Embolia pulmonar. caso clínico

AUTORES

1. Carmen Villagrasa Rodrigo. Enfermera Quirófano Traumatología HUMS
2. Miguel Gaudioso Julián. Enfermero Planta Medicina Interna HUMS.
3. Raquel Alonso Arqued. Enfermera de Quirófano Traumatología HUMS.
4. Beyatriz Martín García. Enfermera Planta Tocología HUMS.
5. Guillermo Burguete Nuño. Enfermero de Quirófano Traumatología HUMS.
6. Leyre Aznar Sánchez. Enfermera UCI Neonatos HUMS.

RESUMEN

Una embolia pulmonar es la obstrucción del flujo sanguíneo a los pulmones debido a un coágulo de sangre. Cuando dicho coágulo se encuentra en una vena profunda de las extremidades inferiores se trata de una trombosis venosa profunda. Debido a que una embolia pulmonar puede ser muy peligrosa provocando la muerte del paciente, hay que tratarla inmediatamente con medicación y/o con procesos quirúrgicos. Además, se debe cumplir con los tratamientos de atención médica continuada para prevenir complicaciones y aparición de nuevos coágulos que puedan provocar de nuevo una embolia.

PALABRAS CLAVE

Embolia pulmonar, coágulo, tratamiento, trombosis venosa profunda.

ABSTRACT

A pulmonary embolism is the obstruction of blood flow to the lungs due to a blood clot. When said clot is in a deep vein of the lower extremities, it is a deep vein thrombosis. Because a pulmonary embolism can be very dangerous, causing the death of the patient, it must be treated immediately with medication and/or surgical procedures. In addition, continued medical care treatments must be followed to prevent complications and the appearance of new clots that could cause a new embolism.

KEY WORDS

Pulmonary embolism, clot, treatment, deep vein thrombosis.

INTRODUCCIÓN

La embolia pulmonar se trata de un bloqueo repentino de una arteria pulmonar. Dicho bloqueo se debe a un coágulo de sangre que obstruye e interrumpe el flujo sanguíneo a los pulmones. Frecuentemente, el coágulo de sangre se detecta en una vena profunda de las extremidades inferiores y se desplaza hasta el pulmón por el torrente sanguíneo, tratándose en estos casos de una trombosis venosa profunda. Al bloquearse el flujo de sangre a los pulmones, se puede producir un daño permanente en ellos, disminuir el oxígeno en sangre, lesionar otros órganos del cuerpo al no recibir la cantidad de oxígeno suficiente, y puede llegar a ser mortal.

Los principales síntomas de la embolia pulmonar son la falta de aire, el dolor en el pecho y un posible desmayo por la bajada de frecuencia cardiaca o de tensión arterial. Otros síntomas que pueden aparecer son el dolor o la inflamación en la pierna, generalmente en la zona posterior e inferior, fiebre, sensación de mareo y piel húmeda.

El tratamiento de una embolia pulmonar se centra en evitar el aumento de tamaño del coágulo y prevenir la formación de nuevos coágulos. Para ello se emplean medicamentos y/o cirugía. Dentro de los medicamentos se encuentran los anticoagulantes, como la heparina, que se encargan de evitar que los coágulos se hagan más grandes y de prevenir que se formen nuevos. También, se encuentran los trombolíticos que ayudan al cuerpo a disolver esos coágulos pero aumentan el riesgo de sangrado repentino, por lo que se emplean en situaciones que pongan en riesgo la vida de la persona.

Por otro lado, como procedimientos se encuentran la trombolisis con asistencia por catéter, donde se emplea un tubo flexible para poder llegar al coágulo de sangre a través de vasos sanguíneos, y el filtro en la vena cava para las personas que no pueden tomar anticoagulantes, donde este filtro evita que los coágulos de sangre lleguen al pulmón, pero no previene la formación de nuevos.

Por último, como medidas de prevención para la formación de nuevos coágulos de sangre se encuentran la toma de anticoagulantes, con revisiones médicas para vigilar que no aparecen sangrados; establecer estilos de vida saludables como llevar una alimentación equilibrada, realizar ejercicio y no fumar; emplear medias de compresión para prevenir la trombosis venosa profunda, hacer ejercicio con las piernas si se permanece sentado durante un largo tiempo y moverse lo antes posible tras el tiempo de reposo absoluto^1,2.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 38 años que acude al servicio de urgencias por inflamación y endurecimiento de gemelo en extremidad inferior derecha y tos no productiva.

No tiene alergias conocidas. Es soltera y vive con su madre de 85 años y con su padre de 89 años. Es la hija la que se encarga de ellos y hacer las tareas de casa.

Como antecedentes familiares presenta el caso de tromboflebitis de su madre tras parto. Por otro lado, entre los antecedentes personales de la paciente se encuentra un cuadro de lumbociática desde hace dos semanas y media que ha requerido reposo en cama en su domicilio. Es fumadora de un paquete y medio de tabaco al día. En cuanto a medicación, la paciente toma anticonceptivos debido a un mioma uterino; comenta que toma de vez en cuando Tranxilium 5 mg ® por tener mucho estrés en el trabajo ya que es dueña de una peluquería. Toma también Valium 2,5 mg ® De-ce y Voltaren 50 mg® De-Co-Ce por la lumbociática y, desde entonces, dice ir estreñida. Dice haber intentado ir al nutricionista para comer mejor pero no sigue la dieta que le mandan, come fuera de casa muchos días a la semana. Normalmente no duerme bien, se despierta varias veces durante la noche. Mantiene relaciones sexuales esporádicas ya que no tiene pareja estable. No presenta problemas digestivos, ni en mucosas y manifiesta que tiene buen apetito.

Al ingreso tiene T.A 130/80 mmHg, F.C. 102 Lx´, Sat O2 94%, glucosa capilar 102 mg/dl. Mide 1,67 m. y pesa 82 kg. Presenta una temperatura corporal de 36,5ºC y F.R. 15 r.p.m. Tras realización de Doppler vascular y TAC torácico se diagnostica trombosis venosa profunda (TVP) en vena femoral y embolia pulmonar con escaso territorio pulmonar necrosado. Se le realiza una angiografía pulmonar confirmando diagnóstico de embolismo pulmonar.

La paciente es ingresada en la Unidad de Cuidados Intensivos. A su ingreso en la unidad, presenta miedo porque dice que allí ingresan las personas que están graves, preguntando qué es lo que le va a pasar y por qué necesita tantos cables. También manifiesta preocupación porque sus padres van a estar solos y se van a asustar mucho por su situación. Se le administra oxigenoterapia (gafas de oxígeno) a 3 l x´, lleva vía periférica con suero de mantenimiento y analgesia; además, se le pone una media de compresión fuerte en la extremidad afectada y se le administra Clexane 80 ®c/ 12 h s/c, y Spiriva® 1 inhalación c/ 24H. La paciente expresa preocupación al suspender tratamiento con anticonceptivos ya que va a estar con la menstruación dentro de dos días y cree que va a sangrar mucho, además se le añade el tratamiento con heparina. También cree que va a tener mucha ansiedad porque no puede fumar debido a su enfermedad, expresa que fumar le relaja. Le indican reposo absoluto en cama por lo que manifiesta pudor ante el aseo personal y porque no va a poner hacer sus necesidades en el baño, termina manifestando que no se encuentra con ganas de cumplir con las órdenes médicas.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Se realiza la valoración de enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson.

Oxigenación:

Presenta tos no productiva, una saturación del 94% y una frecuencia respiratoria de 15 r.p.m. Además, se le colocan unas gafas de oxígeno a 3l x’.

Nutrición e hidratación:

No lleva una dieta equilibrada ya que dice comer muchos días fuera de casa.

Mide 1,67 m y pesa 82 kg.

Eliminación:

Dice no ir adecuadamente al baño, incluso presenta estreñimiento ya que defeca aproximadamente cada 2-3 días.

Moverse y mantener posturas adecuadas:

No realiza ejercicio físico a diario más que el rato de andar cuando va a hacer la compra. Además, en las últimas dos semanas ha tenido que mantener reposo debido a un cuadro de lumbociática. Y debido al cuadro que presenta de embolismo pulmonar tiene que guardar reposo absoluto.

Descanso/ sueño:

Comenta no dormir bien por la noche y además cuando conciliar el sueño, dice despertarse varias veces.

Uso de prendas adecuadas para vestir:

Viste adecuadamente según la época del año.

Termorregulación:

Afebril.

Higiene e integridad de la piel:

Presenta higiene adecuada e integridad de piel y mucosas.

Evitar peligros:

Es fumadora de paquete y medio de tabaco al día. Comenta que no toma bebidas alcohólicas. No presenta alergias.

Comunicarse:

Vive con sus padres y es ella quien se hace cargo de ellos y de las tareas del hogar. No tiene una pareja estable y mantiene relaciones sexuales esporádicamente.

Vivir según creencias y valores:

Expresa temor por estar ingresada en la UCI, que sus padres se preocupen demasiado por ella y además se queden solos. También, manifiesta su incomodidad porque no va a poder asearse ella sola ni ir al baño ya que los médicos han ordenado reposo absoluto. Además, se preocupa por su intimidad ya que va a estar con la menstruación en dos días y teme sangrar mucho. Y cuenta no tener ganas de cumplir las órdenes médicas.

Ocuparse y realizarse:

Es dueña de una peluquería y manifiesta tener mucho estrés y por ello, toma medicación para poder relajarse.

Participar en actividades recreativas:

No comenta nada acerca de lo que hace en su tiempo libre, simplemente cuidar de sus padres y encargarse del hogar.

Aprendizaje:

Se preocupa un poco por su estado al intentar ir a un nutricionista para comenzar una dieta, pero reconoce no seguirla.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA³

Tras la valoración de enfermería se establecen una serie de diagnósticos con objetivos y actividades para tratar el caso de esta paciente.

-NANDA: [00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c presión sobre prominencia ósea.

• NOC: [1908] Detección del riesgo.
  • • Indicadores:
      • [190801] Reconoce los signos y síntomas que indican riesgos.
      • [190802] Identifica los posibles riesgos para la salud.
      • [190812] Obtiene información sobre cambios en recomendaciones sanitarias.
  • NIC: [5606] Enseñanza: individual.
    • Actividades:
      • Determinar las necesidades de enseñanza del paciente.
      • Valorar el nivel actual de conocimientos y comprensión de contenidos del paciente.
      • Determinar la motivación del paciente para asimilar información específica (creencias sobre la salud, incumplimientos pasados, malas experiencias con cuidados/aprendizaje de salud y metas conflictivas).
      • Reforzar la conducta, si se considera oportuno.
• NOC: [0401] Estado circulatorio.
  • • Indicadores:
      • [40120] Edema periférico.
      • [40135] PaO2 (presión parcial del oxígeno en la sangre arterial).
      • [40137] Saturación de oxígeno.
      • [40113] Ruidos respiratorios extraños.
  • NIC: [0840] Cambio de posición.
    • Actividades:
      • Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos adecuados.
      • Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición.
      • Colocar en una posición que facilite la concordancia ventilación/perfusión («el pulmón bueno abajo»), si resulta apropiado.
      • Proporcionar un apoyo adecuado para el cuello.
      • Utilizar dispositivos adecuados para el apoyo de los miembros (rodillo de mano y rodillo para el trocánter).

-NANDA: [00152] Riesgo de impotencia r/c motivación inadecuada en la mejora de la situación personal.

• NOC: [1302] Afrontamiento de problemas.
  • • Indicadores:
      • [130201] Identifica patrones de superación eficaces.
      • [130208] Se adapta a los cambios en desarrollo.
      • [130211] Identifica múltiples estrategias de superación.
      • [130223] Obtiene ayuda de un profesional sanitario.
  • NIC: [4360] Modificación de la conducta.
    • Actividades:
      • Determinar la motivación del paciente para un cambio de conducta.
      • Ayudar al paciente a identificar sus puntos fuertes y reforzarlos.
      • Animar al paciente a que examine su propia conducta.
      • Desglosar la conducta que ha de cambiarse en unidades de conducta más pequeñas, mensurables (p. ej., dejar de fumar: número de cigarrillos fumados).
      • Facilitar el aprendizaje de conductas deseadas por medio de técnicas de modelado.
• NOC: [1803] Conocimiento: proceso de la enfermedad.
  • • Indicadores
      • [180302] Características de la enfermedad.
      • [180308] Estrategias para minimizar la progresión de la enfermedad.
      • [180313] Efecto psicosocial de la enfermedad sobre uno mismo.
      • [180315] Beneficios del control de la enfermedad.
  • NIC: [5618] Enseñanza: procedimiento/tratamiento.
    • Actividades:
      • Informar al paciente/allegados acerca de la duración esperada del procedimiento/tratamiento.
      • Explicar el procedimiento/tratamiento.
      • Enseñar al paciente cómo cooperar/participar durante el procedimiento/tratamiento, según corresponda.
      • Comentar la necesidad de medidas especiales durante el procedimiento/tratamiento, según corresponda.
      • Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y exponga sus inquietudes.
      • Describir las valoraciones/actividades posteriores al procedimiento/tratamiento y el fundamento de las mismas.

-NANDA: [00015] Riesgo de estreñimiento r/c intimidad insuficiente.

• NOC: [0204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.
  • • Indicadores:
      • [20402] Estreñimiento.
      • [20404] Estado nutricional.
      • [20418] Trombosis venosa.
  • NIC: [4104] Cuidados del embolismo: periférico.
    • Actividades:
      • Evaluar los cambios del estado respiratorio y cardíaco (p. ej., sibilancias de nueva aparición, hemoptisis, disnea, taquipnea, taquicardia, síncope), pues los pacientes que presentan TVP tienen un mayor riesgo de recidiva y de EP.
      • Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobación de los pulsos periféricos, edema, relleno capilar, color y temperatura de las extremidades).
      • Elevar cualquier extremidad con sospecha de estar afectada 20° o más por encima del nivel del corazón para mejorar el retorno venoso.
      • Ayudar al paciente con los ejercicios pasivos o activos de rango de movimiento, según corresponda.
      • Monitorizar los efectos secundarios de la medicación anticoagulante.
      • Administrar fármacos que eviten los episodios de maniobra de Valsalva (p. ej., laxantes y antieméticos), según corresponda.
      • Recomendar al paciente que deje de fumar.
• NOC: [1855] Conocimiento: estilo de vida saludable.
  • • Indicadores:
      • [185504] Estrategias para mantener una dieta saludable.
      • [185508] Estrategias para limitar el consumo de grasas saturadas y colesterol.
      • [185514] Estrategias para dejar de fumar.
      • [185517] Importancia de estar físicamente activo.
      • [185519] Factores personales que afectan a las conductas sanitarias.
      • [185534] Importancia de la estimulación mental.
  • NIC: [5305] Entrenamiento en salud.
    • Actividades:
      • Crear una relación que promueva la confianza y la intimidad.
      • Revisar todos los aspectos de la vida del individuo en relación con la mejora de la salud.
      • Ayudar al individuo a tener en cuenta sus fortalezas personales, recursos y obstáculos para el cambio.
      • Ayudar al individuo a realizar acciones que lo lleven al logro de las metas deseadas y prevenir recaídas.
      • Ayudar al individuo a identificar estrategias para alcanzar sus metas.

CONCLUSIÓN

Tras sufrir una embolia pulmonar y tratarla, es muy importante seguir las recomendaciones de los profesionales y cumplir con los tratamientos. En el caso de esta paciente, al alta deberá cumplir con una dieta saludable, la realización de ejercicio físico y, sobre todo, deberá abandonar el hábito tabáquico. También, tendrá que tomar medicación para evitar la aparición de nuevos coágulos y acudir a revisiones médicas. Por último, en cuanto a su situación laboral y familiar puede que tenga que pedir ayuda para también cuidarse a sí misma.

BIBLIOGRAFÍA

1. Mayo Clinic [Internet]. [actualizado 8 feb 2023; citado 7 mar 2023]. Embolia pulmonar. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/pulmonary-embolism/symptoms-causes/syc-20354647
2. MedlinePlus [Internet]. Bethesda (MD): Biblioteca Nacional de Medicina (EE. UU.); [actualizado 4 jun 2021; citado 7 mar 2023]. Embolia pulmonar. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/pulmonaryembolism.html
3. NNNConsult [Internet]. Elsevier. [citado 7 mar 2023]. Disponible en: https://www-nnnconsult-com.cuarzo.unizar.es:9443/nanda