AUTORES
- María del Pilar Orihuela Arroyo. Graduada en Medicina. FEA de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Ernest Lluch, Calatayud.
- Arsenio Sánchez Argüeso. Graduado en Medicina. FEA de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid.
RESUMEN
La enfermedad de Paget es una patología rara, que se presenta como una enfermedad dermatológica del complejo areola – pezón. Suele asociar muy frecuentemente una neoplasia mamaria subyacente, siendo la más frecuente el carcinoma ductal in situ, pero en los casos que asocie una masa palpable, lo más frecuente es encontrar un carcinoma infiltrante.
Es muy importante la alta sospecha clínica ante cambios en el pezón con lesiones tipo eccema, úlceras o nódulos de nueva aparición, y la realización de pruebas de imagen, como mamografía y ecografía para el diagnóstico de la neoplasia. Además, la biopsia de espesor completo nos dará el diagnóstico de enfermedad de Paget, que ayudará con el diagnóstico diferencial de otras enfermedades dermatológicas de la mama.
El tratamiento se basa en la cirugía. Se utiliza la mastectomía en casos de multicentricidad o componente muy extenso, con estadiaje axilar. En casos seleccionados se puede realizar cirugía conservadora de la mama asociando radioterapia posteriormente.
El pronóstico dependerá de la neoplasia subyacente, la estadificación tumoral, axilar y metastásica y el tratamiento recibido.
PALABRAS CLAVE
Enfermedad de Paget mamaria, cirugía.
ABSTRACT
Paget’s disease is a rare pathology, which presents as a dermatological disease of the nipple – areola complex. It is very frequently associated with and underlying mammary neoplasm, the most frequent being ductal carcinoma in situ, but in cases associated with a palpable mass, the most frequent finding is an infiltrating carcinoma.
High clinical suspicion is very important, if the patient has changes in the nipple with eczema – like lesions, ulcers or new nodules, and imaging tests such as mammography and ultrasound for the diagnosis of the underlying neoplasia.
In addition, the full thickness biopsy will give us the diagnosis of Paget’s disease, which will help with the differential diagnosis of other dermatological diseases of the breast.
Treatment is based on surgery. Mastectomy is used in cases of multicentricity of a very extensive malignant component, with axillary staging. In selected cases, breast – conserving surgery can be performed, associated with posterior radiotherapy.
The prognosis will depend on the underlying neoplasm, tumor, axillary and metastatic staging and the treatment received.
KEY WORDS
Mammary Paget’s disease, general surgery.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Paget fue descrita por primera vez por Sir James Paget en 18741. Se clasifica en mamaria y extramamaria. En esta monografía se tratará exclusivamente la enfermedad de Paget de la mama.
EPIDEMIOLOGÍA:
Es una enfermedad rara de la mama que constituye el 1 – 4.3% de los cánceres de mama, siendo los más frecuentes el carcinoma intraductal, in situ o infiltrante2.
Suele ser más común en mujeres postmenopáusicas, alrededor de la sexta década de la vida. Puede afectar también a varones, en mucha menor proporción, con características similares3.
HISTOLOGÍA:
La enfermedad de Paget se caracteriza por la presencia de las células epidermales de Paget, que son células glandulares epiteliales malignas con abundante citoplasma, que usualmente contienen mucina, con núcleo pleomórfico e hipercromático.
Las células se organizan en grupos y se localizan preferentemente en la lámina basal.
La inmnohistoquímica muestra similitudes con las células neoplásicas de la mama subyacentes, incluyendo la expresión de antígeno carcinoembrionario, antígeno de membrana epitelial y mucina. En cuanto a los receptores de estrógenos y progesterona suelen ser negativos, pero con expresión de HER22,4.
Uno de los marcadores más útiles es CK7, una citoqueratina de bajo peso molecular, pero debe ser usado junto con otros marcadores para poder realizar el diagnóstico diferencial5.
FISIOPATOLOGÍA:
Existen dos teorías sobre el desarrollo de la enfermedad de Paget:
- Teoría epidermotrópica: establece que las células de Paget se originan de un carcinoma intraductal subyacente que migra por la membrana basal hasta el pezón. Esta teoría se sustenta en la alta incidencia de carcinoma ductal in situ que existe en la enfermedad de Paget2,6.
- Teoría de origen intraepidermoide: sugiere que se produce una transformación maligna de los queratinocitos pluripotentes de la piel o células de los conductos de las glándulas apocrinas en ausencia de neoplasia subyacente. Esta teoría se sustenta en la similitud de las células de Paget con las células Toker [4].
Además, existe una tercera teoría que engloba a ambas, en función de las características locales2,4.
PRESENTACIÓN CLÍNICA:
La presentación clínica suele ser por cambios tipo eccema en el complejo areola – pezón o la aparición de lesiones ulcerativas del pezón, lesiones eritematosas o costrosas, con o sin masas o nódulos palpables subyacentes. Además, pueden presentar inversión del pezón2,7.
La masa o nódulos palpables no se presenta en todas las pacientes, en algunas series llega al 63%
La mayoría de estas lesiones presentan una lesión maligna asociada, normalmente localizada debajo del complejo areola – pezón, siendo la más frecuente el carcinoma ductal in situ7.
En fases más avanzadas, existe telorrea o telorragia.
La multifocalidad y/o multicentricidad son frecuentes, llegando a alcanzar el 41% según las series8.
DIAGNÓSTICO:
El diagnóstico de sospecha se basa en la presentación clínica, exploración y técnicas de imagen mamaria.
La mamografía puede mostrar microcalcificaciones aisladas o asociadas a una masa, pero también puede ser negativa casi en la mitad de los casos, por lo que una mamografía sin datos patológicos no excluye una neoplasia subyacente. La mamografía tiene una elevada sensibilidad en caso de masa palpable, pero ésta disminuye al 50% si no hay masa9,10.
La ecografía mamaria también es útil sobre todo en mujeres jóvenes, pudiendo mostrar masas o nódulos irregulares de alta sospecha de malignidad.
En caso de neoplasia oculta de mama tanto clínica como radiológicamente con mamografía y/o ecografía, la RM de mama puede aportar información útil, pudiendo detectar las neoplasias ocultas y/o aportar más información sobre la extensión o multifocalidad/multicentricidad del tumor, sobre todo en casos de plantear cirugía conservadora de la mama10,11.
En el diagnóstico es fundamental una biopsia de espesor completo de la lesión del complejo areola – pezón7.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
El diagnóstico diferencial suele ser con otras enfermedades dermatológicas que podrían simular la enfermedad de Paget, como son:
- Enfermedades inflamatorias dermatológicas, como la dermatitis atópica, eccemas.
- Tumores dermatológicos, como melanoma, carcinoma de células escamosas.
- Lesiones dermatológicas premalignas, como la enfermedad de Bowen.
- Adenomatosis erosiva del pezón.
- Adenoma del pezón.
La biopsia de la zona afectada podrá confirmar el diagnóstico.
TRATAMIENTO:
El tratamiento es fundamentalmente quirúrgico. Tradicionalmente, se ha empleado la mastectomía con exéresis del complejo areola – pezón con estadificación axilar con o sin reconstrucción mamaria debido a la multicentricidad/multifocalidad. Con la mejoría en las técnicas de imagen y la selección de pacientes, la cirugía conservadora de la mama ha ido tomando protagonismo, pudiendo realizar una tumorectomía o cuadrantectomía central con remodelación posterior, asociando radioterapia4,12.
Con las técnicas oncoplásticas de la cirugía conservadora de la mama se pueden conseguir buenos resultados estéticos, con seguridad oncológica. Además, en muchos casos se puede realizar en el mismo acto quirúrgico una simetrización de la otra mama para optimización del resultado estético.
La biopsia selectiva de ganglio centinela se usa en el estadiaje del cáncer de mama como control del estado ganglionar axilar. En el caso de la enfermedad de Paget, al estar teóricamente limitada al complejo areola – pezón y asociar frecuentemente un carcinoma ductal in situ, la diseminación axilar es menos frecuente. En caso de tumoración palpable, componente infiltrante o componente in situ muy extenso que obligue a realización de mastectomía, el estado de la axila debe ser evaluado mediante biopsia selectiva de ganglio centinela4,5,13.
El tratamiento oncológico posterior (quimioterapia, hormonoterapia,…) dependerá del estadiaje final del tumor y la existencia o no de afectación ganglionar2.
La radioterapia como tratamiento único sin cirugía puede ser empleada en caso de tumor oculto de la mama, pacientes que rechacen la mastectomía o pacientes que no son candidatos a cirugía por alto riesgo quirúrgico5.
Otros tratamientos como la terapia fotodinámica o la crioablación se están estudiando para casos muy seleccionados, pero todavía no se incluyen en la práctica clínica habitual4.
PRONÓSTICO:
El pronóstico de la enfermedad dependerá del tipo de tumor de mama subyacente, el estadio oncológico y el tratamiento recibido.
Las pacientes con tumores palpables, metástasis y tumor invasivo tienen peor pronóstico, además de una tasa de recurrencias mayor en el último caso13.
La supervivencia libre de enfermedad a 5 años es del 75 – 90% en caso de carcinoma ductal in situ, mientras que en caso de carcinoma invasivo es del 63 – 75%. La supervivencia global a 5 años es del 94 – 98% y del 73 – 93% en función de si existe carcinoma in situ o invasivo, respectivamente10.
CONCLUSIONES
La enfermedad de Paget de la mama es una patología infrecuente. Ante un paciente que se presenta con cambios cutáneos en el complejo areola – pezón debemos tener un alto índice de sospecha, ya que suelen tener asociado una neoplasia mamaria subyacente, siendo la más frecuente el carcinoma ductal in situ.
Dada la presentación como afección dermatológica, el diagnóstico puede retrasarse y, por tanto, el tratamiento definitivo también, siendo un factor que influye en el pronóstico.
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