Enfermedad de Graves Basedow, a propósito de un caso clínico

AUTORES

1. Lou Calvo, Elena. Médico Adjunto Urgencias y Emergencias. Sector Sanitario Zaragoza II.
2. Sacristán Ferrer, Natalia. Médico Adjunto Urgencias y Emergencias. Sector Sanitario Zaragoza II.
3. Sánchez Casas, Sara. Médico Adjunto Urgencias y Emergencias. Sector Sanitario Zaragoza II.
4. Morales Blasco, Laura. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Sector Sanitario Zaragoza II.
5. Cabañuz Plo, Blanca. Médico Adjunto Medicina Familiar y Comunitaria. Sector Sanitario Huesca.

RESUMEN

La enfermedad de Graves-Basedow es una enfermedad autoinmune que afecta a la glándula tiroides, provocando una sobreproducción de hormonas tiroideas. Esta condición es una forma común de hipertiroidismo y es causada por una respuesta inmunitaria errónea en la que los anticuerpos TSI estimulan en exceso la glándula tiroidea. Como consecuencia, hay una producción excesiva de hormonas tiroides como la T3 y la T4 que regulan el metabolismo y la omeostasis de diferentes sistemas orgánicos. Los síntomas pueden ser variados e inespecíficos, destacando la taquicardia, el nerviosismo, la pérdida de peso, la fatiga y la sudoración excesiva. El diagnóstico de esta enfermedad se realiza por una analítica sanguínea determinando niveles altos de hormonas tiroideas como T3 y T4, disminución de la hormona reguladora la TSH y determinando anticuerpos TSI positivos en sangre. El tratamiento principal consiste en medicamentos antitorideos para reducir la producción de hormonas como tionamidas y tratamiento sintomático como betabloqueantes. El tratamiento definitivo se realiza posteriormente con yodo 131 o cirugía.

PALABRAS CLAVE

Hipertiroidismo, enfermedad de Graves, enfermedades de la tiroides.

ABSTRACT

Graves disease is an autoimmune disease that affects the thyroid gland, causing an overproduction of thyroid hormones. This condition is a common form of hyperthyroidism and is caused by a misguided immune response in which TSI antibodies overstimulate the thyroid gland. As a consequence, there is an excessive production of thyroid hormones such as T3 and T4 that regulate the metabolism and homeostasis of different organ systems. The symptoms can be varied and non-specific, highlighting tachycardia, nervousness, weight loss, fatigue and excessive sweating. The diagnosis of this disease is made by a blood test determining high levels of thyroid hormones such as T3 and T4, a decrease in the regulating hormone TSH and determining positive TSI antibodies in the blood. The main treatment consists of anti-toridal drugs to reduce the production of hormones such as thionamides and symptomatic treatment such as beta-blockers. Definitive treatment is subsequently performed with iodine 131 or surgery.

KEY WORDS

Hyperthyroidism, Graves disease, thyroid diseases.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 62 años de edad, sin reacciones adversas medicamentosas conocidas, con antecedentes médicos de HTA en tratamiento con Enalapril 20mg y dislipemia en tratamiento con Sivastatina 40mg, además de herniografia inguinal bilateral hace 5 años. Ex fumador de hace 10 años con consumo previo de medio paquete diario durante 23 años.

Acude a su Médico de Atención Primaria por presentar cuadro de un mes de evolución consistente en malestar general con debilidad generalizada de predominio en extremidades inferiores acompañado de sensación de disnea que no modifica con los esfuerzos. No refiere sensación nauseosa ni vómitos, no dolor abdominal, hábito deposicional sin alteraciones con características de las heces normales. Disminución de la orexia, sin presentar disfagia, lo que ha condicionado una pérdida de 7 kg de peso en este tiempo. Presenta leve cefalea de predominio frontal de características opresivas, sin alteraciones visuales, que respeta el descanso nocturno, empeorando a lo largo del día y mejorando con la toma de paracetamol o metamizol magnésico.

En los días previos estuvo asintomático, no lo relaciona a ningún cuadro infeccioso en el periodo anterior. En domicilio no antecedentes de infección de vías respiratorias altas o cuadro de gastroenteritis. No viajes recientes. No animales ni mascotas en domicilio.

A la exploración TA: 131/82 mmHg, FC: 90 lpm, FR: 15, Temperatura: 36,00ºC, Saturación de oxígeno 96%. Consciente y orientado, bien hidratado y con buena perfusión, eupneico. No presenta lesiones dérmicas. Auscultación Cardiaca: Tonos rítmicos con frecuencia normal, no se auscultan soplos ni extratonos. Auscultación Pulmonar: Normoventila en todos los campos. Abdomen: Blando y depresible. No doloroso a la palpación, sin apreciarse masas ni visceromegalias. No se auscultan soplos. Extremidades inferiores: no edemas ni signos de TVP, pulsos distales conservados. No adenopatías en región clavicular, ni axilar, ni inguinal. Orofaringe sin alteraciones, no adenopatías en región laterocervical, palpo ligero aumento de glándula tiroides en regiones laterales sin masas claras.

Se realiza analítica sanguínea completa además de radiografía de tórax y ECG, en el contexto de un síndrome constitucional con debilidad sin foco claro de un mes de evolución en un paciente ex fumador.

En la analítica sanguínea se observa: TSH <0.02 µUl/mL, T4 libre 4.16 ng/dL, ante estos hallazgos se amplía en laboratorio y se realizan anticuerpos antireceptor de TSH siendo positivos de 11.3 U/L. Hierro en suero 124 µg/dL, ferritina en suero 1516 ng/mL. PCR 0.41 mg/dl. ProBNP 335 pg/mL. Creatinina 0.84 mg/dL, GFR-CKD EPI 94 mL/min, sodio 141 mEq/L, potasio 5.3 mEq/L. PSA en suero 1.21 ng/mL. Leucocitos 5.300/µL, neutrófilos 2.200/µL.

En la radiografía de tórax se observa un índice cardiotorácico dentro de la normalidad, con parénquima sin alteraciones ni lesiones tumorales ni infecciosas.

ECG ritmo sinusal a 93 lpm, PR 130 ms, QRS estrecho, sin alteraciones agudas de la repolarización.

Ante estos resultados en la consulta de Atención Primaria, el paciente es diagnosticado de un hipertiroidismo debido a una enfermedad de Graves-Basedow, ya que se trata de un hipertiroidismo con TSI positivos.

Posteriormente se solicita ecografía tiroidea para valorar un diagnóstico de exclusión de nódulos tiroideos, en la que se objetiva un parénquima tiroideo aumentado de tamaño de manera difusa, sin presentar nódulos ni lesiones quística, con ligero aumento de la vascularización no significativo.

Además, en el momento del diagnóstico, se realiza una interconsulta con los compañeros de Endocrinología para derivación del caso y tratamiento definitivo y se inicia tratamiento para el momento agudo con metimazol 20 mg cada 8 horas y atenolol 25 mg cada 24 horas.

A las 5 semanas el paciente presenta de la mejoría de una manera progresiva, con disminución de la disnea, ya no presenta esa fatiga y el peso se estabiliza. Se realiza una analítica de control con normalización de las hormonas tiroideas y se disminuye la dosis de metimazol de manera progresiva hasta dejarlo con 15 mg cada 24 horas, además de retirar el atenolol hasta tratamiento definitivo con I-131.

DISCUSIÓN

El hipertiroidismo es una enfermedad caracterizada por la sobreproducción de hormonas tiroideas en la glándula del tiroides. Esta glándula, juega un papel crucial en la regulación del metabolismo y el funcionamiento adecuado de la homeostasis de diversos órganos por lo que su desregulación puede dar multitud de signos y síntomas en el paciente. Las hormonas tiroideas principales son la triyodotironina (T3) y la tiroxina (T4) que son reguladas a través del eje hipotálamo-hipofisario-tiroideo a través de la hormona liberadoras de tirotropina (TRH) en el hipotálamo y la hormona estimulante de la tiroides (TSH) en la hipófisis mediante un control de retroalimentación negativa¹. La causa más común de hipertiroidismo es la enfermedad de Graves Basedow, que constituye el 60-70% de las tirotoxicosis. Puede aparecer a cualquier edad pero es más frecuente en torno a la tercera o cuarta década de la vida, siendo más frecuente en mujeres. La enfermedad de Graves Basedow se caracteriza por ser una enfermedad autoinmune, que tiene la presencia de anticuerpos contra el receptor de TSH, denominados tiroglobulinas estimulantes del tiroides (TSI), que actúan como estimulante de estos receptores y realizan una producción por encima de lo normal de la síntesis y liberación de hormonas tiroideas con aumento de la glándula acompañante².

La clínica que puede dar la enfermedad de Graves Basedow es variada y difusa. Además, dependiendo de las cifras hormonales puede destacar la intensidad de estos signos y síntomas. De una manera concreta, esta enfermedad puede presentar:

• Sistema cardiovascular: hipertensión, sensación de palpitaciones, taquicardia.
• Sistema nervioso: sensación de inquietud, irritabilidad, ansiedad, insomnio, temblor de extremidades, intolerancia al calor.
• Sistema endocrinológico: pérdida de peso, fatiga y debilidad muscular, cambios en el ciclo menstrual de las mujeres, aumento de la sed.
• Sistema digestivo: dolor abdominal, aumento del apetito, diarrea.
• Oftalmológico: exoftalmos, irritación ocular, disminución del lagrimeo.
• Dermatología: hipertermia, sudoración excesiva, cabello fino y quebradizo.

En ocasiones y con dependencia del tipo de paciente, la clínica puede ser más sugestiva de hipertiroidismo, por ejemplo, en mujer joven con pérdida de peso, palpitaciones, sudoración y ansiedad, o puede ser un cuadro difuso como por ejemplo puede ser en ancianos. Además, hay cuadros clínicos en los que hay que valorar la presencia o descartar un hipertiroidismo, como puede ser en una pérdida de peso inexplicable realizando un diagnóstico diferencial con un síndrome constitucional de probable origen tumoral, una fibrilación auricular de reciente comienzo, o en alteraciones menstruales incluyéndose en el estudio inicial de la infertilidad¹.

El diagnóstico del hipertiroidismo implica la prueba de laboratorio de los niveles de T3, T4 y TSH en sangre. Cuando en estos niveles destaca una TSH disminuida conjunto a niveles elevados de T3 y T4 en sangre sugiere un cuadro de hipertiroidismo. Dentro de las diversas patologías que pueden dar estos hallazgos analíticos, para diagnosticar una enfermedad de Graves Basedow hay que solicitar y objetivizar un valor positivo de anticuerpos TSI. Con una simple analítica sanguínea se puede hacer un diagnóstico y un seguimiento correcto de esta enfermedad. De todas maneras, como pruebas complementarias se puede solicitar una ecografía de tiroides para valorar la presencia de complicaciones que puedan dar un episodio de hipertiroidismo aunque es característico que en la enfermedad de Graves Basedow se aprecia un bocio difuso en la ecografía³.

Con lo que respecta al tratamiento, este consiste en limitar la cantidad de hormona producida por la glándula tiroides así como paliar y disminuir la sintomatología derivada de la acción de las hormonas tiroideas en tejidos periféricos. Además, se tienen que hacer controles tanto sintomáticos como analíticos para variar la dosis del tratamiento⁴.

• Tionamidas: actúan inhibiendo la síntesis de hormonas tiroideas, inhibiendo la peroxidación y la organización de las hormonas. Estas son el metimazol y el propiltiouracilo. El metimazol es el fármaco más usado y el indicado en primera línea tanto para la Enfermedad de Graves Basedow en sí como para el tratamiento pre-quirúrgico. La dosis inicial recomendada depende de la severidad del cuadro, desde 15 mg al día en los casos leves, hasta 60 mg al día divididos en tres tomas diarias, realizando una disminución progresiva y dejando una dosis de mantenimiento posterior que puede variar desde 2,5mg a 10mg diarios. Este tratamiento tiene efectos secundarios como malformaciones congénitas desaconsejándolo en el primer trimestre del embarazo, agranulocitosis o hepatopatías además de reacciones alérgicas o de hipersensibilidad. El propiltiouracilo se deja como segunda opción o en hipertiroidismos más resistentes.

El objetivo de las tionamidas es normalizar la función tiroidea en 3-6 semanas, y una vez alcanzado este punto, mantener la función tiroidea hasta el tratamiento definitivo con yodo o con cirugía. Se recomiendan seriaciones periódicas de hormonas tiroideas y TSI para valoración de tratamiento, disminución y suspensión.

• Betabloqueantes: cuyo uso se utiliza para paliar la sintomatología producida y es recomendada en pacientes con taquicardia, temblor o ansiedad. Se puede usar el atenolol entre 25-50 mg al día, siendo este el de primera línea, o el propanolol en dosis de 30-60 mg cada 6-8 horas.
• Yodo 131: Se trata de un tratamiento con yodo radiactivo para inhibir la liberación de hormona preformada, produciendo una ablación de la glándula tiroidea en un periodo de 6-18 semanas. Su efecto secundario más importante es el desarrollo de un hipotiroideo, por tanto, los pacientes tratados con esta terapia necesitan controles periódicos de hormonas tiroideas y con alta probabilidad un tratamiento con levotiroxina por largo tiempo.
• Cirugía: se extrae la glándula tiroidea de manera total para evitar que se desarrollen las hormonas tiroideas. Esta intervención tiene el riesgo de realizar una lesión del nervio recurrente o un hipoparatiroidismo en el paciente, además de un estado permanente de hipotiroidismo de por vida.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ross D, Mulder J. “Overview of the clinical manifestations of hyperthyroidism in adults. In: David S, ed. UpToDate” Waltham, Mass.: UpToDate, 2023. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-clinical-manifestations-of-hyperthyroidism-in-adults Accesed Agost 27th, 2023.
2. Garmendia Madariaga A, Santos Palacios S, Guillen-Grima F, Galofé JC. The Incidence and Prevalence of Thyroid Dysfunction in Europe: A Meta-Analysis, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 99, Issue 3, 1 March 2014, Pages 923–931
3. Ross D, Mulder J. “Diagnosis of hyperthyroidism” Waltham, Mass.: UpToDate, 2023. https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-hyperthyroidism Accesed Agost 27th, 2023.
4. Muñoz Gonzales F, Fluixá Carrascosa C. Hipertiroidismo, hipotiroidismo, bocio simple, tiroiditis de Hashimoto y tiroiditis de Quervain. Actualización en Medicina de Familia, AMF 2019; 15 (2); 2377.