Enfermedad de Crohn. Trabajo monográfico

3 agosto 2023

 

AUTORES

  1. Ioana Andreea Brezuleanu. Enfermera de Urgencias Hospital Nuestra Señora de Gracia.
  2. Ana Cristina Lou Moreno. Terapeuta Ocupacional. TCAE. IASS Centro Base, Zaragoza.
  3. Natalia Luque Gimenez. Enfermera Consultorio Cuarte de Huerva.
  4. Raquel Refusta Ainaga. Enfermera ESAD Sector III, Zaragoza.
  5. Raquel Pardos Romano. Enfermera Hospital Nuestra Señora de Gracia.
  6. Laura Basarte Gaspar. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Centro de salud Oliver.

 

RESUMEN

La enfermedad de Crohn (EC) es una enfermedad inflamatoria crónica intestinal. es una enfermedad de etiología relacionada con la alteración de la respuesta inmune y cuyo órgano diana es cualquier tramo del tracto digestivo, desde la boca hasta el ano, con más frecuencia el íleon distal. La etiopatogenia es multifactorial, interviniendo diferentes factores ambientales, genéticos, inmunomediados y microbianos intestinales.

Es un trastorno inflamatorio transmural, granulomatoso y cicatrizante, que puede afectar a cualquier parte del tubo digestivo de forma segmentaria.Presenta una gran heterogeneidad clínica, condicionada tanto por su variable localización como por sus diferentes comportamientos evolutivos. Son frecuentes el desarrollo de fístulas y estenosis y existe una elevada recurrencia tras la cirugía.

En Europa es más frecuente en el norte, pero en los últimos años ha aumentado progresivamente la incidencia en los países del sur.

La presentación clínica en la EC es muy heterogénea; la tríada clásica es diarrea, dolor abdominal y pérdida de peso.

El objetivo de este trabajo es realizar una revisión monográfica sobre la enfermedad de Crohn y su importancia a nivel psicológico y social.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad de Crohn, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad perianal, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

Crohn’s disease (CD) is a chronic inflammatory bowel disease. It is a disease of etiology related to the alteration of the immune response and whose target organ is any section of the digestive tract, from the mouth to the anus, more frequently the distal ileum. The etiopathogenesis is multifactorial, involving different environmental, genetic, immune-mediated, and intestinal microbial factors. It is a transmural, granulomatous, and healing inflammatory disorder that can affect any part of the digestive tract in a segmental fashion. It presents a great clinical heterogeneity, conditioned both by its variable location and by its different evolutionary behaviors. The development of fistulas and strictures are frequent and there is a high recurrence after surgery. In Europe it is more frequent in the north, but in recent years the incidence in southern countries has increased progressively. The clinical presentation in CD is very heterogeneous; the classic triad is diarrhea, abdominal pain, and weight loss. The objective of this work is to carry out a monographic review on Chron’s disease and its importance at a psychological and social level.

KEY WORDS

Crohn’s disease, inflammatory bowel disease, perianal disease.

DESARROLLO DEL TEMA

El concepto de enfermedad perianal (EPA) incluye las anomalías anorrectales (fisura, fístula o absceso, repliegues cutáneos y maceración perianal) presentes en los pacientes con enfermedad de Crohn (EC) de cualquier otra localización. Alrededor del 9% de los pacientes diagnosticados de EC debutan con patología anal o perianal, e incluso esta puede preceder el inicio de los síntomas intestinales en varios años. La mayoría de los enfermos con EC presentan alguna anomalía perianal que suele ser asintomática hasta en el 70% de los casos¹.

La localización de la enfermedad de Crohn suele mantenerse estable durante el avance de la enfermedad, sin embargo, no ocurre lo mismo con la evolución de la misma. De esta forma, en el momento del diagnóstico, el 80% de los pacientes con EC presenta un fenotipo no complicado (inflamatorio). A los 20 años del diagnóstico, aproximadamente la mitad de los pacientes habrá desarrollado complicaciones penetrantes (fistulizantes) y en torno a una tercera parte habrán desarrollado estenosis.

Su incidencia en Europa es de 3,5-9,5 casos por 100.000 habitantes año, pudiendo comenzar a cualquier edad. Esta patología tiene la capacidad de producir complicaciones graves como son la aparición de estenosis, fístulas y abscesos que se presentan al inicio en un tercio de los enfermos. Un 50% de los pacientes precisarán cirugía en los 10 primeros años de evolución de la enfermedad. El patrón obstructivo suele presentar una evolución indolente con necesidad de cirugía. El patrón fistulizante se asocia con el desarrollo de fístulas intraabdominales y/o masas inflamatorias y/o abscesos en el curso de la enfermedad. Es la forma más agresiva, con necesidad precoz de cirugía y rápida recurrencia. La localización ileal se relaciona con enfermedad estenosante y la localización cólica se asocia más con un comportamiento penetrante, mayor afectación perianal y manifestaciones extraintestinales.

CLÍNICA:

La diarrea crónica (de más de 4-6 semanas de evolución) es el síntoma más frecuente (80%). Su aparición se explica por diferentes mecanismos como las alteraciones de la motilidad, fenómenos exudativos por destrucción de la mucosa, sobrecrecimiento bacteriano o malabsorción de sales biliares. El dolor abdominal es el siguiente síntoma más común (70%). La localización más frecuente es la fosa ilíaca derecha, lo que puede crear confusión con la apendicitis aguda o la enfermedad inflamatoria pélvica.

La aparición de dolor abdominal de tipo cólico (a los 60-90 minutos después de la ingesta y que se calma tras una fase de borborigmos y expulsión de gases, asociando en ocasiones náuseas con o sin vómitos) puede sugerir la existencia de una estenosis ileal o en la región ileocecal.

En la localización cólica, el dolor suele ser referido a hemiabdomen inferior, pudiendo asociarse estreñimiento. La aparición de abscesos o masas inflamatorias también provoca dolor, pero suele asociar síntomas sistémicos como fiebre o incluso condicionar cierto grado de irritación peritoneal. En la afectación de tramos más proximales del tubo digestivo el dolor puede confundirse con la existencia de una úlcera péptica, siendo muchas veces indiferenciable.

La pérdida de peso se observa en aproximadamente un 50% de los pacientes antes del diagnóstico. Se suele asociar a desnutrición (catabolismo generado por la inflamación, malabsorción de nutrientes, etc.) por lo que contribuye a la debilidad, malestar general y fatiga. La anorexia, náuseas o vómitos también van a contribuir a la desnutrición y a la pérdida de peso.

La fatiga junto con la diarrea son los dos síntomas más frecuentes en pacientes con EC. Puede ser secundaria a la alta prevalencia de depresión y ansiedad que refieren los enfermos con EC.

Además, existen un conjunto de manifestaciones clínicas secundarias que pueden acompañar a las manifestaciones digestivas, acompañarlas o presentarse de forma independiente: artralgias, tendinitis, periostitis, osteopatía hipertrófica, lesiones granulomatosas articulares, osteopenia, osteoporosis, escleritis, uveítis etc.

DIAGNÓSTICO:

El método diagnóstico de elección sigue siendo la colonoscopia con ileoscopia y toma de biopsias. La entero resonancia magnética (entero-RM) es una técnica con una gran precisión diagnóstica para la valoración transmural de la pared, la detección de complicaciones penetrantes (fístulas y abscesos) y la visualización de órganos extraintestinales. Permite valorar la existencia de actividad en el intestino delgado, estableciendo la extensión de la afectación².

Por otro lado, la ecografía tiene varias ventajas sobre la RM y la TC, ya que no utiliza radiación ionizante, es barata y accesible, muy bien tolerada por los pacientes, no necesita una preparación oral específica y además tiene el potencial de una mayor resolución espacial³.

La valoración de la actividad rectal mediante endoscopia es esencial para el posterior manejo de la EPA. La endoscopia permite evaluar la gravedad y la extensión de la actividad luminal, especialmente rectal, además de detectar algunas complicaciones como el cáncer o la estenosis.

En la práctica clínica la evaluación de las fístulas perianales debería combinar la exploración física de la región anal y perianal, la realización de una endoscopia para evaluar el recto y la RM pélvica para la descripción anatómica y de la actividad inflamatoria.

TRATAMIENTO:

Los antibióticos, sobre todo ciprofloxacino y metronidazol, se utilizan como tratamiento de primera línea de la EPA, conjuntamente con la cirugía y el uso de tiopurinas y de anti-factor de necrosis tumoral. El metronidazol y el ciprofloxacino solos o en combinación presentan utilidad en el tratamiento de la EPA, incluso con cierre completo de las fístulas a las 6-8 semanas de iniciar el tratamiento.

Los corticoides se han asociado a un empeoramiento de la EPA porque dificultan el cierre de las fístulas, aumentan el débito a través de las mismas, favorecen la aparición de abscesos. Aunque se puedan administrar para la actividad luminal, debido a ello se aconseja pautarlos el mínimo tiempo imprescindible.

Los salicilatos orales no parecen tener ningún efecto sobre la EPA, aunque sí pueden mejorarla, al disminuir la inflamación rectal. Así pues, no son adecuados como tratamiento exclusivo de la misma, pero podrían ser de utilidad administrados de forma tópica en determinados pacientes con proctitis.

El Ustekinumab es un anticuerpo monoclonal indicado en el tratamiento de la EC activa, de moderada a grave, en pacientes adultos que hayan tenido una respuesta inadecuada, presenten pérdida de respuesta o sean intolerantes al tratamiento convencional o a antagonistas de TNFα, o presenten contraindicaciones médicas a esos tratamientos.

Las tiopurinas, azatioprina y su metabolito mercaptopurina, parecen mejorar los síntomas de la EPA a largo plazo y reducir el número de intervenciones perianales sin asociar cierre completo de fístulas.

El uso de terapias celulares en las fístulas perianales complejas en pacientes adultos con EC luminal inactiva o leve (especial referencia a la proctitis) cuando las fístulas han presentado una respuesta inadecuada a un tratamiento convencional (sedal, antibiótico, azatioprina) o biológico de primera línea.

Una dieta adecuada puede ayudar a reducir la inflamación de la enfermedad, por ello desempeña un papel muy importante en el desarrollo de esta. De hecho, las dietas que contienen alto nivel de sacarosa, hidratos de carbono refinados, ácidos grasos poliinsaturados omega-6 y un bajo contenido de fruta, verdura y fibra, están relacionadas con un mayor riesgo de padecer EII. Por ejemplo: el alto contenido de azúcares refinados aumenta el riesgo de contraer la Enfermedad de Crohn. Evitar las comidas abundantes, procurando comer pequeñas cantidades. Es adecuado distribuir los alimentos en 5 o 6 tomas, la dieta debe ser amplia, equilibrada y variada4.

Una fístula de origen criptoglandular tiene un tratamiento distinto de la fístula relacionada con la EC. En la primera el objetivo es curar la fístula preservando la continencia, mientras que en la segunda hay que añadir por delante de estos objetivos el mejorar la calidad de vida y evitar la proctectomía, así como la ileostomía. Antes de iniciar un tratamiento local o específico quirúrgico de las fístulas hay que evaluar la extensión y la actividad de la enfermedad luminal, sobre todo si hay afectación rectal. Del mismo modo, antes de realizar cualquier técnica quirúrgica sobre la fístula es requisito indispensable drenar los focos sépticos y colocar sedales, excepto en casos de que la fístula no sea productiva. En caso de que exista proctitis se aconseja localmente ser lo más conservadores posible1.

La importancia de la Enfermedad de Crohn a nivel psicosocial:

El estrés está relacionado con los brotes de la enfermedad, en lo que se refiere al efecto amortiguador del apoyo social sobre el estrés, se comprueba en el caso de los enfermos de Crohn sin brote, que cuanto mayor es el apoyo social percibido menor es su nivel de estrés. El estrés, el apoyo social y el locus de control para la salud son factores psicosociales que deben considerarse en el curso de la enfermedad de Crohn5.

En España, más de 150.000 pacientes sufren una Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII), donde el 42% representa a la Enfermedad de Crohn. Los pacientes con la Enfermedad de Crohn sufren muchos cambios en su vida a causa de la patología crónica: hospitalizaciones, aislamiento laboral y social, imagen corporal negativa, etc. Esta alteración en la vida de los pacientes tiene una estrecha relación con su salud mental y bienestar general, pues presentan una prevalencia mayor que la población general a padecer manifestaciones como estrés, ansiedad, depresión y pérdida de adherencia al tratamiento.

Las enfermeras desempeñan un papel muy importante en la promoción de la salud, lo que es de vital importancia para el manejo adecuado de los pacientes con la Enfermedad de Crohn al enseñarles a gestionar su estrés y ansiedad4.

Respecto a los grupos de edad (rangos de edad entre 34 y 45 años), los de menor edad (<40) percibían mayor dificultad para continuar con su vida cotidiana o hábitos diarios y manifestaron mayor nivel de estrés y necesidad de intervenciones psicosociales. En los de mayor edad (>40) la mayor dificultad se centraba en su conducta de afrontamiento ante la enfermedad y sus síntomas psicológicos.

Los síntomas propios de su enfermedad como la diarrea o el dolor abdominal, la posibilidad de ileostomías o colostomías, complicaciones de los efectos secundarios de la medicación, la falta de información, situaciones sociales (especialmente cuando la enfermedad está en fase de brote) y las reacciones de otras personas a los síntomas de la enfermedad son también causa de estrés. Respecto a las estrategias de afrontamiento de la enfermedad, muchas personas manifiestan haber cambiado su rutina, horas de trabajo y demás aspectos de su vida diaria para poder adaptarse a la enfermedad. Las personas diagnosticadas entre los 15 y los 30 años ven su dolencia como un proceso agudo en lugar de como una enfermedad crónica.

La incertidumbre sobre el proceso de la enfermedad provoca en muchos una sensación de desesperanza y preocupación constante que llega a afectar su salud emocional, incluso a interrumpir su rutina diaria. Muchos expresan la dificultad del control de la urgencia intestinal.

Es necesario reconocer la dignidad del paciente, tratarlo en su totalidad y respetar su libertad de elección y todas las circunstancias de su día a día6.

CONCLUSIÓN

La mayoría de los enfermos con EC presentan alguna anomalía perianal que suele ser asintomática hasta en el 70% de los casos. Su incidencia en Europa es de 3,5-9,5 casos por 100.000 habitantes año, pudiendo comenzar a cualquier edad. Esta patología tiene la capacidad de producir complicaciones graves como son la aparición de estenosis, fístulas y abscesos que se presentan al inicio en un tercio de los enfermos. En la afectación de tramos más proximales del tubo digestivo el dolor puede confundirse con la existencia de una úlcera péptica, siendo muchas veces indiferenciable.

El estrés, el apoyo social y el locus de control para la salud son factores psicosociales que deben considerarse en el curso de la enfermedad de Crohn. Las enfermeras desempeñan un papel muy importante en la promoción de la salud, lo que es de vital importancia para el manejo adecuado de los pacientes con la Enfermedad de Crohn al enseñarles a gestionar su estrés y ansiedad.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. M. Boscá Marta, Alós Rafael, Maroto Nuria, P. Gisbert Javier, Beltrán Belén, Chaparro María et al. Recomendaciones del Grupo Español de Trabajo de Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa (GETECCU) para el tratamiento de las fístulas perianales de la enfermedad de Crohn. Recomendaciones para el tratamiento de la enfermedad de Crohn [Internet]. 2020 [citado el 8 de junio de 2023]; 43(3): 155-168. Disponible en:  https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0210570519302596?via%3Dihub
  2. Bastida G, Garrido A, Valero E, Del Pozo P. Enfermedad de Crohn. Enf Crohn [Internet]. 2020 [citado el 9 de junio de 2023]; 13(11): 603-612. Disponible en:  https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0304541220301438
  3. Ripollés T, Muñoz F, Martínez-Pérez M.J, De Miguel E, Poza Cordón J, De la Heras Páez de la Cadena B. Utilidad de la ecografía intestinal en la enfermedad inflamatoria intestinal. Utilidad de la ecografía intestinal [Internet]. 2021 [citado el 12 de junio de 2023]; 63(1): 89-102. Disponible en:  https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0033833820301302
  4. López Expósito M.I. Proyecto de intervención educativa para la gestión del estrés y ansiedad en paciente con la Enfermedad de Crohn. San Cristóbal de La Laguna: Universidad de La Laguna(2020) (citado el 13 de junio de 2023). Recuperado a partir de:  https://riull.ull.es/xmlui/bitstream/handle/915/20275/Proyecto%20de%20intervencion%20educativa%20para%20la%20gestion%20del%20estres%20y%20la%20ansiedad%20en%20pacientes%20con%20la%20enfermedad%20de%20Crohn.pdf?sequence=1&isAllowed=y
  5. De Dios Duarte M.J, Barrón López de Roda A, Arias Astray A, Cárdenas Valladolid J. Influencia de los factores psicosociales en la enfermedad de Crohn. Influencia factores psicosociales Crohn [Internet]. 2019 [citado el 12 de junio de 2023]; 23(55): 232-242. Disponible en: https://rua.ua.es/dspace/handle/10045/100841
  6. Gómez Yáñez A.C. Comunicación terapéutica de las enfermeras con personas con enfermedad de Crohn en Atención Primaria. Una revisión bibliográfica exploratoria (Scoping Review). San Cristóbal de La Laguna: Universidad de La Laguna (2021) (citado el 13 de junio de 2023). Recuperado a partir de:  https://riull.ull.es/xmlui/bitstream/handle/915/27144/Comunicacion%20terapeutica%20de%20las%20enfermeras%20con%20personas%20con%20enfermedad%20de%20Crohn%20en%20Atencion%20Primaria.%20Una%20revision%20bibliografica%20exploratoria%20%28scoping%20review%29..pdf?sequence=1

 

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