Endometriosis; artículo monográfico

AUTORES

1. Elena Marcén Solanas. Diplomada en Enfermería y Fisioterapia, Máster en Salud Gerontológica. Enfermera en Consultas Externas de Oftalmología del Hospital Universitario Miguel Servet.
2. Mario García Hermosín. Graduado en Medicina. Residente de Oftalmología en el Hospital Universitario Miguel Servet.
3. Víctor Mallén Gracia. Graduado en Medicina. Residente de Oftalmología en el Hospital Universitario Miguel Servet.
4. Inés Munuera Rufas. Graduada en Medicina. Residente de Oftalmología en el Hospital Universitario Miguel Servet.
5. Mireia Buil Martínez. Diplomada en enfermería. Enfermera en Consultas Externas de Oftalmología del Hospital Universitario Miguel Servet.
6. Álvaro Tello Fernández. Graduado en Medicina. Residente de Oftalmología en el Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

La endometriosis es una patología ginecológica frecuente, crónica y benigna que afecta a mujeres en edad reproductiva y que se caracteriza por el desarrollo de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina, provocando una serie de síntomas (dolor e infertilidad) que tienen un fuerte impacto en la calidad de vida de las mujeres que la padecen.

Su patogénesis es poco conocida, aunque existen varias teorías que tratan de explicar su presentación.

Actualmente existen diferentes tratamientos eficaces para abordarla, aunque ninguno es definitivo; el éxito de estos radica en un diagnóstico precoz y en un correcto manejo médico- quirúrgico.

PALABRAS CLAVE

Dismenorrea, endometriosis, infertilidad, dolor.

ABSTRACT

Endometriosis is a common, chronic and benign gynecological pathology that affects women of reproductive age and is characterized by the development of endometrial tissue outside the uterine cavity, causing a series of symptoms (pain and infertility) that have a strong impact on the quality of life of the women who suffer from it.

Its pathogenesis is poorly understood although there are several theories that try to explain its presentation.

Currently there are different effective treatments to address it, although none of them is definitive; their success lies in an early diagnosis and a correct medical-surgical management.

KEY WORDS

dysmenorrhea, endometriosis, infertility, pain.

DESARROLLO DEL TEMA

La endometriosis es una enfermedad estrogénica dependiente, en la que es difícil estimar su prevalencia, debido a su dificultad diagnóstica, ya que muchas pacientes son asintomáticas y tardan muchos años en ser diagnosticadas, o en ocasiones no se llegan a diagnosticar. Se cree que afecta aproximadamente a un 10% de las mujeres en edad fértil, a un 50% de las adolescentes con dolor pélvico y hasta un 50% de las mujeres que sufren de infertilidad.

Las lesiones endometriósicas se pueden encontrar en forma de quistes ováricos o endometriomas (conocidos también como quistes de chocolate), como implantes superficiales o como nódulos profundos¹.

En función de la profundidad, extensión y localización de las lesiones se definen cuatro estadios² de la enfermedad: estadio I o mínimo (implantes escasos y aislados), estadio II o leve(implantes de menos de 5 cm, superficiales y adheridos sobre ovarios o superficie del peritoneo), estadio III o moderado (multitud de implantes invasivos o superficiales, con adherencias periováricas y en trompas) y estadio IV o grave (multitud de implantes profundos que incluyen grandes endometriomas ováricos, con presencia de adherencias de gran tamaño).

FACTORES DE RIESGO³ Y FACTORES PROTECTORES:

A pesar de que se desconoce la causa de la endometriosis con exactitud, si se sabe que existen numerosos factores que pueden influir en su aparición.

• La exposición prolongada a estrógenos endógenos, ocasionada por una menarquía precoz⁴, menopausia tardía o retraso en la maternidad, hace que se incremente el riesgo de presentarla.
• El bajo peso al nacer, bajo índice de masa corporal, así como la presencia de ciclos menstruales más cortos o trastornos del aparato reproductor, también se relacionarían con tasas más altas de la enfermedad.
• Existe un componente genético evidente, encontrándose mayor riesgo de sufrir la enfermedad en mujeres con familiares de primer grado afectadas.

Los embarazos y la lactancia materna² son considerados factores protectores frente a la enfermedad. El consumo de ácidos grasos omega 3, frutas y verduras, parece ser que también protegerían frente a la enfermedad según algunos estudios, pero faltaría mayor evidencia para afirmarlo con rotundidad.

PATOGÉNESIS:

La causa de la endometriosis se desconoce pero existen distintas teorías⁵ que intentan explicarla: inmunidad alterada, menstruación retrógrada, diseminación metastásica y metaplasia del epitelio germinal.

La teoría más aceptada sería la teoría del trasplante retrógrado de Sampson⁴, según la cual, el endometrio que es la capa que recubre al útero y que se expulsa cada mes durante la menstruación, crece cada mes en otros órganos distintos al útero como son los ovarios, las trompas de Falopio, los intestinos o la vejiga entre otros, es decir, las células endometriales se conducen en dirección retrógrada por las trompas de Falopio hasta llegar a la pelvis.

Otra teoría que intentaría explicar la causa de la endometriosis sería la de Robert Meyer, según la cual se produciría una transformación metaplásica de las células ováricas y del peritoneo, transformándose en tejido endometrial.

En la teoría Mulleriana se propone que la causa de la endometriosis sería una alteración de las estructuras genitales durante la organogénesis, permitiendo así, la existencia de tejido endometrial en lugares distintos a la cavidad uterina.

Y finalmente, la teoría de la metástasis linfática y vascular, explica los implantes localizados en lugares fuera de la pelvis como podría ser el pulmón o en cerebro.

Se han planteado otras hipótesis que explicarían que la causa puede deberse a alteraciones inmunológicas o endocrinas entre otras.

SÍNTOMAS:

Los principales síntomas⁶ que presentan las pacientes diagnosticadas de endometriosis son:

• Dolor pélvico.
• Infertilidad: que afecta a casi el 50% de las pacientes diagnosticadas.
• Dismenorrea: períodos dolorosos, que se acompaña de calambres menstruales con abundante sangrado.

Otros síntomas que pueden aparecer, son los siguientes:

• Dispareunia, viéndose afectadas sus relaciones sexuales.
• Cansancio, fatiga y falta de energía.
• Síntomas gastrointestinales tales como: náuseas, diarrea o estreñimiento intermitente, dolor abdominal cíclico, etc.

Todos estos síntomas impactan de manera negativa en la calidad de vida de las mujeres que los sufren, provocando una afectación en la esfera laboral, sexual y social.

Destacar que los síntomas no guardan correlación con la gravedad de la enfermedad, encontrando mujeres con síntomas limitantes con enfermedad leve y viceversa, mujeres con enfermedad avanzada que tendrían escasas molestias.

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico^1,6 de la endometriosis es bastante complejo, ya que hay pacientes que permanecen asintomáticas durante largos períodos de tiempo, y otras que presentan síntomas poco específicos que pueden asociarse a otras patologías, por lo que el diagnóstico definitivo se suele alargar en el tiempo. El dolor pélvico intenso durante la menstruación es el principal síntoma de sospecha, por lo que el diagnóstico clínico en un inicio es fundamental.

Ante la sospecha de endometriosis, por la clínica que presenta la paciente, deberá realizarse en primer lugar un examen pélvico completo, valorando la presencia de nódulos dolorosos en la parte posterior del cuello del útero o en el espacio entre recto y vagina, movilidad disminuida de los órganos pélvicos, engrosamiento de los ligamentos úterosacros entre otros.

La ecografía transvaginal, es especialmente útil para visualizar endometriomas adheridos a los ovarios.

Con respecto a las pruebas de laboratorio no se dispone de ningún marcador válido para el diagnóstico de endometriosis pero existen marcadores como es el CA125, que puede verse aumentado en las pacientes que presentan la enfermedad, sin embargo, no se utiliza de manera rutinaria ya que la sensibilidad es muy baja.

La laparoscopia⁷ sería el gold standard para conseguir un diagnóstico certero de endometriosis; con ella se visualizan los órganos internos y se puede ver la presencia de implantes endometriales y adherencias, pero no está exenta de riesgos, ya que se trata de un método quirúrgico y por tanto su uso diagnóstico queda relegado a situaciones especiales.

Cuando se sospecha de endometriosis profunda infiltrante, otras pruebas complementarias a realizar serían: la resonancia magnética, muy útil para el diagnóstico de endometriosis extragenital; la colonoscopia, útil para visualizar la afectación de la mucosa del colon y la cistoscopia, usada para valorar si hay afectación de la vejiga.

TRATAMIENTO:

Actualmente no hay una cura definitiva para la endometriosis, pero existen distintas opciones de tratamiento a considerar; en función de la gravedad de los síntomas, de la gravedad de la enfermedad, de la edad de la paciente y de su deseo reproductivo.

Los principales objetivos que se persiguen son: suprimir los síntomas (fundamentalmente el dolor pélvico), restaurar la fertilidad, eliminar los implantes endometriósicos y evitar la progresión de la enfermedad.

Existen tres líneas de tratamiento⁷ de la endometriosis. La primera comienza con medicamentos para aliviar el dolor, que pueden ir, desde analgésicos de venta libre como los AINES, que son los más usados, hasta analgésicos potentes.

La segunda línea de tratamiento usa fármacos que suprimen la función de los ovarios para inhibir el crecimiento y la actividad de los implantes endometriósicos, ya que éstos son estrógeno-dependientes. Entre los distintos tratamientos hormonales disponibles se encuentran:

• Anticonceptivos hormonales combinados: ayudan a que el periodo sea más corto, ligero y regular.
• DIU de Levonorgestrel: muy eficaz para reducir el dolor asociado a la endometriosis.
• Progestágenos: reduce el período de la mujer y en ocasiones lo detiene por completo, provocando una atrofia del tejido endometrial.
• Danazol: inhiben la secreción de gonadotropinas y provoca un ambiente estrogénico bajo provocando amenorrea.
• Agonistas y antagonistas de la Gn-RH
• Otros fármacos: tamoxifeno, inhibidores de la aromatasa (enzima clave para la biosíntesis de estrógenos).

Finalmente estaría el tratamiento quirúrgico; la laparoscopia⁶, indicada para la endometriosis moderada o grave, eliminándose con ella los implantes endometriósicos. Intenta restaurar la anatomía pélvica normal y proporciona un alivio significativo del dolor, aunque a corto plazo, ya que al cabo del tiempo vuelve a aparecer.

Como última opción estaría la histerectomía, donde puede extirpar sólo el útero, o el útero junto con los ovarios y las trompas (histerectomía total y salpingooforectomía bilateral).

CONCLUSIÓN

La endometriosis a pesar de ser una enfermedad benigna se acaba convirtiendo en una enfermedad limitante, que altera la anatomía pélvica de las pacientes que la sufren provocando dolor crónico e infertilidad, impactando así en su calidad de vida tanto a nivel físico como psicológico.

Hoy en día se desconoce su causa, no hay un tratamiento definitivo para su cura y sigue siendo una de las enfermedades más enigmáticas que afectan a la mujer.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Montero Fonseca J, Campos Sánchez S, Herrera Pérez JC. Endometriosis. Rev.méd.sinerg. [Internet]. 1 de mayo de 2021 [citado 8 de enero de 2023];6(5):e677. Disponible en: https://revistamedicasinergia.com/index.php/rms/article/view/677/
3. Ulett NM. Actualización en los puntos clave de la endometriosis. Rev.méd.sinerg. [Internet]. 1 de mayo de 2019 [citado 9 de enero de 2023];4(5):35 – 43. Disponible en: https://revistamedicasinergia.com/index.php/rms/article/view/191
4. Ramírez AAK, Escalante GC. Nuevos conceptos en la Fisiopatología de la Endometriosis: Inmunología y endocrinología celular. Rev Med Cos Cen. 2014;71(611):455-461. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/revmedcoscen/rmc-2014/rmc143o.pdf
5. Guadamuz Delgado J, Miranda Saavedra M, Mora Miranda N. Actualización sobre endometriosis. Rev. Med. Sinerg [Internet]. 2021 [citado 9 de enero de 23]; 6(10):e720. Disponible en: https://revistamedicasinergia.com/index.php/rms/article/view/720/1305
6. Ministerio de sanidad SS e. I. Guía de atención a las mujeres con endometriosis en el Sistema Nacional de Salud (SNS) [Internet]. 2013[citado 10 de enero de 2023]. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/equidad/ENDOMETRIOSIS.pdfhttps://www.mscbs.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/equidad/ENDOMETRIOSIS.pdf
7. Falcone T, Flyckt R. Manejo Clínico de la Endometriosis. Obstet Gynecol [Internet]. 2018 [citado 10 de enero de 23]; 131:557-571. Disponible en: https://journals.lww.com/greenjournal/Documents/Mar2018_Translation_Falcone.pdf