Enfermedad de Crohn complicada: reporte de un caso con realización de colostomía y cuidados de la misma

16 abril 2023

AUTORES

Carmen Martín Gómez. Graduada Universitaria en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Marta Moliner Moreno. Graduada Universitaria en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
Paula Vecillas Fernández. Graduada Universitaria en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
Julia García Gubert. Graduada Universitaria en Enfermería. Hospital Cínico Universitario Lozano Blesa.
Ana Peña Romero de Tejada. Graduada Universitaria en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
Ana Álvarez Palá. Graduada Universitaria en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.

RESUMEN

Mujer de 35 años acude a urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza acompañada de su marido.

El diagnóstico médico se confirma mediante una colonoscopia. Se observa una fibrosis de las paredes de la mucosa anal y úlceras longitudinales profundas, además de inflamación de la mucosa con lesiones segmentarias que se alternan con áreas sanas. Se realiza una biopsia de la mucosa confirmando así la Enfermedad de Crohn y un estudio de Rx con bario para conocer la extensión de la enfermedad.

La valoración inicial de enfermería indica que la paciente tiene un riesgo de malnutrición, con una puntuación de 8 en la Mini Nutritional Assessment (MNA¹⁵), que sirve para valorar el estado nutricional de la paciente. La importancia de una correcta nutrición en esta paciente es indispensable para una buena mejoría.

Durante la hospitalización la paciente no responde a la medicación y a los 10 días del ingreso presenta complicaciones y se le realiza una resección de colon descendente.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad de Crohn, colostomía, cuidados de la ostomía.

ABSTRACT

A 35-year-old woman goes to the emergency department of the Miguel Servet University Hospital in Zaragoza accompanied by her husband.

The medical diagnosis is confirmed by a colonoscopy. Fibrosis of the walls of the anal mucosa and deep longitudinal ulcers are observed, as well as inflammation of the mucosa with segmental lesions alternating with healthy areas. A mucosal biopsy is performed to confirm Crohn’s disease and a barium Rx study to determine the extent of the disease.

The initial nursing assessment indicates that the patient is at risk of malnutrition, with a score of 8 on the Mini Nutritional Assessment (MNA¹⁵), which is used to assess the patient’s nutritional status. The importance of proper nutrition in this patient is essential for a good improvement.

During hospitalization, the patient did not respond to medication and 10 days after admission she presented complications and a descending colon resection was performed.

KEY WORDS

Crohn’s disease, colostomy, ostomy’s cares.

INTRODUCCIÓN

La paciente, padece la enfermedad de Crohn. Esta enfermedad, es la más común dentro del grupo de las Enfermedades Inflamatorias Intestinales¹.

La enfermedad de Crohn, es un trastorno inflamatorio crónico del sistema gastrointestinal de etiología compleja (Factores genéticos, ambientales, tabaquismo). Puede afectar a cualquier parte del tubo digestivo desde la boca hasta el ano y suele presentar un compromiso segmentario, mostrando una reducción de la luz intestinal y un engrosamiento de la pared^2-5.

Predomina en jóvenes, aunque se puede presentar a cualquier edad^5,6.

A la paciente, una vez en planta, se le presentan complicaciones de la enfermedad y se realiza una colostomía. La colostomía es un procedimiento quirúrgico en el que se exterioriza un extremo del intestino grueso a través de una abertura quirúrgica de la pared abdominal^7-9.

FISIOPATOLOGÍA:

La enfermedad de Crohn, presenta una respuesta inapropiada y exagerada contra los antígenos microbianos no nocivos. Esta respuesta inmune produce un aumento de IgG, estando mediada por linfocitos y macrófagos, desarrollándose una pérdida de tolerancia a ciertos antígenos de la microflora intestinal de un huésped genéticamente susceptible^2,3.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

Los principales signos y síntomas que nos podemos encontrar son^1-6:

Dolor abdominal.
Diarrea.
Pérdida de peso y de apetito.
Fiebre.

Los síntomas más comunes son dolor abdominal de tipo cólico y deposiciones con una frecuencia entre cuatro y seis diarreas pastosas o líquidas en 24 horas, en las que algunas veces pueden aparecer sangre en heces. El paciente también puede manifestar fiebre y pérdida de peso^1-6.

La enfermedad de Crohn puede tener dos tipos de manifestaciones clínicas: Si la enfermedad de Crohn es agresiva y fistulizante, puede producir perforación de la pared intestinal y si es obstructiva, producirá obstrucción pero no perforación¹⁰.

En casos más avanzados, se forman úlceras longitudinales profundas que pueden fistulizar y comunicarse con las asas intestinales o con la piel².

Dentro de las posibles complicaciones podemos encontrar la obstrucción intestinal, fístulas internas y externas y perforación a cavidad abdominal¹.

FACTORES DE RIESGO:

Entre los factores de riesgo se encuentran los siguientes^2-5:

Agregación familiar: entre un 10 y un 20% de los pacientes con enfermedad de Crohn presentan antecedentes familiares.
Tabaco: se ha asociado al aumento de la incidencia de sufrir la patología, relacionándose con el número de cigarrillos, duración del hábito de fumar con la localización y curso clínico de la enfermedad, incidiendo en la frecuencia de fístulas y abscesos de la enfermedad y de recidivas.
Dieta.
Anticonceptivos orales y AINES.

OBJETIVO

Nuestro caso se centra en el estudio del proceso de una paciente con enfermedad de Crohn y de los cuidados de enfermería en la colostomía.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Mujer de 35 años acude a urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza acompañada de su marido. Ha realizado 5 deposiciones pastosas durante las últimas 24 horas, refiere dolor abdominal constante, es fumadora de 20 cigarrillos al día, su temperatura axilar es de 38 º C, ha perdido 5 kg en los últimos días y presenta fatiga y anorexia.

Realizamos una toma de constantes vitales, una exploración del abdomen y una analítica sanguínea en la que se observan signos de anemia y proteínas séricas bajas.

La paciente tiene antecedentes familiares de Enfermedad de Crohn.

Una vez confirmado el diagnóstico se ingresa a la paciente en planta de digestivo.

La valoración inicial de enfermería indica que la paciente tiene un riesgo de malnutrición, con una puntuación de 8 en la Mini Nutritional Assessment (MNA), que sirve para valorar el estado nutricional de la paciente. La importancia de una correcta nutrición en esta paciente es indispensable para una buena mejoría.

El tratamiento pautado a la paciente es el siguiente: Nutrición parenteral hiperproteica, SF 1500 ml/24 h, Paracetamol 1g/8 h iv, Nolotil 575 mg iv s/p, Fortasec 2 mg vo (4 mg iniciales y 2 mg tras cada deposición líquida), Prednisona 40 mg/24h vo, Amoxicilina-Clavulánico 500mg/24h.

Durante la hospitalización la paciente no responde a la medicación y a los 10 días del ingreso presenta complicaciones y se le realiza una resección de colon descendente.

DESARROLLO

La paciente, nada más ingresar en la planta, se encuentra muy distante y no dirige palabra al personal de enfermería. Al rato, el médico entra a la habitación de la paciente y le explica que la enfermedad de Crohn que padece se encuentra en un estadio avanzado. También le explica qué efectos ha producido ya la enfermedad y le dice que va a haber que realizarle una colostomía, le explica también en qué consiste y cuáles son sus beneficios. La paciente parece no verse afectada por lo explicado por el médico, pero una vez que se le deja sola en la habitación, su estrés y su miedo van en aumento progresivamente y llama a la enfermera para que le vuelva a explicar un poco lo que le había dicho el médico. En ese momento la paciente quiere conocer más acerca de su enfermedad y la enfermera le explica los efectos que va produciendo la enfermedad, cuáles son las complicaciones frecuentes, cual es el tratamiento habitual y le quita un poco de miedo sobre la colostomía que se le va a realizar.

La paciente pide expresamente que no se informe de su enfermedad a ningún familiar suyo o conocido ya que quiere mantenerlo en secreto.

Durante la noche, se le ve muy estresada y con miedo, se intenta hablar con ella detenidamente, darle apoyo e intentar que duerma un poco.

Al día siguiente se le realiza la colostomía y vuelve a planta. En ese momento se encuentra un poco aturdida y cuando las enfermeras le dicen de enseñarle a manejarse con la colostomía no quiere verla y no quiere que le enseñen a cambiarla. Las enfermeras hablan con ella y finalmente la convencen de que la colostomía va a formar parte de su vida de ahora en adelante y de que es muy importante que aprenda a manejarse y a sentirse cómoda con ella y hablarlo con su marido ya que será un gran apoyo durante todo el proceso.

Tiene reparo de cómo le verán los demás, del olor y si los demás notaran la bolsa de colostomía, tiene miedo también de que esta se pueda despegar y salir todo el contenido. Y ahora que se acerca el verano teme ir a la piscina, playa por miedo a que le vean el estoma.

Una semana después, la paciente está recuperada de la operación, no presenta ninguna complicación del estoma, ha cicatrizado bien y es dada de alta.

PROTOCOLOS DE CUIDADOS SEGÚN LA EVIDENCIA CIENTÍFICA:

Según la evidencia científica, se deben seguir los siguientes pasos para realizar el cambio de bolsa de colostomía adecuadamente¹¹:

Lavado de manos.
Preparación del material.
Preservar su intimidad.
Informar a la paciente del procedimiento e intentar hacerle partícipe de todo el proceso para que aprenda a realizarlo ella misma una vez sea dada de alta. Para ello la paciente deberá ponerse ante un espejo y la enfermera le enseñará como debe realizarse la cura y el cambio de bolsa.
Colocarse los guantes.
Despegar suavemente el adhesivo de la colostomía de arriba hacia abajo, sujetando siempre la piel periestomal.
Desechar la bolsa de colostomía e introducirla en una bolsa de plástico cerrada.
Retirar los restos de heces con gasas humedecidas en suero fisiológico.
Limpiar el estoma y la piel circundante con movimientos circulares, con suero fisiológico.
Observar el estoma y la piel periestomal por si hay complicaciones, hipersensibilidad o alergias y secar adecuadamente.
Recortar el dispositivo al diámetro medido.
Por último se retira el papel adhesivo de la bolsa, comenzando a colocarla de abajo hacia arriba, centrándola en el estoma, haciendo presión suave con los dedos para que se adhiera a la piel.

Recomendaciones para la paciente en sus actividades de la vida diaria^9,11-13:

La paciente deberá evitar un aumento excesivo de peso.
Las bolsas de colostomía son discretas, por lo que la paciente puede ponerse cualquier tipo de ropa que ella quiera, siempre que la ropa no comprima la bolsa o la rompa.
Podrá retomar sus actividades y trabajo habituales, teniendo en cuenta y mucho cuidado de no levantar objetos pesados ya que podría causar un prolapso del estoma y también deberá tener mucho cuidado con los golpes.
En cuanto a las relaciones sexuales, es importante que la paciente trate este tema con su pareja para reducir las posibles molestias que se pueden producir al principio.
El hecho de tener una colostomía no le impide a la paciente quedarse embarazada, pero deberá esperar un mínimo de 2 años.
La paciente puede realizar ejercicio físico con la colostomía, sin embargo, debe evitar los deportes de contacto o de esfuerzo.
La exposición normal al aire o el contacto con jabón y agua no dañará el estoma. Podrá bañarse o nadar con una bolsa de colostomía, siempre que esta sea resistente al agua.
Todos los medios de transporte son posibles. Si se va a ir de vacaciones, se recomienda llevar bolsas de colostomía de sobra, para no quedarse sin ninguna durante el viaje.
La paciente puede notar gases especialmente durante las primeras semanas y meses después de la operación.
Después de que el estoma haya cicatrizado por completo y esté funcionando normalmente, la paciente podrá volver a comer y beber con normalidad. Se recomienda hacerlo con la boca cerrada, masticando bien y en un ambiente tranquilo, para evitar la formación de gases en el estómago.
La goma de mascar y las bebidas gaseosas deben ser usadas con moderación. Ciertos alimentos, como los pepinos, el brócoli, champiñones, cebollas y pescado pueden causar gases.
Algunos alimentos o medicamentos pueden producir olores desagradables: frutos secos, guisantes, cebolla, huevos, queso, pepinos, ajo, pescado, productos lácteos, café, vitaminas y antibióticos.
Deberá beber de 1,5 a 2 litros de agua al día.
Para eliminar los olores podrá utilizar bolsas con filtro.
Para la paciente, su familia se convertirá en un recurso terapéutico esencial a lo largo de todo el proceso. La implicación familiar en el proceso de aprendizaje de los cuidados desde el inicio es fundamental para lograr la autonomía¹³.

DISCUSIÓN

Teniendo en cuenta los protocolos estudiados hemos concluido que la atención que recibió la paciente en el hospital fue correcta. A pesar de que el médico le explicó cómo iba a llevarse a cabo el procedimiento de colostomía, quizá no reparó en la necesidad de la paciente de asimilar la nueva condición a la que iba a enfrentarse, sin profundizar en los detalles de dicho procedimiento, ni atendiendo a las posibles dudas que la paciente podría tener; así como la falta de tacto ante la comunicación de la noticia, probablemente dado por la costumbre de los profesionales de salud a verse diariamente ante este tipo de situaciones y procedimientos.

Por otra parte, el profesional de enfermería no se enfrentó a la situación de acuerdo a los protocolos establecidos para este tipo de situaciones. Se generalizó la situación de la paciente y se aplicaron las medidas habituales a paciente colostomizado, dejando de lado las necesidades individuales de esta. Así como tampoco invirtieron el tiempo necesario en explicarle a la paciente cómo debería realizarse las curas en su domicilio, ni se respetó el proceso de adaptación de la misma a su nueva condición, no permitiendo así que lograra familiarizarse con el aspecto del estoma, y de esta manera aprender y participar en la realización de las curas; si no que las realizaron el personal de enfermería mientras la paciente se encontraba de cúbito supino.

Por último el personal sanitario no habló con la paciente de los cambios que iba a tener que realizar en su alimentación, tanto en el modo de realizar las comidas, como respecto a los alimentos que debería suprimir de su dieta habitual o moderar su consumo.

CONCLUSIÓN

Conocer las recomendaciones de las colostomías, es importante para los profesionales de enfermería, ya que en casi todas las plantas de hospitalización nos podemos encontrar con pacientes ostomizados y de esta forma podremos ayudarlos, aconsejarlos y quitarles miedos.

Lo más importante que hemos aprendido en este trabajo es que una colostomía puede generar mucho miedo y ansiedad a los pacientes y que el apoyo de los profesionales de enfermería y de la familia en esos instantes es fundamental.

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