Embarazo ectópico. Caso clínico

8 septiembre 2023

AUTORES

María Agreda Fortuño. Enfermera EAP.
Laura Alquézar Serrano. Enfermera EAP.
Sara Castells Escartí. Enfermera EAP.
Silvia Gascón Martín. Enfermera EAP.
Andrea Pomar Clavel. Enfermera CS Santa Isabel.
Noelia Lahoz Cirajas. Enfermera CS Casetas.

RESUMEN

Se presenta caso clínico, de paciente de 37 años, que acudió al servicio de urgencias por presentar dolor abdominal y sangrado. Se efectuó una ecografía ginecológica que mostró un embarazo ectópico tubárico de 6 semanas en el lado izquierdo. La paciente evolucionó de manera satisfactoria.

PALABRAS CLAVE

Embarazo ectópico, diagnóstico, manejo.

ABSTRACT

This paper presents a case of a 37- year- old patient who went to the emergency department with abdominal pain and bleeding. A gynecological ecography showed an ectopic tubaric pregnancy of 6 weeks on the left side. The patient had a satisfactory clinical course.

KEY WORDS

Ectopic pregnancy, diagnosis, treatment.

INTRODUCCIÓN

El embarazo ectópico (EE) se define como la implantación del blastocisto en un lugar diferente al endometrio de la cavidad uterina^1,2. Su localización más frecuente, un 95% de los casos, ocurre a nivel de las trompas de Falopio, otras localizaciones pueden ser a nivel ovárico, entre 1-3% de los casos, a nivel abdominal, 1.4%, o cérvix uterino, en menos de 1%².

Podemos considerar el EE como una emergencia médica, que pone en riesgo la vida de la paciente, ocasiona un 2.7 % de la mortalidad global asociada al embarazo^3,4. El EE también aumenta la morbilidad, ya que puede provocar importantes complicaciones como ruptura tubárica, hemorragia intraabdominal, infertilidad y embarazo ectópico recurrente^4,2.

La prevalencia a nivel mundial ronda entre el 1-2% de embarazos en países desarrollados^3,5 y del 2-5% entre las pacientes que utilizan tecnología de reproducción asistida⁶.

La patogénesis del EE es considerada multifactorial, la mitad de las mujeres a las que se les diagnostica un embarazo ectópico no tienen ningún factor de riesgo conocido. Las mujeres con antecedentes de embarazo ectópico tienen un mayor riesgo de recurrencia. Otros factores de riesgo importantes son antecedentes de enfermedad inflamatoria pélvica o cirugía pélvica previas, uso de dispositivo intrauterino (DIU), haberse sometido a técnicas de reproducción asistida, edad mayor a 35 años o tabaquismo³.

Las tres manifestaciones clínicas más comunes son: dolor abdominal o pélvico intenso, en el 90-100% de los casos de las mujeres sintomáticas, sangrado vaginal y amenorrea². Asimismo, se han descrito otros síntomas menos comunes como náuseas, vómitos, diarrea, o síncope^6,2.

Sin embargo, actualmente, una de cada tres mujeres no presenta síntomas, o estos, en muchas ocasiones son muy inespecíficos⁴. Por ello es necesario recurrir a la realización de pruebas que complementen la exploración clínica, y que permitan poder concluir el diagnóstico, como son: ecografía, determinación de la hormona gonadotropina coriónica humana (B-hCG) y determinación de la progesterona sérica⁵. Si el embarazo ectópico puede diagnosticarse antes de ser sintomático se podrá plantear una estrategia terapéutica definitiva con pocas complicaciones.

Una vez diagnosticado el EE el tratamiento dependerá de la estabilidad hemodinámica de la paciente, los hallazgos de laboratorio y los ecográficos, así como del deseo de embarazos futuros.

En relación con los tratamientos del embarazo ectópico, existen las siguientes opciones:

Manejo expectante.

Consiste en monitorizar a la paciente hasta alcanzar niveles de β-hCG inferiores a 2 mUI/mL.

Puede indicarse en pacientes que cumplan los siguientes criterios:

Estabilidad hemodinámica.
β-hCG inicial < 1,000 mUI/mL y descendente.
Escasa o nula cantidad de líquido libre en fondo de saco (< 100 mL).
Masa anexial < 2 cm.
Ausencia de embriocardio.
Posibilidad de seguimiento².

Manejo farmacológico.

El Metotrexato es un antagonista del ácido fólico que actúa interfiere en la síntesis de DNA y la división celular.

Algunas indicaciones para considerar candidata a una paciente son:

Estabilidad hemodinámica.
Sangrado transvaginal leve.
Dolor leve o sin dolor.
Ausencia de hemoperitoneo.
β-hCG cuantitativa < 5,000 mUI/mL y descendente.
Masa ectópica con diámetro < 35 mm, sin latido cardiaco fetal.
Pruebas hepáticas, renales y hematológicas sin alteraciones¹.

Manejo quirúrgico.

Inestabilidad hemodinámica.
Abdomen agudo.
Tumor anexial > 35 mm y/o presencia de frecuencia cardiaca fetal.
Niveles de β-hCG > 5,000 mUI/mL.
Alguna contraindicación al tratamiento farmacológico.
Embarazo heterotópico.
Imposibilidad de seguimiento.
Fallo de tratamiento farmacológico.
Patología tubaria con indicación de fertilización in vitro².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 37 años que acude por pérdidas y sangrado en embarazo de menos de 22 semanas.

Antecedentes:

S.I. Riñón pélvico.
Gestaciones: 2 Partos: 1.
Medicación actual: Vitaminas, hierro.
Alergias: sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Historia actual:

FUR: 17/07/2020. Edad gestacional: 6 semanas, 1 día.
Acude por sangrado de 24 horas de evolución en cantidad similar o superior a la regla. Dolor hipogástrico tipo dismenorrea en FII y lumbar moderado ayer, que no ha cedido.
Tipo menstrual /28 días TE positivo en domicilio: 14/8.

Exploración física:

Tensión Arterial: 126/77, Frecuencia Cardiaca: 85 lpm, Temperatura: 36,6ºC.
Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación profunda, sin signos de irritación peritoneal.
Genitales externos normales.
Especuloscopia: Cérvix de multípara, sin sangrado activo, con restos hemáticos en vagina.
Tacto vaginal: Cérvix cerrado, útero acorde a amenorrea, anejos no engrosados y no dolorosos a la palpación.

Resumen de pruebas complementarias:

Ecografía transvaginal: Útero regular con endometrio heterogéneo de 8mm, sin saco gestacional intrauterino. Ovario derecho normal. Se objetiva imagen heterogénea de 15x20mm en anejo izquierdo sugestivo de gestación tubárica izquierda. No hay líquido libre. Riñón pélvico derecho.
Test de embarazo: positivo.
B-HCG:1086 m UI/ml.
Bioquímica: normal.
Hemograma: Hb 12,7. Hematocrito y plaquetas normales.
Coagulación: normal.

Diagnóstico principal:

EMBARAZO TUBÁRICO.

Motivo de alta:

Ingreso de la paciente en servicio de obstetricia. Durante la hospitalización se confirma ecográficamente la gestación ectópica, se administra dosis única de Metotrexato según protocolo. Debido a la buena evolución clínica y que la paciente se encuentra asintomática, se da el alta a las 48 horas con seguimiento posterior en consultas externas de Medicina Maternofetal.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LOS PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

Patrón percepción-manejo de la salud:

Consciente de estado de salud.
Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
No alcohol, tabaco.
Correctamente vacunada.
Higiene adecuada.
Ejercicio regular.
Vía periférica antebrazo Izquierdo 18G.

Patrón nutricional-metabólico:

Peso: 57 kg. Talla: 1, 63. IMC: 21,5 M2/KG.
Piel y mucosas hidratadas.
Dieta saludable y equilibrada.

Patrón eliminación:

Evacuación urinaria e intestinal sin alteraciones.

Patrón actividad-ejercicio :

Tensión Arterial: 126/77 mmHg FC, Frecuencia Cardiaca: 85 lpm.
Frecuencia respiratoria: 18 rpm.
Actividad física de intensidad moderada tres veces a la semana.
Independiente para las AVDA.
Presenta dolor agudo que limita su capacidad funcional.

Patrón sueño-descanso:

Duerme alrededor de 8 horas diarias.
Le cuesta conciliar el sueño debido al dolor y a la situación actual.

Patrón cognitivo-perceptivo:

Alerta, responde a estímulos.
Dolor. Escala EVA 7.
Consciente, orientada.

Patrón autopercepción-autoconcepto:

Angustiada por la pérdida de su hijo.
Se siente aceptada y querida por los demás.

Patrón rol-relaciones:

Vive con su marido y su hija. Se encuentran muy unidos. Satisfecha con su situación familiar.
Trabaja de enfermera.
La pérdida del hijo que esperaba afecta a su estado emocional y a su capacidad para afrontar su rol.
Su grado de autonomía se encuentra alterado.
Cuenta con el apoyo de familiares y amigos.

Patrón sexualidad-reproducción:

Menarquia a los 14 años.
Tiene una hija.
Fecha de la última menstruación 17/07/2020.
No utiliza ningún método anticonceptivo.
Vida sexual activa.
Revisiones ginecológicas periódicas.

Patrón adaptación-tolerancia al estrés:

Practica meditación y realiza ejercicio físico.
Se encuentra cansada y preocupada.

Patrón valores-creencias:

Religión católica.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA^7,8,9

00132 Dolor agudo r/c agentes lesivos físicos m/p autoinforme de intensidad del dolor usando escalas estandarizadas de valoración del dolor.

Definición: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.

NOC:

2102 Nivel de dolor.

Indicadores:

Dolor referido.
Duración de los episodios del dolor.
Expresiones faciales de dolor.

NIC:

2210 Administración de analgésicos.

Actividades:

Evaluar la intensidad del dolor y registrar.
Administrar la medicación analgésica según protocolo y volver a realizar la valoración del dolor.
Enseñar al paciente a identificar los signos y síntomas relacionados con los efectos adversos de los analgésicos.

1400 Manejo del dolor.

Actividades:

Disminuir los factores ambientales que precipitan o aumentan la experiencia de dolor.
Utilizar métodos de valoración adecuado que permita el seguimiento de los cambios en el dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes.
Integrar a la familia en la modalidad de alivio del dolor.

00125 Impotencia r/c Conocimiento inadecuado para manejar una situación m/p Informa de sensación de control inadecuada.

Definición: Estado de pérdida real o percibida del control o la influencia sobre los factores o eventos que afectan el bienestar, la vida personal o la sociedad (adaptado de la American Psychology Association).

NOC:

1300 Aceptación: estado de salud.

Definición: Acciones personales para reconciliar los cambios significativos en las circunstancias de salud.

Indicadores:

Reconoce la realidad de la situación de salud.
Afrontamiento de la situación de salud.
Se adapta al cambio en el estado de salud.

NIC:

5230 Mejorar el afrontamiento: Facilitación de los esfuerzos cognitivos y conductuales para manejar los factores estresantes, cambios o amenazas percibidas que interfieran a la hora de satisfacer las demandas y papeles de la vida.

Actividades:

Fomentar las relaciones con personas que tengan intereses y objetivos comunes.
Valorar y comentar las respuestas alternativas a la situación.
Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

00146 Ansiedad r/c crisis situacional m/p incertidumbre.

Definición: estado emocional que puede experimentar una persona cuando siente una amenaza o peligro, aunque este no sea específico o desconocido.

NOC:

1402 Autocontrol de la ansiedad.

Indicadores:

Planea estrategias para superar situaciones estresantes.
Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad.
Refiere dormir de forma adecuada.
Controla la respuesta de ansiedad.

NIC:

5820 Disminución de la ansiedad.

Actividades:

Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
Tratar de comprender la perspectiva de la paciente sobre una situación estresante.
Escuchar con atención.
Instruir a la paciente sobre el uso de técnicas de relajación.

6040 Terapia de relajación.

Actividades:

Explicar el fundamento de la relajación y sus beneficios, límites y tipos de relajación disponibles (música, meditación, respiración rítmica, relajación mandibular y relajación muscular progresiva).
Evaluar el nivel de energía actual disminuido, la incapacidad para concentrarse u otros síntomas concurrentes que puedan interferir con la capacidad cognitiva para centrarse en la técnica de relajación.
Crear un ambiente tranquilo, sin interrupciones, con luces suaves y una temperatura agradable, cuando sea posible.

CONCLUSIONES

El EE continúa siendo un problema importante de salud y tiene un impacto en la morbimortalidad materna. Para reducir las cifras de mortalidad y las complicaciones por EE son fundamentales el diagnóstico precoz y tratamiento oportuno.
El EE tiene un gran impacto en la salud mental de la mujer que pasa por este proceso. Es necesaria la formación de los profesionales de la salud acerca del abordaje del duelo perinatal enfatizando en las conductas comunicativas y en el apoyo psicológico.

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