Elaboración de un plan de cuidados de enfermería a un paciente que presenta isquemia aguda de miembros inferiores

AUTORES

1. Ángel Laín Baile. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Lucía Bercero Murillo. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Marta García García. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Carla Del Val Clariana. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
5. Gloria Colás Velilla. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
6. Adrián Domingo Hurtado. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

RESUMEN

En el caso que se presenta a continuación se realiza un análisis del paciente y su situación para, posteriormente, elaborar y realizar una actuación en forma de plan de cuidados de enfermería guiado por la valoración enfermera de las 14 necesidades de Virginia Henderson, describiendo los diagnósticos, intervenciones y resultados que el paciente ha de conseguir. Para ello, se utiliza la taxonomía NANDA, NIC, NOC 2021-2023.

PALABRAS CLAVE

Isquemia, dolor, terminología normalizada de enfermería y extremidades inferiores.

ABSTRACT

In the case presented right below, an analysis of the patient and their situation is made out to subsequently elaborate and carry out an action in the form of a nursing care plan based on Virginia Henderson’s 14 needs nursing assessment, describing afterwards the diagnosis, interventions and results that the patient has to achieve. For that, the taxonomy NANDA, NIC, NOC is used.

KEY WORDS

Ischemia, pain, standardized nursing terminology and lower extremety.

INTRODUCCIÓN

La isquemia es la supresión del aporte sanguíneo a una determinada zona del cuerpo como consecuencia de la obstrucción del flujo arterial de una o más arterias que conducen a esa zona. Generalmente, diferenciamos entre las producidas por trombosis, embolia o por traumatismo arterial ¹.

En lo referente a factores de riesgo, se puede observar algunos que son prevenibles como el tabaquismo, hipertensión y la dislipemia; mientras que también se pueden identificar algunos no modificables como son la edad avanzada y la mayor aparición en varones ².

La isquemia puede ser aguda o crónica, siendo la primera cuando es producida por la interrupción súbita u obstrucción del vaso sanguíneo generalmente por embolismo ³; mientras que la isquemia crónica es producto de la progresión de la enfermedad aterosclerótica del vaso que disminuye el calibre del vaso y, por consiguiente, el riego sanguíneo a una zona determinada ¹.

Un cuadro de isquemia aguda en miembros inferiores suele caracterizarse por un dolor de aparición brusca que no cede a los calmantes habituales, así como frialdad y palidez; apareciendo en cuadros con mayor tiempo de evolución la pérdida de sensibilidad.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 84 años que acude al servicio de urgencias remitido desde Atención Primaria por dolor en la pierna derecha al caminar durante los últimos quince días, que ha aumentado durante los últimos siete días llegando a aparecer en reposo; provocando una impotencia funcional de la pierna derecha. Como antecedentes personales destaca la HTA, DM tipo 1 insulinodependiente y haber sufrido un TEP hace cuatro años, por el que se le pautó anticoagulantes que no ha estado tomando los últimos meses. Desde el servicio de urgencias se contacta con Angiología y Cirugía Vascular para su valoración.

En la exploración física, el paciente se encuentra con una tensión arterial de 121/62 mmHg, 85 latidos por minuto y con saturación de 99% en condiciones basales. Afebril. Consciente y orientado, bastante colaborador. No se encuentran anomalías en la auscultación respiratoria o cardiaca. Destaca la frialdad de la extremidad inferior derecha en comparación con la contralateral, así como un dolor a la palpación. En la pierna izquierda se palpa pulso a nivel de arteria femoral, arteria poplítea, arteria tibial anterior y posterior, y arteria pedia; mientras que en la pierna derecha únicamente se palpa pulso a nivel femoral. Se le ha realizado una analítica sanguínea en la que destaca un valor alterado del Dímero D, estando ligeramente elevado hasta 813 mcg/dL.

Ante la sospecha de obstrucción femoropoplítea de la pierna derecha por la formación de un trombo, se decide el ingreso en la planta de Cirugía Vascular con el diagnóstico de Isquemia Aguda de miembro inferior derecho tras la realización de una cirugía con carácter urgente debido al compromiso de la extremidad, realizándose una trombectomía de la femoral superficial y profunda.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

En la llegada del paciente a la planta, se realiza una valoración de enfermería basándose en las 14 necesidades de Virginia Henderson para identificar los ámbitos a tratar.

• Necesidad de respirar: A su llegada a planta, el paciente lleva oxigenoterapia mediante gafas nasales a 2 litros por minuto, manteniendo saturación de 99%. Dado que la respiración es rítmica y no refiere disnea, se retiran las gafas nasales, manteniendo saturaciones basales de 97%.
• Necesidad de comer y beber: Al momento de la llegada a planta, el paciente no puede ingerir ya que se le ha administrado anestesia general. Pasadas 6h de la intervención, el paciente tolera una dieta túrmix sin sal y sin azúcar. Ya en domicilio comía dieta túrmix ya que se le rompió la prótesis dental y está en trámites de arreglarla.
• Necesidad de eliminar los desechos: Independiente en domicilio, pero como resultado de la operación cuenta con la movilidad más reducida y se decide colocación de pañal. No tiene incontinencia fecal ni urinaria y realiza micción en la planta sin incidencias. Refiere haber hecho deposición en las últimas 24h.
• Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: En domicilio precisaba ayuda parcial por medio de bastón, pero con el aumento del dolor al caminar aumentó su sedentarismo, pasando a realizar movimientos en el domicilio hasta el baño. A su llegada a planta se encuentra en reposo absoluto y quejoso en las movilizaciones debido a las heridas quirúrgicas.
• Necesidad de descansar y dormir: Toma medicación hipnótica para ayudarle a conciliar el sueño nocturno, refiere dormir unas 6-7h por las noches.
• Necesidad de Vestirse/desvestirse: Autónomo en domicilio, en planta precisa ayuda para colocarse el pantalón.
• Necesidad de mantener la temperatura corporal adecuada: Es autónomo para controlar su temperatura corporal, dice no haber tenido fiebre recientemente.
• Necesidad de mantener la higiene y la integridad cutánea: Aunque en domicilio dice ser autónomo, se aprecia en las zonas de pliegues e interdigitales un aumento de piel seca y descamada que nos indica que su higiene no es del todo correcta. Por otro lado, cuenta con una lesión ungueal en el primer dedo del pie derecho que no le duele, se aprecia eritema e inflamación. A todo esto, hay que sumar la herida quirúrgica, que tiene buen aspecto y con los bordes limpios y bien aproximados.
• Necesidad de evitar los peligros del entorno: Es capaz de detectar los peligros que le rodean y adaptarse a ellos para evitarlos.
• Necesidad de comunicarse: Es capaz de comunicarse y comprender la comunicación verbal y no verbal.
• Necesidad de expresar sus creencias: Sus creencias no afectan al proceso hospitalario y no interfieren en los tratamientos propuestos.
• Necesidad de trabajar y realizarse: Se siente realizado con su vida personal.
• Necesidad de participar en actividades y ocio: Anteriormente acudía a diversas asociaciones para la tercera edad a relacionarse y participaba en grupos de lectura o excursiones, aunque con el aumento del dolor a la hora de caminar ha dejado de hacerlo en los últimos meses. Se le ve motivado a retomarlas siempre que su situación clínica lo permita.
• Necesidad de aprendizaje en términos relativos a su salud: Conoce las razones que han llevado a su ingreso hospitalario y él mismo lo achaca a dejar de tomar la medicación por voluntad propia al creer que ya no eran necesarias después de dos años del TEP sin consultar antes con su médico de cabecera. No contaba con mucha información sobre su enfermedad actual, pero se encuentra dispuesto a aprender.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, INTERVENCIONES Y RESULTADOS. TAXONOMÍA NANDA, NIC, NOC ⁴

Diagnóstico: (00004) Riesgo de infección relacionado con dificultad para la gestión del cuidado de las heridas.

Resultados:

Severidad de la infección.

• Aumento de leucocitos: mediante analíticas se observará un aumento de leucocitos que nos pueda indicar infección.
• Dolor: el paciente será capaz de identificar el dolor como un signo de alerta ante posibles infecciones.

Intervenciones:

• Control de infecciones: el paciente será capaz de mantener una higiene adecuada para evitar posibles infecciones, mientras que por parte de enfermería se procederá a preservar la asepsia de los accesos intravenosos.
• Cuidado de las heridas: tanto enfermería como el paciente tienen que ser conscientes de la importancia de mantener las heridas en buen estado con el fin de evitar posibles infecciones de las heridas quirúrgicas.

Diagnóstico: (00303) Riesgo de caídas del adulto relacionado con disminución de fuerza en las extremidades inferiores.

Resultados:

• Identificación de riesgos: el paciente será capaz de identificar diversos peligros y obstáculos en la vida diaria que le puedan causar una caída, así como a eliminarlos ya sea solo o con ayuda.
• Mejoría del equilibrio y movimiento coordinado: mediante rehabilitación, el paciente será más ágil y realizará movimientos más seguros.

Intervenciones:

• Fomento del ejercicio: enseñar al paciente diversos ejercicios para fortalecer la fuerza y resistencia de las extremidades. Con el objetivo de realizar un abordaje multidisciplinar, es conveniente derivar al paciente a un profesional para realizar la rehabilitación tras el proceso de ingreso.
• Identificación de riesgos: educar al paciente sobre los factores de riesgo que podrían reproducir su enfermedad, lo que conlleva una disminución de la fuerza y resistencia en los miembros inferiores y, por consiguiente, un mayor riesgo de caídas.
• Enseñarle a identificar posibles peligros del entorno, por ejemplo, un suelo mojado, para que los evite.

Diagnóstico: (00276) Autogestión ineficaz de la salud relacionado con la percepción no realista de los beneficios de un tratamiento manifestado por exacerbación de los síntomas de una enfermedad.

Resultados:

• El paciente será consciente de su enfermedad y los riesgos de dejar de tomar la medicación, por ejemplo, no tomar la medicación anticoagulante de nuevo y estar en riesgo a una nueva isquemia.
• El paciente conocerá los hábitos saludables para mantener una correcta higiene y será capaz de llevarlos a la práctica con el objetivo de evitar lesiones o infecciones.

Intervenciones:

• Ayuda en el autocuidado: enseñar al paciente a identificar cuando no es capaz por sí mismo de realizar diversas actividades importantes para su salud, como por ejemplo mantener una higiene adecuada.
• Enseñanza en la medicación prescrita: educar al paciente en el uso de las diversas medicaciones pautadas y la función de cada una, así como explicarle los riesgos de dejar de tomarlas en un momento dado.
• Ayudar al paciente a identificar obstáculos situacionales en el cumplimiento de su tratamiento domiciliario.

Diagnóstico: (00072) Negación ineficaz relacionada con sensación de control inadecuada manifestado por no percibir la relevancia del peligro.

Resultados:

• El paciente será consciente de su enfermedad y los riesgos que correría en caso de una producción, identificando estos síntomas de forma prematura para acudir en busca de atención médica temprana.
• El paciente será capaz de identificar y manifestar momentos en los que sienta ansiedad para buscar la ayuda necesaria en ese momento determinado.

Intervenciones:

• Educar al paciente en su enfermedad para que conozca los síntomas y riesgos de la misma, así como generar adaptación al tratamiento.
• Valorar los signos de ansiedad que este episodio le ha podido causar.
• Canalizar, si fuera necesario, en busca de ayuda psicológica para abordar el tema desde un punto de vista multidisciplinar.

CONCLUSIONES

Tras cinco días de ingreso, el paciente mostró mejoría en el dolor de la extremidad inferior derecha, así como reducción del edema generado. Comenzó con la movilización y progresivamente recuperó parte de la fuerza que tenía antes del ingreso. En valores analíticos, el Dímero D se encontraba en rangos normales. Tras una exploración con Doppler que registraba curvas de flujo a nivel femoral, poplíteo y tibial anterior y posterior, se decidió el alta para curas en el centro de salud puesto que las heridas se encontraban con buen aspecto, pero aún mantenía las grapas. En el momento del alta hospitalaria, se mostró confiado y agradecido en torno a la ayuda recibida para ser consciente de su enfermedad.

BIBLIOGRAFÍA

1. Melón Lozano O, Miñana Climent JC, San Cristóbal Velasco E. Patología Vascular Periférica. In: Tratado de Geriatría para residentes. Madrid, Spain: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología; 2006. p. 355–61.
2. de Luis-Román DA, Hernández-Ovalle H. Descripción de factores de riesgo cardiovascular de una muestra de pacientes con isquemia crítica de miembros inferiores. In: Angiología. Valladolid, Spain: Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular; 2006. p. 357–68. (5; vol. 58).
3. Fabián-Darío Arias Rodríguez, Benalcázar-Domínguez Steven Alejandro, Bustamante-Sandoval Bryan Ricardo, Esparza-Portilla Josué Israel, López-Andrango Ana Estefanía, Maza-Zambrano Grace Tatiana et al. Diagnóstico y tratamiento de enfermedad vascular periférica. Revisión bibliográfica. Angiología [Internet]. 2022 Dic [citado 2023 Jun 21] ; 74( 6 ): 292-304. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0003-31702022000600005&lng=es.
4. NNN Consult. [Recurso electrónico].; 2022. Acceso 29 de Julio de 2023. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/.