AUTORES
- María Domingo Bretón. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
- Néstor Castán Villanueva. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
- Yaiza Martínez Lahoz. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
- Estefanía Casas Sicilia. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
- Isabel Valero Lázaro. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
- Daniel Delfau Lafuente. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
RESUMEN
La incidencia de las fístulas pancreáticas postoperatorias severas (tipo B y C) oscila entre el 2 y más del 20%. El manejo mínimamente invasivo mediante drenaje percutáneo es el tratamiento de elección. Los pacientes con alto riesgo de complicaciones potencialmente mortales se benefician del TC abdominal temprano y del drenaje percutáneo agresivo de colecciones intraabdominales.
La relaparotomía es la principal alternativa para aquellos pacientes con deterioro progresivo tras el manejo mínimamente invasivo. No existe consenso sobre el tratamiento quirúrgico de elección en caso de relaparotomía. Las técnicas quirúrgicas se clasifican en dos grandes grupos: la totalización de la pancreatectomía y las técnicas preservadoras de remanente pancreático.
La totalización es un procedimiento agresivo con una morbimortalidad asociada relevante. En la actualidad se prefieren las técnicas preservadoras de remanente pancreático.
PALABRAS CLAVE
Fístula pancreática postoperatoria, totalización de la pancreatectomía, tratamiento quirúrgico.
ABSTRACT
The incidence of severe postoperative pancreatic fistulas (type B and C) ranges from 2 to more than 20%. Minimally invasive management through percutaneous drainage is the treatment of choice. Patients at high risk of life-threatening complications benefit from early abdominal CT and aggressive percutaneous drainage of intra-abdominal collections.
Relaparotomy is the main alternative for those patients with progressive deterioration after minimally invasive management. There is no consensus on the surgical treatment of choice in relaparotomy. Surgical techniques are classified into two large groups: totalization of the pancreatectomy and techniques that preserve the pancreatic remnant.
Totalization is an aggressive procedure with significant associated morbidity and mortality. Pancreatic remnant-sparing techniques are currently preferred.
KEY WORDS
Postoperative pancreatic fistula, totalization of pancreatectomy, surgical treatment.
INTRODUCCIÓN
La mortalidad tras duodenopancreatectomía cefálica (DPC) ha descendido por debajo del 5% en los centros de alto volumen1. La incidencia de las fístulas pancreáticas postoperatorias (FPPO) clínicamente relevantes (tipo B y C) es variable según los centros y la bibliografía consultada, oscila entre el 2 y más del 20%2.
El manejo mínimamente invasivo mediante drenaje percutáneo (DP) se ha convertido en el tratamiento estándar de la FPPO clínicamente relevante. El DP ofrece la oportunidad de drenar de una forma adecuada las FPPO severas, puede realizarse en varias ocasiones y evita el trauma quirúrgico y el agravamiento del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) que puede ocasionar la relaparotomía.
La relaparotomía se mantiene como principal alternativa para aquellos pacientes con deterioro progresivo tras el manejo mínimamente invasivo3,4. Las principales indicaciones de laparotomía son la sepsis, la mala evolución clínica y complicaciones hemorrágicas (del muñón de la arteria gastroduodenal, hemorragia intraluminal o hemoperitoneo por sangrado de la superficie de sección pancreática). Uno de cada cinco pacientes con FPPO clínicamente relevante es sometido a relaparotomía4. La mortalidad intrahospitalaria de los pacientes sometidos a DP que requieren reintervención es del 34.3%5.
La técnica quirúrgica de elección en caso de relaparotomía se mantiene todavía en discusión. Clásicamente, la totalización de la pancreatectomía (TP) ha sido el tratamiento más realizado para el tratamiento quirúrgico de las FPPO tras DPC que requiere relaparotomía. Sin embargo, las publicaciones más recientes apoyan las técnicas preservadoras de remanente pancreático sobre la TP.
Los datos disponibles se basan en series pequeñas y no siempre se documentan las variables de interés, la bibliografía es heterogénea y la mayoría de los estudios son observacionales y retrospectivos.
Urge alcanzar un consenso sobre el manejo óptimo de esta grave complicación y el desarrollo de estudios para determinar la mejor alternativa quirúrgica en cada caso concreto.
MANEJO POSTOPERATORIO TRAS DPC:
No se han publicado en la bibliografía guías ni consensos sobre la estandarización del seguimiento postoperatorio, monitorización y manejo de las complicaciones de la DPC.
En 2020 un grupo de trabajo holandés publicó un trabajo que tenía como objetivo la validación e implementación de algoritmos de detección temprana y manejo mínimamente invasivo de las fístulas pancreáticas tras resección pancreática, con el objetivo disminuir las complicaciones mayores y la mortalidad derivadas de las FPPO, en comparación con la práctica habitual6.
Los centros participantes debían realizar al menos 20 DPC. La adhesión de los centros fue secuencial, tras la evaluación de la práctica habitual del centro. El algoritmo se diseñó según estudios observacionales de cohortes, un análisis sistemático de la bibliografía y con el asesoramiento de expertos en la materia. El impacto del algoritmo propuesto fue evaluado en un estudio de cohortes multicéntrico y el diseño final evaluado por grupos de trabajo del grupo nacional holandés. Se trata de un algoritmo “multi-nivel”, basado en la evaluación estandarizada y diaria de los pacientes sometidos a resección pancreática a partir del tercer día postoperatorio hasta, como máximo el decimocuarto día postoperatorio. El algoritmo pretende facilitar la toma de decisiones respecto a la realización de tomografías computarizadas, la indicación de intervenciones mínimamente invasivas (administración de antibióticos o drenajes percutáneos) según los hallazgos del TC y la retirada de drenajes abdominales. Se incluyen para la toma de decisiones datos de la exploración clínica, test bioquímicos, producción cualitativa y cuantitativa de amilasa de los drenajes.
La indicación de la realización de TC a partir del 3º día postoperatorio en caso de no haberse realizado en las últimas 24 horas son6:
●UNO de los siguientes:
-Fiebre por encima de 38ºC.
-PCR>300ml/L.
-PCR >270mg/L en o tras el 4º día postoperatorio.
-PCR > 100mg/L y descenso inferior al 10% en las últimas 24 horas.
●DOS de los siguientes si además la amilasa en los drenajes era 3 veces superior al valor sérico:
-Leucocitosis > 12 x 109/L.
-Frecuencia cardiaca > 90 lpm.
-Frecuencia respiratoria >20 rpm.
Si los hallazgos del TC eran UNO de los siguientes y la posición de los drenajes quirúrgicos no era la adecuada o era insuficiente, debía plantearse la colocación de drenajes percutáneo y el inicio del tratamiento antibiótico6:
-Líquido/baja densidad en región perianastomosis pancreática.
-Dehiscencia evidente de anastomosis pancreática.
-Otros signos sospechosos de disrupción anastomótica.
En caso de no estar presentes ninguno de los signos previos en el TC, debía iniciarse tratamiento antibiótico ante DOS de los siguientes hallazgos clínicos6:
-Temperatura <36º o >38º.
-Leucopenia <4 o leucocitosis >12×109/L.
-Frecuencia cardiaca > 90 lpm.
-Frecuencia respiratoria > 20 rpm.
Los algoritmos propuestos precisan de sucesivas validaciones prospectivas para demostrar su superioridad respecto a las prácticas habituales. Sin embargo, parece que en los pacientes con alto riesgo de complicaciones potencialmente mortales se benefician del TC abdominal temprano y del drenaje percutáneo agresivo de colecciones líquidas peripancreáticas. En el caso de no mejoría tras las 48 horas de la realización de un TC, debe ser reevaluado mediante la repetición de la prueba de imagen.
Sin embargo, también se observó que todo ello, podría resultar en un exceso de pruebas complementarias y drenajes percutáneos, quedando pendiente determinar “el número necesarios de pacientes a los que realizar TC” y “el número necesario de pacientes a los que realizar DP” para evitar un solo evento de sangrado severo, SRIS o muerte6.
Durante la fase de diagnóstico y decisión terapéutica debe tenerse en cuenta la entidad clínica conocida como “pancreatitis postoperatoria precoz” o “pancreatitis del remanente”. Se trata de un concepto emergente y sin definición estandarizada en la actualidad. Se desconoce su incidencia real y si se trata de una causa, consecuencia, factor determinante o fenómeno independente para la FPPO tras DPC. La presencia de necrosis pancreática completa durante las laparotomías por FPPO severa apoya la idea de que supone un determinante esencial en el desarrollo de FPPO1; la transección pancreática y/o desvascularización durante la manipulación quirúrgica provocan el proceso inflamatorio que conduciría a la necrosis y con ella a la disrupción de la anastomosis.
MANEJO GENERAL:
El DP primario debe ser la primera intervención para las FPPO severas tras DPC; es suficiente para conseguir el control clínico en el 77% de los pacientes3. El DP asocia un mejor resultado clínico global, con una menor mortalidad, menor incidencia de fallo orgánico, menor tasa de relaparotomía adicional y menor incidencia de insuficiencia pancreática endocrina (IPE), en comparación con la relaparotomía.
El beneficio del DP se puede explicar mediante dos principios quirúrgicos básicos: adecuado control del problema primario y el procedimiento no añade comorbilidad. Al tratarse de un procedimiento mínimamente invasivo disminuye la agresión quirúrgica, el desarrollo de fallo multiorgánico en paciente sometidos a DP es del 15.6% frente al 39.% en los paciente sometidos a laparotomía3.
La relaparotomía debe reservarse para aquellos pacientes no candidatos al tratamiento mínimamente invasivo y para aquellos con empeoramiento progresivo tras DP3. La mortalidad es significativamente mayor en los pacientes sometidos de inicio a relaparotomía, además de incrementar la probabilidad de TP y las comorbilidades mayores asociadas.
No existe consenso sobre el tratamiento quirúrgico de elección, ni se han realizado estudios clínicos aleatorizados de calidad para comparación de las estrategias quirúrgicas en la relaparotomía por FPPO severa.
Actualmente, el desarrollo de las técnicas endoscópicas ha permitido que el tratamiento endoscópico sea una opción plausible no sólo para las complicaciones derivadas de la FPPO, sino también para el tratamiento de la propia fístula. La bibliografía actual consiste básicamente en reporte de casos o muestras muy pequeñas, sin embargo, el auge de estas técnicas mínimamente invasivas tomará protagonismo en los próximos años. Hasta la fecha se han descrito las siguientes opciones endoscópicas para el tratamiento de las FPPO severas:
-La internalización de fístulas pancreáticas externas mediante ecoendoscopia7.
-La restauración endoscópica de la dehiscencia de la pancreatoyeyunostomía mediante colocación de una cánula interna y/o recambio de una cánula externa por uno interno8.
ALTERNATIVAS QUIRÚRGICAS:
Las estrategias quirúrgicas ante relaparotomía por FPPO se clasifican en dos grandes grupos: la totalización de la pancreatectomía y las técnicas preservadoras de remanente pancreático. La primera tiene como objetivo fundamental la eliminación radical del elemento lesivo fundamental; y las segundas, la reducción de la contaminación peritoneal.
Las técnicas de preservación del remanente pancreático son: el drenaje simple peripancreático, la desconexión de la anastomosis con preservación del remanente, las wirsungostomías internas y externas y la pancreatogastrostomía “de rescate”.
Totalización de la pancreatectomía (TP):
La TP consiste en la exéresis completa del remanente pancreático (cuerpo y cola). Tiene como objetivos:
-Eliminar completamente el foco de inflamación intraabdominal.
-Eliminar completamente la producción pancreática.
-Prevenir posibles complicaciones futuras.
El beneficio teórico de la totalización en cuanto a la disminución de la necesidad de relaparotomía por eliminación radical del elemento dañino no se ha podido corroborar en la bibliografía4.
Se trata de un procedimiento agresivo que supone una respuesta inflamatoria adicional al proceso primario y un incremento de la morbimortalidad. Por este motivo, sólo debe llevarse a cabo en situaciones graves en las que las técnicas conservadoras no son posibles, como por ejemplo ante una necrosis pancreática extensa o ante el fallo de otro tipo de técnicas de preservación pancreática.
La TP se asocia a una duración de la intervención mayor y una pérdida de sangre superior a las técnicas de preservación1,4. Asocia con frecuencia otros procedimientos quirúrgicos mayores, como la esplenectomía.
El 31.8% sometidos a TP precisan relaparotomía, las principales indicaciones de reintervención son5:
-Sangrado o retirada de packings colocados durante la primera reintervención.
-Peritonitis biliar
-Necesidad de lavado peritoneal o drenaje quirúrgico de abscesos intraabdominales.
-Síndrome compartimental abdominal.
-Isquemia gástrica o intestinal.
-Fuga de la anastomosis gastroyeyunal.
La mortalidad del procedimiento en la bibliografía oscila entre el 20 y el 70% según las series; una revisión reciente la estimó en el 42%. Se debe fundamentalmente a sepsis y coagulopatía tras sangrado incontrolable1,5. En el seguimiento a largo plazo el 100% de los pacientes presentan IPE5.
En 2021, Groen et al4 publicaron un estudio de cohortes multicéntrico en el que se comparaba la TP frente a las técnicas de preservación pancreática; se incluyeron un total de 4877 pacientes. La TP se asocia de forma independiente con el doble de mortalidad que las técnicas de preservación pancreática; según el metaanálisis los pacientes sometidos a TP tienen un APACHE II más alto en las primeras 24 horas postintervención, sin embargo no hay diferencias en cuanto a las reintervenciones adicionales o la duración de la estancia hospitalaria4.
Se asume y así se hace constar en la bibliografía que los malos resultados de la TP pueden deberse al sesgo ocasionado porque es un recurso empleado en situaciones extremas de FPPO severa. También se pueden encontrar publicaciones en las que se concluye que la totalización puede realizarse de forma segura, sin embargo la mayoría de ello constan de importantes factores de distractores, como por ejemplo que el procedimiento se realiza de forma precoz9.
Drenaje simple perianastomosis pancreática:
El drenaje simple peripancreático (DSPP) consiste en el desbridamiento y lavado de la región peri-anastomosis pancreática y la colocación de nuevos drenajes quirúrgicos. Se trata de una técnica más común, sencilla y antigua empleada en esta situación. Durante el procedimiento puede realizarse además la reparación o reconfección de la anastomosis pancreática.
Esta intervención somete al paciente a un riesgo incontrolable de fuga pancreática e intestinal con peritonitis, sepsis persistente y otras complicaciones asociadas1. La Relaparotomía se precisa en el 30% de los pacientes, aunque en algunos estudios se reportan cifras muy superiores5. La indicación principal es la hemorragia séptica, en dos tercios de los pacientes1. La mortalidad hospitalaria para el procedimiento es del 47.9%, debida a fallo multiorgánico y sepsis; la IPE ocurre durante el seguimiento en el 12.5% de los pacientes5.
La recomendación de la bibliografía más actual es que el DSPP no debe emplearse como tratamiento de la FPPO tras DPC5. La necesidad de totalización tras el DSPP fallido parece tener como resultado la muerte en todos los pacientes en algunas pequeñas series1.
Desconexión de la anastomosis con “abandono” del remanente pancreático:
Consiste en la desconexión de la anastomosis pancreatoyeyunal y preservación del remanente sin establecer una nueva anastomosis con otra estructura digestiva. La preservación del remanente pretende evitar la morbimortalidad asociada a un procedimiento tan agresivo como la totalización (mencionado previamente) y sus complicaciones a largo plazo (como la IPE).
El manejo del ducto durante el procedimiento es variable. Según observaciones animales las secreciones pancreáticas inactivadas son inofensivas cuando son vertidas en la cavidad abdominal, siendo la activación por las enzimas intestinales lo que supone una situación dramática para el individuo. El cierre del ducto pancreático conlleva un riesgo sustancial de pancreatitis del remanente, predisponiendo al paciente a eventos hemorrágicos o infecciosos graves fatales10.
El manejo del ducto pancreático del remanente preservado no siempre se describe en los artículos. Una revisión reciente que sólo identificó 6 artículos que incluían 47 pacientes donde se realizaba este procedimiento5. En el 63.8% de los casos el ducto se cerró (mediante pegamentos de prolamina o fibrina o sutura continua) y en el 27.6% se abandonó abierto. En el caso de cierre del ducto la incidencia de pancreatitis del remanente y de IPE fue mayor, se precisó relaparotomía en el 20% de los casos, con una mortalidad del 26.7%. En los casos en los que se abandonó abierto, se precisó con más frecuencia la relaparotomía (30.7% de los casos)5.
De forma global, respecto a otras técnicas, la necesidad de relaparotomía, mortalidad hospitalaria e IPE para esta estrategia quirúrgica es del 25%, 21.3% y 17.8% respectivamente5.
Wiltberger et al10 publicaron en 2014 una técnica novedosa para la desconexión de la anastomosis pancreaticoyeyunal y abandono del remanente pancreático con el ducto abierto. La técnica consiste en un sistema de drenaje e irrigación intraabdominal. Se realizó en una pequeña serie de 13 pacientes y concluyeron que se trataba de una técnica simple, segura y eficaz. Consiste en los siguientes pasos:
- Cierre mediante grapadora mecánica del asa intestinal próxima a la hepaticoyeyunostomía.
- Colocación de un catéter de 24F próximo al borde de sección pancreática para irrigación y unos drenajes quirúrgicos de 20F en el borde superior e inferior del páncreas para drenaje.
- Tutorización o no del ducto (en el artículo original sólo en uno de los pacientes).
- Irrigación continua con Ringer 50-10 ml/h durante el postoperatorio.
- Reducción progresiva si la situación clínica lo permite. Finalización de la irrigación y retirada de drenajes cuando las colecciones descendían o la producción era inferior a 50ml/24 horas, si el paciente se encontraba estable.
No se realizaron pruebas de imagen de control mediante TC ni seriación de niveles de amilasas en los drenajes, tampoco administración de somatostatina. El procedimiento asoció un tiempo operatorio medio de 80 minutos y una mortalidad baja (15.4%) respecto a los grupos control de TP y preservación del remanente sin irrigación. En dos pacientes se precisó TP por necrosis del remanente. El tiempo medio de desaparición de las fístulas fueron 43 días, pudiendo retirarse los drenajes.
Se desconoce qué ocurre con la sección pancreática y donde es vertida cuando la fístula cesa. Sólo un paciente desarrolló IPE, la insuficiencia exocrina ocurrió en 10 pacientes y fue tratada con suplementación.
“Wirsungostomías”:
Consisten en el lavado, desbridamiento local y tutorización del jugo pancreático mediante cánulas. Se clasifican en wirsungostomías internas (WI) y externas (WE). En las primeras el intestino permanece abierto con el consiguiente riesgo de activación enzimática; en las segundas se requiere manejo en 2 fases con reintervención para confección electiva de la nueva anastomosis pancreatoyeyunal transcurridos 2-3 meses tras el alta hospitalaria1.
Parece que la WE asocia una mortalidad menor que otras técnicas de preservación, aunque no estadísticamente significativa1. La necesidad de relaparotomía, mortalidad hospitalaria y IPE después de la wirsungostomías internas o externas es del 10.4%, 14.9% y 12.3% respectivamente5.
La “sonda puente” o wirsungostomía interna (WI) se lleva a cabo cuando la reparación de la anastomosis pancreática no se puede realizar por las condiciones del paciente y/o los tejidos, pero existe la posibilidad de “puentearla” utilizando sondas de alimentación pediátrica (5-8Fr). Es una técnica propuesta por Kent et al11 en 2010. La sonda puente consiste en la ubicación de la sonda en el espacio entre la enterotomía del asa yeyunal y el ducto pancreático y suturar en ambos extremos. Las cánulas internas deben ser cortas, preferiblemente inferiores a 1cm y como máximo de 6-8cm. La cánula puede externalizar a través de la pared abdominal o no (quedando alojada en la luz intestinal). En caso de externalizar, debe hacerse a varios centímetros distalmente respecto a la anastomosis biliar (similar a la técnica de Witzel) y posteriormente a través de la pared abdominal. La eliminación intestinal de la cánula se produce en semana o meses, mientras que si se ha externalizado esta se puede retirar cuando se considere oportuno por la situación clínica. El objetivo final es que se genere un “neo-conducto” reactivo en la periferia de la cánula que tutorice las secreciones pancreáticas al asa intestinal. Esta técnica se ha probado en 5 pacientes, con distancia máxima de 2cm, con éxito en 4 de ellos.
Otra técnica de WI es la propuesta por Xu et al12 para situaciones de laparotomía de emergencia por hemorragia masivas en el contexto de FPPO. En caso de que el sangrado procede de la superficie pancreática, se resecarán 1-2cm. Tras el cierre del asa yeyunal se coloca un tubo de silicona de 3mm de diámetro y 40cm de largo en el ducto pancreático, y se fija mediante sutura irreabsorbible de 4/0. El extremo distal del tubo de silicona se introduce en el asa yeyunal distalmente a la anastomosis biliar; el “trayecto desnudo” a través de la cavidad abdominal se cubre con el epiplón mayor. Se realiza irrigación intraabdominal con 1500ml/24h durante el postoperatorio. El procedimiento se realizó en 7 pacientes, sin mortalidad asociada; supuso un menor tiempo quirúrgico y una menor pérdida sanguínea que la totalización.
La pancreatostomía o wirsungostomía externa (WE) consiste en el desmontaje de la anastomosis pancreática, cierre del cabo intestinal con grapadora mecánica y la inserción de una cánula de pequeño calibre en el ducto pancreático principal para tutorización extracorpórea del jugo pancreático a través de la región epigástrica; además se colocan dos drenajes en la región de corte del remanente pancreático1.
La WE modificada de Miyagawa como primer paso de 2 en pacientes de alto riesgo13 consiste en la realización durante la primera reintervención de la cara posterior de la anastomosis, lo que facilita la reintervención.
Ribero et al14 utilizó una técnica de WE en 9 pacientes sin mortalidad postoperatoria y menor mortalidad y probabilidad de reintervención respecto a la TP; ninguno de los pacientes desarrolló IPE. La primera etapa consta de los siguientes pasos técnicos:
- Resecar anastomosis pancreatoyeyunal previa en bloque (con 2cm de páncreas y yeyuno).
- Desbridamiento de la zona.
- Movilización cuidadosa de asa yeyunal hacia el remanente pancreático, evitando tracciones de la anastomosis biliar.
- Pared posterior con puntos sueltos de material reabsorbible de 4/0 entre la seromuscular del yeyuno y el parénquima pancreático. Este paso permite que la relaparotomía sea más sencilla.
- Colocación de cánula de silicona en Wirsung y fijación con puntos no reabsorbibles de 5/0.
- Exteriorización vertical a través de la pared abdominal cerca de la incisión quirúrgica y fijación.
- Colocación de drenajes quirúrgicos en la nueva superficie de corte del páncreas. Ambos se retirarán antes del alta hospitalaria.
La segunda etapa del procedimiento tiene lugar tras la recuperación completa del paciente y al menos transcurridos 2 meses desde la creación de la pancreatostomía. Debe realizarse previamente un TC para evaluación del estado de la enfermedad primaria y la posible presencia de colecciones intrabdominales. La segunda etapa consta de los siguientes pasos técnicos:
- Corte de la cánula a 2 cm de la superficie de entrada en el remanente pancreático.
- Inserción en el yeyuno a través de una pequeña enterotomía.
- Completar anastomosis terminolateral pancreatoyeyunal.
- Colocación de drenaje ambiental.
Es sencilla y tiene una mortalidad aceptable (18.2%), sin embargo requiere reintervención posterior para restaurar la continuidad pancreatico-digestiva5. Se han descrito en la bibliografía pacientes que permanencen asintomáticos sin reconstrucción secuencial tras la retirada de la WE1,13.
Pancreatogastrostomía “de rescate”
La pancreatogastrostomía de rescate es un recurso efectivo y seguro para la preservación pancreática. La mortalidad reportada para este procedimiento en la bibliografía es nula y tiene una baja incidencias de relaparotomía; en el seguimiento largo plazo tiene una incidencias del 25% de IPE5. Estos datos tan favorables podrían deberse a:
-Los beneficios teóricos de la pancreatogastrostomía (proximidad de la pared gástrica al remanente pancreático, activación incompleta de las enzimas pancreáticas por la ausencia de enteroquinasa y drenaje sencillo mediante sonda nasogástrica).
-Mejor situación clínica de los pacientes en los que se lleva a cabo.
-Mejor calidad del remanente pancreático.
Sin embargo, se trata de un recurso escasamente utilizado en la bibliografía, por lo que estas conclusiones deben tomarse con cautela.
CONCLUSIONES
La elección del momento y técnica quirúrgica apropiada son esenciales para la reducción de la mortalidad tras la relaparotomía por FPPO tras DP1. El resultado clínico tras el tratamiento quirúrgico de la FPPO depende de múltiples factores, entre ellos el paciente, la situación clínica, el momento de la cirugía y la experiencia del cirujano.
La TP y el DSPP tienen una mortalidad y tasa de complicaciones y relaparotomía elevadas. El DSPP se desaconseja en la actualidad. La TP es una opción quirúrgica agresiva que debe llevarse a cabo en situaciones muy seleccionadas en las que no sean posibles otras técnicas de preservación pancreática. Las wirsungostomías y la pancreatogastrostomía “de rescate” parecen en la actualidad las mejores alternativas quirúrgicas durante las relaparotomías por FPPO severa, sin embargos su evidencia se basa en pequeñas series.
BIBLIOGRAFÍA
1. Wroński M, Cebulski W, Witkowski B, Guzel T, Karkocha D, Lech G, et al. Surgical management of the grade C pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy. HPB. 2019;21:1166-74.
2. Horvath P, Beckert S, Nadalin S, Königsrainer A, Königsrainer I. Pancreas-preserving surgical management of grade-C pancreatic fistulas after pancreatic head resection by external wirsungostomy. Langenbecks Arch Surg. 2016;401:457-62.
3. Smits FJ, van Santvoort HC, Besselink MG, Batenburg MCT, Slooff RAE, Boerma D, et al. Management of Severe Pancreatic Fistula After Pancreatoduodenectomy. JAMA Surg. 2017;152:540.
4. Groen JV, Smits FJ, Koole D, Besselink MG, Busch OR, den Dulk M, et al. Completion pancreatectomy or a pancreas-preserving procedure during relaparotomy for pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy: a multicentre cohort study and meta-analysis. Br J Surg. 2021;108:1371-9.
5. Zhou YM, Zhou X, Wan T, Xu D, Si XY. An evidence-based approach to the surgical interventions for severe pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy. The Surgeon. 2018;16:119-24.
6. for the Dutch Pancreatic Cancer Group, Smits FJ, Henry AC, van Eijck CH, Besselink MG, Busch OR, et al. Care after pancreatic resection according to an algorithm for early detection and minimally invasive management of pancreatic fistula versus current practice (PORSCH-trial): design and rationale of a nationwide stepped-wedge cluster-randomized trial. Trials. 2020;21:389.
7. Haseeb A, Dayyeh BAK, Levy MJ, Fujii LL, Pearson RK, Chari ST, et al. Endoscopic Ultrasound-Guided Treatment of Pancreaticocutaneous Fistulas. ACG Case Rep J. 2016;3:e105.
8. Kitagawa S. Endoscopic Restoration of a Dehiscent Pancreatojejunostomy after Pancreatoduodenectomy. GE – Port J Gastroenterol. 2022;29:142-4.
9. van Berge Henegouwen M. Incidence, Risk Factors, and Treatment of Pancreatic Leakage After Pancreaticoduodenectomy: Drainage versus Resection of the Pancreatic Remnant. J Am Coll Surg. 1997;185:18-24.
10. Wiltberger G, Schmelzle M, Tautenhahn HM, Krenzien F, Atanasov G, Hau HM, et al. Alternative treatment of symptomatic pancreatic fistula. J Surg Res. 2015;196:82-9.
11. Kent TS, Callery MP, Vollmer CM. The bridge stent technique for salvage of pancreaticojejunal anastomotic dehiscence. HPB. 2010;12:577-82.
12. Xu J, Dai X, Bu X, Gao F, Zhang X. Pancreaticojejunal Bridge-Anastomosis: A Novel Option for Surgeon to Preserve Pancreatic Body and Tail in Urgent Reoperation for Intra-abdominal Massive Hemorrhage after Pancreaticoduodenectomy. World J Surg. 2010;34:2457-62.
13. Miyagawa S, Makuuchi M, Kawasaki S, Ogiwara M. Second-stage pancreatojejunostomy following pancreatoduodenectomy in high-risk patients. Am J Surg. 1994;168:66-8.
14. Ribero D, Amisano M, Zimmitti G, Giraldi F, Ferrero A, Capussotti L. External Tube Pancreatostomy Reduces the Risk of Mortality Associated with Completion Pancreatectomy for Symptomatic Fistulas Complicating Pancreaticoduodenectomy. J Gastrointest Surg. 2013;17:332-8.
