistema sanitario. Ante esta situación han surgido nuevas alternativas terapéuticas para los casos en los que los tratamientos convencionales resultan ineficaces, entre ellas los microinjertos autólogos en sello (MAS), una técnica mínimamente invasiva que consiste en aplicar pequeños fragmentos de piel del propio paciente sobre la zona lesionada. El presente trabajo es una revisión sistematizada de la literatura científica cuyo objetivo es conocer la utilidad de los MAS en el proceso de curación de heridas de difícil cicatrización. Para ello se analizaron tres aspectos clave: el balance riesgo-beneficio del tratamiento, su capacidad analgésica y la identificación de los tipos de heridas que más se benefician de la técnica. La búsqueda bibliográfica se realizó en las bases de datos PubMed, Scopus y BVS, y se seleccionaron cinco estudios que cumplían los criterios de inclusión establecidos. Los resultados indican un balance claramente favorable entre los beneficios y los riesgos del uso de los MAS, y destacan su capacidad analgésica como valor terapéutico añadido. Las heridas de origen traumático y arterial parecen ser las que más se benefician del tratamiento.

PALABRAS CLAVE

Cicatrización de heridas, trasplante de piel, trasplante autólogo, cicatriz, úlcera cutánea, manejo del dolor.

ABSTRACT

Difficult-to-heal wounds represent a major public health problem owing to their high prevalence, their negative impact on patients’ quality of life and their high cost to the healthcare system. In this context, new therapeutic alternatives have emerged for cases in which conventional treatments are ineffective, among them autologous skin micrografting (punch grafting), a minimally invasive technique that consists of applying small fragments of the patient’s own skin to the injured area. This study is a systematised review of the scientific literature aimed at determining the usefulness of autologous micrografts (MAS) in the healing of difficult-to-heal wounds. Three key aspects were analysed: the risk-benefit balance of the treatment, its analgesic capacity and the identification of the wound types that benefit most. The literature search was conducted in the PubMed, Scopus and VHL databases, and five studies meeting the established inclusion criteria were selected. The results indicate a clearly favourable balance between the benefits and risks of MAS, highlighting their analgesic capacity as an added therapeutic value. Wounds of traumatic and arterial origin appear to benefit most from the treatment.

KEY WORDS

Wound healing, skin transplantation, transplantation, autologous, cicatrix, skin ulcer, pain management.

INTRODUCCIÓN

Se define como herida cualquier lesión que interrumpe la continuidad de la piel o de los tejidos subyacentes¹. Dentro de este concepto, las heridas complejas o de difícil cicatrización son aquellas que, por diversos factores, no progresan adecuadamente a través de las fases de la cicatrización y quedan estancadas en una fase inflamatoria patológica². Aunque no existe consenso internacional que precise el momento a partir del cual una herida debe considerarse compleja, la evidencia coincide en que las que, tras 2 a 4 semanas de tratamiento óptimo, no reducen su área al menos entre un 20 % y un 40 % pueden clasificarse como tales^3,4.

Estas lesiones constituyen un importante problema de salud pública por su elevada prevalencia, las complicaciones que generan y su impacto económico y social. A escala mundial se estima que entre el 2 % y el 6 % de la población las padece, y se advierte que, de mantenerse la tendencia, más de 50 millones de personas mayores de 65 años podrían verse afectadas en 2050⁵. En España, estas lesiones alcanzan su mayor prevalencia en el ámbito hospitalario y sociosanitario, especialmente en pacientes dependientes^6-8. Su tratamiento representa, además, una carga económica considerable —se estima que consume entre el 2 % y el 4 % del presupuesto sanitario europeo^9,10— y deteriora notablemente la calidad de vida del paciente, al asociarse con dolor, aislamiento social y un mayor riesgo de complicaciones graves como la infección o la amputación¹¹.

La cicatrización es un proceso dinámico y secuencial dirigido a restaurar la integridad tisular². Cuando este proceso se interrumpe, la herida queda estancada en una fase inflamatoria sostenida, ya sea por factores propios del paciente, por factores locales de la lesión o por un manejo inadecuado de la herida².

En el abordaje de estas heridas, los profesionales de enfermería desempeñan un papel central: realizan la mayor parte de los cuidados de heridas en Europa y asumen su valoración, tratamiento y seguimiento como competencia propia^12,13. En este contexto han surgido perfiles especializados, como la Enfermera de Práctica Avanzada, orientados a mejorar el manejo de las heridas complejas¹⁴.

Ante la necesidad de nuevas estrategias para los casos en que los tratamientos convencionales resultan ineficaces, los microinjertos autólogos en sello (MAS) han surgido como una alternativa prometedora. La técnica consiste en extraer pequeños fragmentos de piel del propio paciente y aplicarlos sobre la zona lesionada para favorecer y acelerar la cicatrización¹⁵. Al tratarse de un autotrasplante, presenta escaso riesgo de rechazo inmunológico, puede realizarse de forma ambulatoria y suele estar liderada por enfermería^15,16. Sin embargo, se trata de una técnica relativamente reciente y con evidencia aún limitada, lo que justifica revisar de forma estructurada qué aporta la literatura científica actual sobre su eficacia en el tratamiento de heridas de difícil cicatrización¹⁷.

OBJETIVOS

Objetivo principal: conocer la utilidad de la técnica de microinjertos autólogos en sello (MAS) en el tratamiento de heridas de difícil cicatrización.

Objetivos específicos:

1. Valorar el balance riesgo-beneficio del tratamiento con MAS en el proceso de cicatrización de heridas complejas.

2. Determinar la contribución de los MAS a la reducción del dolor en estos pacientes.

3. Identificar los tipos de heridas, según su etiología, que más se benefician del tratamiento con MAS.

METODOLOGÍA

Diseño del estudio:

Se llevó a cabo una revisión sistematizada de la literatura científica con el fin de sintetizar la evidencia disponible sobre la utilidad de los MAS en el tratamiento de heridas de difícil cicatrización, siguiendo un procedimiento ordenado y reproducible. La identificación y selección de los estudios se ajustó a las recomendaciones de la declaración PRISMA 2020¹⁸.

Pregunta de investigación:

La pregunta de investigación se formuló mediante el formato PICO¹⁹ (Tabla 1): en pacientes con heridas complejas de difícil cicatrización, ¿puede el tratamiento con microinjertos autólogos en sello influir en su cicatrización? Dado el carácter exploratorio del tema y la ausencia de un tratamiento estándar universalmente aceptado para este tipo de heridas, no se incluyó un grupo de comparación, lo que permitió centrar el análisis en la efectividad específica de la intervención.

Estrategia de búsqueda

La búsqueda bibliográfica se realizó en las bases de datos PubMed, Scopus y la Biblioteca Virtual en Salud (BVS/BIREME-OPS/OMS). A partir de los términos clave «microinjertos autólogos en sello» y «cicatrización», se seleccionaron los descriptores controlados correspondientes y, ante la ausencia de un descriptor específico para la técnica, los términos en lenguaje libre «pinch grafting» y «punch grafting». En PubMed se combinaron los descriptores MeSH y los términos libres mediante los operadores booleanos AND y OR; en Scopus y la BVS, que no disponen de sistema MeSH, la estrategia se adaptó empleando los términos en lenguaje libre con los mismos operadores. Las cadenas de búsqueda completas para cada base de datos, junto con los descriptores utilizados, se detallan en la Tabla 2.

En todas las bases se aplicaron los mismos filtros: rango temporal de los últimos diez años, estudios realizados en humanos e idiomas inglés y español.

Criterios de inclusión y exclusión:

Se incluyeron estudios clínicos realizados en humanos, en pacientes con heridas de difícil cicatrización tratadas exclusivamente mediante la técnica de punch skin grafting, con valoración del dolor mediante la escala visual analógica (EVA) y con acceso gratuito al texto completo. Se excluyeron los casos clínicos individuales, los estudios que comparaban la técnica con métodos tradicionales, los que empleaban microinjertos de origen animal y las revisiones sistemáticas de la literatura.

RESULTADOS

Selección de los estudios:

La búsqueda en las tres bases de datos identificó 116 registros (PubMed, 83; Scopus, 20; BVS, 13). Tras eliminar los duplicados con el gestor bibliográfico Zotero y cribar los registros por título y resumen, se evaluaron a texto completo los estudios potencialmente elegibles. Finalmente, cinco cumplieron todos los criterios de inclusión y se incorporaron a la síntesis cualitativa^20-24. Sus características —autores, diseño, población, duración, etiología de las heridas, objetivos y principales resultados— se recogen en la Tabla 3.

Procedimiento de obtención y aplicación de los MAS:

El procedimiento fue similar en los cinco estudios, con diferencias menores en la zona donante, los materiales y algunos detalles quirúrgicos. En todos los casos se realizó en condiciones estériles, de forma ambulatoria o en quirófano, previa antisepsia de las zonas donante y receptora y anestesia local^20-24. La zona donante de elección fue la cara anterolateral del muslo^20,22-24, salvo en un estudio que empleó la región posterior del cuero cabelludo para obtener unidades foliculares, por su mayor contenido en células madre dérmicas²¹. Los microinjertos se obtuvieron mediante punch de 2-5 mm^21,23,24 o con bisturí, en espesor parcial^20,22, y se conservaron en solución salina al 0,9 % hasta su implantación. La preparación del lecho varió entre el desbridamiento mecánico^22,24 y métodos menos invasivos hasta lograr un tejido de granulación adecuado^20,21, tras lo cual se insertaron los injertos respetando una separación mínima entre ellos^20-24. Finalmente se aplicaron apósitos primarios y secundarios; varios autores destacaron que la terapia compresiva suave favorece la hemostasia, la estabilización de los injertos y la epitelización^20,22. En el postoperatorio coincidieron en mantener los apósitos unos cinco días antes de la primera cura y en restringir la movilidad para evitar el desplazamiento de los injertos^20-22,24.

Efecto de los MAS sobre la cicatrización:

Los estudios que evaluaron la cicatrización mostraron tasas de cierre elevadas, aunque con notable variabilidad en los porcentajes y los tiempos. Kadia et al. alcanzaron una cicatrización del 92,3 % en un tiempo medio de 12,33 semanas²⁰, mientras que Groening et al. describieron un cierre completo del 18,7 % a los 3 meses que ascendió al 52,2 % a los 12 meses²⁴. Otros estudios comunicaron mejoría clínica más que cierre total: Jansen et al. registraron una mejoría en el 78,6 % de los pacientes, con cierre completo en el 57,1 %²¹, y Nowak et al. observaron una epitelización media del 74,27 % a los 30 días, con cierre completo en el 40 % de los casos al final del seguimiento²². La incidencia de efectos adversos fue baja en todos ellos, limitada a casos puntuales de hipopigmentación²⁰ o sangrado²¹; Groening et al. registraron la tasa de complicaciones más alta (27,3 %), principalmente infecciones²⁴.

Efecto de los MAS sobre el dolor:

Los tres estudios que valoraron el dolor mediante la escala EVA coincidieron en una reducción relevante tras la intervención. Kadia et al. registraron un descenso de la EVA media de 6,77 a 4,23, sin alcanzar significación estadística²⁰. Conde et al., centrados específicamente en este parámetro, comunicaron una supresión completa del dolor en el 63,24 % de los pacientes —el 66,28 % de ellos durante la primera semana— y, entre quienes no la alcanzaron, una reducción de entre el 70 % y el 99 % respecto al valor inicial en el 72 % de los casos²³. En la misma línea, Jansen et al. refirieron un dolor postoperatorio nulo o leve en el 71,4 % de los pacientes²¹.

Respuesta según la etiología de la herida:

La respuesta al tratamiento varió según el origen de la herida. Las úlceras arteriales, pese a estar poco representadas, mostraron resultados favorables, con una cicatrización del 73,9 % a los 12 meses²⁴ y una reducción del dolor en el 100 % de los pacientes²³. Las heridas traumáticas presentaron igualmente buenos resultados, con una cicatrización del 83,33 % en doce semanas²⁰ y mejoría del dolor en el 80 % de los casos²³. Las úlceras venosas, el grupo más representado, ofrecieron resultados más heterogéneos: desde una epitelización del 74,27 % a los 30 días²² hasta un cierre completo del 49,1 % a los 12 meses²⁴, con mejoría del dolor en el 80,4 % de los pacientes²³. Otras etiologías, como las úlceras mixtas, de Martorell, posquirúrgicas o de origen autoinmune, mostraron respuestas más limitadas o estuvieron escasamente representadas, lo que impide extraer conclusiones firmes^21,23,24. El detalle de la efectividad por etiología se presenta en la Tabla 4.

DISCUSIÓN

Los resultados de esta revisión respaldan la utilidad de los MAS en el tratamiento de heridas de difícil cicatrización, si bien la marcada heterogeneidad entre los estudios obliga a interpretarlos con cautela. La principal fuente de variabilidad no parece residir en la técnica en sí, sino en el diseño de cada estudio. Así, las tasas de cierre más elevadas y rápidas se observaron en muestras pequeñas y homogéneas, como la de Kadia et al., limitada a heridas traumáticas e isquémicas²⁰, mientras que los estudios con muestras amplias y etiológicamente diversas, como el de Groening et al.²⁴, arrojaron tasas más bajas y progresivas. Esta relación sugiere que la composición de la muestra condiciona los resultados más que la eficacia intrínseca del tratamiento, y advierte del riesgo de sobreestimar su efecto a partir de series reducidas.

Un matiz relevante es que buena parte de los estudios comunican mejoría clínica sin cierre completo^21,22. Interpretar esta mejoría como fracaso sería un error, ya que incluso las heridas que no cerraron experimentaron una cicatrización parcial y beneficios en la calidad de vida. En cuanto a la seguridad, el balance es claramente favorable: los efectos adversos fueron escasos y de fácil manejo, y en ningún estudio se describió un empeoramiento de la herida tras la intervención. La ausencia casi total de rechazo era esperable, dado el carácter autólogo del injerto, lo que refuerza el perfil de seguridad de la técnica.

El alivio del dolor emerge como uno de los hallazgos más consistentes, hasta el punto de que conviene considerarlo un objetivo terapéutico en sí mismo y no un beneficio secundario. La convergencia de resultados entre estudios de tamaño y diseño dispares^20,23 otorga solidez a esta observación, reforzada por el empleo homogéneo de la escala EVA, que facilita la comparación. Resulta especialmente destacable la rapidez de la respuesta analgésica, con supresión del dolor durante la primera semana en la mayoría de los pacientes²³, lo que añade valor clínico en heridas donde el dolor persistente deteriora gravemente la calidad de vida.

Al relacionar la respuesta con la etiología, las heridas arteriales y traumáticas se perfilan como las más beneficiadas, con buenos resultados tanto en cicatrización como en dolor^20,23,24. Las úlceras venosas, pese a ser el grupo más representado, ofrecen resultados dispares que impiden conclusiones firmes; esta inconsistencia probablemente refleja diferencias en los criterios de evaluación y en los tiempos de seguimiento más que una menor eficacia real. Las etiologías restantes, escasamente representadas, no permiten valoración concluyente.

Estos hallazgos deben interpretarse a la luz de varias limitaciones. La evidencia disponible sobre los MAS es aún escasa, y el criterio de acceso gratuito al texto completo pudo excluir estudios relevantes. Sobre todo, la heterogeneidad en el tamaño y la composición de las muestras, los tiempos de seguimiento y los criterios de evaluación dificulta la comparación directa y limita la generalización de los resultados. Por ello, se requieren estudios con diseños más homogéneos, muestras amplias y criterios de valoración estandarizados que permitan confirmar la eficacia y la seguridad de la técnica.

CONCLUSIONES

Los MAS constituyen una alternativa terapéutica prometedora para las heridas de difícil cicatrización que no responden a los tratamientos convencionales. Su balance riesgo-beneficio es favorable: logran tasas elevadas de cicatrización, total o parcial, con efectos adversos escasos y de fácil manejo, sin que se haya descrito empeoramiento de la herida tras su aplicación.

Asimismo, los MAS han demostrado una notable capacidad analgésica, capaz de reducir o incluso suprimir el dolor, que debe considerarse un beneficio terapéutico de igual relevancia que la propia cicatrización.

Por último, las heridas de origen traumático y arterial son las que más se benefician del tratamiento. Aunque las úlceras venosas también muestran resultados positivos, la variabilidad entre los estudios exige nuevas investigaciones con criterios metodológicos más homogéneos que permitan confirmar la utilidad de la técnica.

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ANEXOS

Tabla 1. Pregunta PICO

Pregunta de investigación: ¿puede el tratamiento con microinjertos autólogos en sello influir en la cicatrización en pacientes con heridas complejas de larga evolución?

Fuente: elaboración propia.

Tabla 2. Estrategia de búsqueda bibliográfica y descriptores utilizados

Fuente: elaboración propia.

Tabla 3. Resumen de los artículos seleccionados

Fuente: elaboración propia.

Tabla 4. Efectividad de los MAS según la etiología de la herida

Fuente: elaboración propia.