AUTORES
- Irene Morales Hernández. Graduada en Medicina. CS Almozara. Sector II. Zaragoza.
- Rosalía Díaz Royo. Graduada en Medicina. CS Rebolería. Sector II. Zaragoza.
- Laura Galino Serrano. Graduada en Medicina. CS Rebolería. Sector II. Zaragoza.
- Alba Barberán Bernardos. Graduada en Medicina. CS Las Fuentes Norte. Sector II. Zaragoza.
- María Duran Serrano. Graduada en Medicina. Residente de 4º año de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Marta García Castelblanque. Graduada en Medicina. CS Almozara. Sector II. Zaragoza.
RESUMEN
La encefalitis por el virus herpes simple tipo 1 (VHS-1) es una complicación rara pero potencialmente fatal de la infección por el virus del herpes simple. La enfermedad afecta principalmente a los lóbulos temporales del cerebro y se caracteriza por un inicio rápido de fiebre, dolor de cabeza y alteración del estado mental. El diagnóstico precoz y el inicio temprano de la terapia antiviral son esenciales para un resultado favorable.
La encefalitis por VHS-1 es causada por una infección primaria de los lóbulos temporales del cerebro por el virus del herpes simple. Se cree que el virus ingresa al cerebro a través del nervio olfativo o por propagación directa desde una infección periférica, como en el herpes labial. Una vez en el cerebro, el virus se replica y provoca inflamación, lo que conduce a los síntomas característicos de la enfermedad.
El diagnóstico diferencial de la encefalitis por VHS-1 incluye otras causas de encefalitis, como infecciones bacterianas, fúngicas y virales, así como otras afecciones que pueden causar fiebre y alteración del estado mental, como meningitis, accidente cerebrovascular y tumores cerebrales.
El pilar del tratamiento para la encefalitis por VHS-1 es la terapia antiviral con aciclovir. Éste debe iniciarse lo antes posible, idealmente dentro de las 48 horas posteriores al inicio de los síntomas, para optimizar las posibilidades de un resultado favorable. Además de la terapia antiviral, también son importantes las medidas de soporte, como mantener la hidratación y controlar la fiebre. En algunos casos, el paciente puede requerir cuidados intensivos y una estrecha vigilancia.
PALABRAS CLAVE
encefalitis, encefalopatía, punción lumbar.
ABSTRACT
Herpes simplex virus type 1 (HSV-1) encephalitis is a rare but potentially fatal complication of herpes simplex virus infection. The disease primarily affects the temporal lobes of the brain and is characterized by a rapid onset of fever, headache, and altered mental status. Early diagnosis and prompt initiation of antiviral therapy are essential for a favorable outcome.
HSV-1 encephalitis is caused by primary infection of the temporal lobes of the brain by the herpes simplex virus. The virus is thought to enter the brain through the olfactory nerve or by direct spread from a peripheral site of infection, such as a cold sore. Once in the brain, the virus replicates and causes inflammation, which leads to the characteristic symptoms of the disease.
The differential diagnosis of HSV-1 encephalitis includes other causes of encephalitis, such as bacterial, fungal, and viral infections, as well as other conditions that can cause fever and altered mental status, such as meningitis, stroke, and brain tumors.
The mainstay of treatment for HSV-1 encephalitis is antiviral therapy with acyclovir. The drug should be initiated as soon as possible, ideally within 48 hours of symptom onset, to optimize the chances of a favorable outcome. In addition to antiviral therapy, supportive care measures, such as maintaining hydration and controlling fever, are also important. In some cases, the patient may require intensive care and close monitoring.
KEYWORDS
encephalitis, encephalopathy, lumbar puncture.
INTRODUCCIÓN
El Virus Herpes Simplex tipo I (VHS-1) puede causar desde infecciones banales hasta complicaciones muy severas. Una de las complicaciones más graves, aunque infrecuente, es la encefalitis. La encefalitis es una patología que produce inflamación cerebral, lo que conlleva la aparición de signos y/o síntomas como cefalea y alteración del nivel de conciencia. En este tipo de casos es esencial que tanto el diagnóstico como el manejo terapéutico sea lo más rápido posible para conseguir los mejores resultados.
La incidencia estimada de esta complicación se sitúa en torno a 2-4 casos de cada 1000000 pacientes por año y suele presentar una distribución bimodal, con un pico de incidencia en menores de 3 años y posteriormente adultos mayores de 50 años, con una incidencia por sexos similar, aunque ligeramente superior en las mujeres. La mayoría de los casos de encefalitis (90 %) son producidas por VHS-1 y en menor medida por el VHS-22.
La fisiopatología de este cuadro se basa en la entrada del virus al cerebro a través de los nervios olfatorios o por diseminación desde un nervio periférico, como el herpes labial.
En este artículo se presenta un caso clínico de encefalitis por VHS-2 en una paciente previamente sana que fue diagnosticada y tratada de forma temprana.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente mujer de 32 años que acude a Urgencias por fiebre de dos días de evolución, asociado a cefalea y desorientación. Según refiere, los síntomas han ido empeorando progresivamente. No tos, ni disnea, ni dolor abdominal. No náuseas ni vómitos. No cambios deposicionales. No síndrome miccional. No presenta antecedentes médicos ni quirúrgicos de interés. Niega toma de fármacos.
A su llegada a urgencias, la paciente presenta temperatura de 39.1 ºC, tensión arterial de 124/82 mmHg, frecuencia cardiaca de 131 latidos por minuto y saturación de oxígeno de 95 %.
A la exploración, la paciente se encuentra confusa, con una escala de coma de Glasgow de 13 (abre los ojos con las órdenes verbales, se encuentra desorientada y obedece órdenes motoras).
La auscultación cardiopulmonar y la exploración abdominal fueron anodinas, mientras que la exploración neurológica no mostró focalidad.
Se realizó analítica de sangre, que evidenció 18500 leucocitos/L con 12100 neutrófilos/L), sin otra alteración reseñable (no alteraciones electrolíticas ni de enzimas hepáticas ni en la coagulación).
Se solicitó tomografía axial computarizada (TAC) que resultó sin alteraciones.
Ante dicho cuadro se realizó también punción lumbar, que mostró un líquido cefalorraquídeo (LCR) de aspecto claro, con 60 leucocitos/mm3 (con fórmula normal), sin alteraciones en la glucosa ni en las proteínas. Tampoco se observan hematíes.
Se solicitó hemocultivos y urocultivo, que fueron negativos, así como cultivo de bacterias, micobacterias y virus en LCR, que fue positivo para VHS-1 por PCR. Tras la realización de cultivos, se inició tratamiento intravenoso con Aciclovir 600 mg (a 10 mg/kg/8h) cada 8 horas.
Tras la introducción de tratamiento, la paciente comenzó a experimentar mejoría clínica, resolviéndose el cuadro neurológico y la fiebre, por lo que fue dada de alta sin secuelas neurológicas.
DISCUSIÓN
La encefalitis por herpes virus simplex de tipo 1 es la causa más común de encefalitis mortal esporádica en todo el mundo. Esta enfermedad conlleva importante morbilidad y mortalidad a pesar del tratamiento disponible2,3.
La patogenia de esta enfermedad responde a varias posibles vías (si bien la etiología de la encefalitis es incierta en algunos casos): mediante la afectación del nervio trigémino o el nervio olfatorio tras un episodio de VHS-1 primario de orofaringe, en cuyo caso la mayoría de los pacientes son menores de 18 años; por la reactivación viral en pacientes con antecedentes de infección recurrente o por infección del sistema nervioso central (SNC) sin antecedente de infección primaria o recurrente. Este último se produce por reactivación del VHS latente3,4.
Clínicamente, se caracteriza por la rápida aparición de fiebre, cefalea, convulsiones y alteración del nivel de consciencia. Es posible encontrar cuadros de focalidad neurológica consistentes en afectación de pares craneales, afasia o ataxia, que se producen de forma aguda (generalmente, menor de una semana de duración)2,3.
Algunos pacientes presentan sintomatología en días previos compatible con cuadros de vía respiratoria superior u otros síntomas de infección sistémica2.
El estudio del LCR muestra típicamente linfocitosis de entre 10-400/L y aumento de proteínas y hematíes. Cuando la afectación es temprana, es posible encontrar una fórmula normal. Esto se ha observado también en pacientes inmunocompetentes. La glucosa suele ser normal y en caso de encontrarla baja, se deberían tener en cuenta diagnósticos alternativos3.
Dada la importancia del estudio de LCR, la punción lumbar se hace necesaria en estos pacientes, salvo en casos en los que se encuentre contraindicada (complicaciones agudas, edema)2.
Como técnicas de imagen, la resonancia magnética con o sin contraste es la técnica de elección, puesto que en la mayoría de los casos (90 %) muestra alteraciones sugestivas de encefalitis, tales como lesiones hiperintensas asimétricas en T2, correspondientes a edema. La TC muestra alteraciones en solo un 50 % de los casos y suele corresponder con aquellos pacientes con daño severo y peor pronóstico3. Asimismo, también es posible usar la tomografía por emisión de fotones (SPECT) o la tomografía por emisión de positrones (PET), que estaría indicada ante la sospecha de una encefalitis paraneoplásica, como puede ocurrir en la encefalitis asociada a teratoma ovárico en pacientes mujeres jóvenes1. En aproximadamente el 80 % de los casos el electroencefalograma (EEG) muestra alteraciones. Éstas suelen ser ondas lentas intermitentes de amplitud alta y ocasionalmente descargas epileptiformes en la región afectada, si bien en muchas ocasiones los hallazgos son inespecíficos3.
El diagnóstico diferencial de la encefalitis por VHS es muy amplio e incluye encefalitis de otras etiologías como otros virus de la familia arbovirus, etiología fúngica o bacteriana, abscesos cerebrales o empiemas subdurales, encefalomielitis diseminada, neurosífilis, tumores cerebrales, encefalitis paraneoplásica o autoinmune, etc.3.
En el manejo de un paciente con encefalitis es especialmente relevante la orientación etiológica, puesto que variará el tratamiento y con ello, el pronóstico, la potencial profilaxis, el asesoramiento al paciente y a sus familiares, e incluso la necesidad de intervención de salud pública4.
Para llevar a cabo su diagnóstico, será necesaria la realización de una prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en el LCR que muestre la presencia de VHS. Esta prueba tiene una sensibilidad del 98 % con una especificidad del 99 % y es positiva desde los primeros síntomas de la enfermedad3.
Idealmente, la punción lumbar se debería realizar lo antes posible e inmediatamente posterior, iniciar tratamiento con antivirales. Sin embargo, en casos en los que no sea posible realizar punción lumbar temprana, se deberá comenzar tratamiento sin esperar a su realización1.
Es importante el tratamiento temprano, incluso antes de tener la confirmación por PCR. Por ello, ante la sospecha de encefalitis vírica se deberá iniciar tratamiento empírico con Aciclovir 10 mg/kg/8 horas con ajuste renal en caso de insuficiencia. La terapia antiviral oral no se debería emplear en encefalitis. La duración del tratamiento en pacientes inmunocompentes debería ser entre 14 y 21 días3. Mientras que los estudios iniciales mostraban que el tratamiento podría realizarse con 10 días5, otros parecen demostrar que periodos más cortos de tratamiento se relacionan con recaídas6.
Sin tratar, la mortalidad asciende al 70 %, mientras que la mayoría de supervivientes presentan secuelas neurológicas3. Con un correcto tratamiento, la mortalidad parece descender hasta el 20-30 %1. Asimismo, la morbilidad de los supervivientes es significativa a largo plazo, presentando anomalías conductuales graves, amnesia anterógrada y deterioro cognitivo grave3.
CONCLUSIONES
En conclusión, la encefalitis por VHS-1 es una complicación rara pero potencialmente fatal en la que el diagnóstico y tratamiento temprano cobra especial importancia de cara a un mejor pronóstico. En nuestro caso, la paciente fue diagnosticada y se inició tratamiento en menos de 24 horas tras la consulta en urgencias y se recuperó sin secuelas posteriores. Este caso ilustra la importancia del diagnóstico y tratamiento temprano de la encefalitis por VHS-1. Por ello, los médicos deberíamos sospechar y descartar encefalitis en pacientes con fiebre de inicio rápido asociado a alteración de la consciencia.
Dada la potencial gravedad de este cuadro, se están estudiando vacunas para prevenir la infección primaria por VHS, responsable de estas complicaciones7.
A pesar de las investigaciones, entre un 37 y un 62 % de los pacientes con encefalitis no tienen una causa etiológica establecida. Las nuevas técnicas de laboratorio (proteómica, transcriptómica y metabolómica) parecen abrir una puerta a la esperanza para dar respuesta a aquellos pacientes que no es posible conocer su etiología actualmente y que, por ello, resulta más difícil su tratamiento1.
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