Enfermedad hemolítica neonatal por grupo menor anti-E: a propósito de un caso

AUTORES

1. Andrea Luna de Llobet Cucalon. FEA Pediatría Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Gema Carmen Marcen. FEA Pediatría Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Barbara Fernández Romero. FEA Pediatría Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Alicia Frías Herrero. FEA Pediatría Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Verónica Gimeno-Hernández Garza. FEA Pediatría Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Ana Sangrós Giménez. FEA Pediatría Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

La enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido secundaria a aloinmunización por anticuerpos distintos del sistema RhD constituye una entidad infrecuente con una amplia variabilidad clínica.

Presentamos el caso de un recién nacido a término de 37 semanas de gestación, hijo de madre con grupo sanguíneo O Rh positivo y aloinmunización anti-E. El recién nacido presentaba grupo sanguíneo O Rh positivo, fenotipo E positivo y prueba de Coombs directa positiva. A las 20 horas de vida ingresó por hiperbilirrubinemia grave en rango de exanguinotransfusión. Precisó fototerapirapia intensiva, exanguinotransfusión de doble volumen y administración de inmunoglobulinas intravenosas en dos ocasiones. La evolución posterior fue favorable.

Este caso pone de manifiesto la importancia de considerar a estos pacientes como recién nacidos de alto riesgo y de realizar una monitorización estrecha y protocolizada de la bilirrubina desde las primeras horas de vida, con el objetivo de detectar precozmente la hemólisis significativa e instaurar un tratamiento oportuno.

PALABRAS CLAVE

Neonato, hiperbilirrubinemia neonatal, ictericia hemolítica, aloinmunización anti-E, exanguinotransfusión.

ABSTRACT

Hemolytic disease of the fetus and newborn secondary to alloimmunization by antibodies other than those of the RhD system is an uncommon condition with a wide spectrum of clinical manifestations.

We present the case of a full-term neonate born at 37 weeks of gestation to a mother with blood group O Rh-positive and anti-E alloimmunization. The newborn had blood group O Rh-positive, an E-positive phenotype, and a positive direct Coombs test. At 20 hours of life, the infant was admitted with severe hyperbilirubinemia within the exchange transfusion range. Intensive phototherapy, double-volume exchange transfusion, and intravenous immunoglobulin administration on two occasions were required. The subsequent clinical course was favorable.

This case highlights the importance of considering these patients as high-risk neonates and performing close, protocolized bilirubin monitoring from the first hours of life in order to promptly identify significant hemolysis and initiate timely treatment.

KEY WORDS

Neonate, neonatal hyperbilirubinemia, hemolytic jaundice, anti-E alloimmunization, exchange transfusion.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido (EHFRN) es una patología inmunomediada causada por el paso transplacentario de anticuerpos maternos dirigidos contra antígenos eritrocitarios fetales, dando lugar a hemólisis fetal y neonatal. En el contexto gestacional, una exposición materna previa a ciertos aloantígenos puede llevar a la formación de inmunoglobulinas que, si atraviesan la barrera placentaria, pueden dañar al feto¹. La EHFRN es causada principalmente por la incompatibilidad de los grupos sanguíneos ABO y Rh ². El sistema de grupos sanguíneos Rh consta de múltiples antígenos, el RhD es el que causa principalmente la enfermedad hemolítica en recién nacidos, mientras que los grupos sanguíneos menores como C, E, c, e, Kelly, Duffy y MNS ocurren con menor frecuencia². La introducción de la profilaxis universal con inmunoglobulina anti-D ha supuesto una reducción significativa de la incidencia de enfermedad hemolítica secundaria a incompatibilidad RhD, aumentando proporcionalmente la relevancia clínica de otras aloinmunizaciones eritrocitarias no RhD¹. Se ha descrito que la incompatibilidad de grupos sanguíneos menores es responsable del 3-5 % de los casos de ictericia hemolítica en el recién nacido³.

En cuanto a la EHFRN causada por incompatibilidad Rh, el antígeno D muestra alta antigenicidad, lo que lleva a una hemólisis rápida y progresión de los síntomas. Por el contrario, la incompatibilidad de grupos sanguíneos menores conduce a diversos síntomas clínicos, desde condición asintomática hasta ictericia neonatal e hidropesía fetal². A pesar de ser la aloinmunización anti-E una causa frecuente de aloinmunización por anticuerpos irregulares, menos del 3% se asocia con anemia hemolítica que requiera tratamiento en el feto o en el recién nacido⁴.

Presentamos el caso de un recién nacido con enfermedad hemolítica grave secundaria a isoinmunización materna anti-E, que precisó fototerapia intensiva, inmunoglobulina intravenosa y exanguinotransfusión, ilustrando la importante variabilidad clínica que puede presentar esta entidad.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de un recién nacido a término de 37 semanas de edad gestacional y peso al nacimiento de 2.985 g. El embarazo fue controlado inicialmente en el país de origen materno y continuado en nuestro centro a partir de la semana 35 de gestación. La madre presentaba grupo sanguíneo O Rh positivo (fenotipo C−c+D+e+E−) con diagnóstico de isoinmunización anti-E y títulos de anticuerpos de 1024 en la semana 36 de embarazo. La ecografía abdominal obstétrica realizada en la semana 35 de gestación visualizó un feto en presentación cefálica con peso estimado acorde a edad gestacional, ectasia piélica derecha de 10 mm con ecoestructura normal renal sin doble sistema, sin otras alteraciones morfológicas, edema ni signos de hidrops.

Se trataba de la segunda gestación. Como antecedente obstétrico destacaba una cesárea realizada nueve años antes en su país de origen, seguida de legrado uterino por hemorragia posparto. El recién nacido previo no presentó ictericia neonatal ni otras complicaciones hematológicas conocidas.

El parto actual fue eutócico, con puntuaciones Apgar de 9 y 10 al primer y quinto minuto de vida, respectivamente. El recién nacido presentó grupo sanguíneo O Rh positivo (fenotipo C−c+D+E+e+), con prueba de Coombs directa positiva y detección de anticuerpos anti-E con título de 1:8.

A las 20 horas se detectó ictericia cutáneo-mucosa grado IV según la clasificación de Kramer. Se realizó analítica sanguínea donde se objetiva hiperbilirrubinemia grave en rango de exanguinotransfusión según nomogramas de referencia. En la analítica inicial presentaba una bilirrubina total sérica de 18,96 mg/dL y un hematocrito del 43,3%. Recibía lactancia mixta, había iniciado diuresis y tránsito intestinal con normalidad, presentaba controles glucémicos dentro del rango fisiológico y una pérdida ponderal mínima del 0,8%.

A su ingreso se inició monitorización continua y tratamiento con fototerapia intensiva. Se realizó exanguinotransfusión con doble volemia. Durante el procedimiento precisó la administración de dos bolos de gluconato cálcico por tendencia a la hipocalcemia, sin presentarse otras incidencias. La duración total del procedimiento fue de dos horas, observándose un descenso de la bilirrubina total hasta 11,73 mg/dL al finalizar la exanguinotransfusión (bilirrubina directa: 0,62 mg/dL), con elevación del hematocrito hasta el 58,4%.

Posteriormente se mantuvo tratamiento con fototerapia intensiva. Debido al ascenso posterior de las cifras de bilirrubina fueron necesarias dos dosis adicionales de inmunoglobulina intravenosa (1g/kg cada una de ellas) a las 6 y 24 horas posteriores a la exanguinotransfusión, respectivamente. Tras ello, se objetivó estabilización clínica y descenso progresivo de la hiperbilirrubinemia, permitiendo reducir la intensidad del tratamiento a fototerapia convencional a partir del quinto día de vida.

La fototerapia se suspendió al sexto día de vida, con una bilirrubina capilar de 6,7 mg/dL, sin observarse rebote posterior ni datos de anemia significativa, presentando un hematocrito capilar del 56% al alta. El paciente permaneció afebril y sin signos clínicos de infección durante todo el ingreso. Fue dado de alta a los siete días de vida, con un peso de 3.215 g, sin ictericia clínicamente evidente con controles periódicos de forma ambulatoria.

DISCUSIÓN

La enfermedad hemolítica neonatal secundaria a aloinmunización por anticuerpos distintos del sistema RhD constituye actualmente una causa relativamente infrecuente pero clínicamente relevante de hiperbilirrubinemia neonatal grave¹. Entre estos anticuerpos, el anti-E se asocia generalmente a formas clínicas de intensidad variable^4,5.

La sensibilización materna puede producirse tras exposiciones previas a eritrocitos fetales o mediante transfusiones sanguíneas¹. En el caso presentado, la existencia de una gestación previa y la realización de un legrado uterino tras hemorragia posparto podrían haber actuado como eventos sensibilizantes.

Uno de los aspectos más relevantes de la aloinmunización anti-E es la escasa correlación existente entre los títulos maternos de anticuerpos y la gravedad de la afectación fetal o neonatal ^1,4,5. Diversos autores han descrito casos de enfermedad hemolítica grave en ausencia de signos prenatales de anemia fetal significativa, circunstancia que también se observó en nuestro paciente^4,6. En nuestro caso, aunque la madre presentaba títulos muy elevados de anticuerpos anti-E y no existían signos prenatales de afectación fetal, este antecedente debía haber identificado al recién nacido como de alto riesgo de enfermedad hemolítica neonatal, haciendo recomendable una monitorización seriada y estrecha de la bilirrubina desde las primeras horas de vida para detectar precozmente una posible hemólisis.

La aparición de hiperbilirrubinemia durante las primeras 24 horas de vida debe considerarse siempre patológica y obliga a descartar un proceso hemolítico subyacente⁷. La guía de práctica clínica de la American Academy of Pediatrics de 2022 considera la hemólisis inmunológica un factor mayor de riesgo de neurotoxicidad por bilirrubina, recomendando umbrales terapéuticos más bajos y una vigilancia intensiva⁸. Asimismo, las revisiones recientes de guías internacionales han puesto de manifiesto un elevado grado de consenso respecto al inicio precoz de fototerapia intensiva y a la indicación de exanguinotransfusión en pacientes con hiperbilirrubinemia grave^8,9.

En nuestro caso, la rápida progresión de la hiperbilirrubinemia hizo necesaria la realización de exanguinotransfusión, asociando además dos dosis de inmunoglobulina intravenosa. Aunque el beneficio de la inmunoglobulina intravenosa continúa siendo objeto de debate, las recomendaciones actuales contemplan su utilización en pacientes con enfermedad hemolítica inmunomediada y riesgo de exanguinotransfusión^8,9.

Los casos clínicos publicados recientemente de enfermedad hemolítica secundaria a anticuerpos menores ponen de manifiesto la amplia variabilidad clínica de estas entidades, que oscila desde formas leves controladas exclusivamente con fototerapia hasta cuadros graves que requieren exanguinotransfusión y soporte transfusional intensivo^2,3,6. Nuestro caso confirma esta heterogeneidad y destaca la necesidad de considerar a estos recién nacidos como pacientes de alto riesgo.

CONCLUSIÓN

La enfermedad hemolítica neonatal secundaria a aloinmunización anti-E constituye una entidad poco frecuente pero potencialmente grave, cuya presentación clínica es variable y difícilmente predecible a partir de los títulos maternos de anticuerpos^1,4,5,7.

La aparición de hiperbilirrubinemia precoz en un recién nacido con antecedentes maternos de aloinmunización requiere una actuación rápida y protocolizada basada en monitorización estrecha, fototerapia intensiva precoz y consideración temprana de inmunoglobulina intravenosa y exanguinotransfusión cuando estén indicadas^8,9.

Nuestro caso pone de manifiesto la importancia de establecer una monitorización estrecha y protocolizada de la bilirrubina en los recién nacidos identificados prenatalmente como de alto riesgo de enfermedad hemolítica. Aunque en la gestación la madre tuvo títulos de anticuerpo anti-E muy elevados no se objetivó clínica fetal, pero posteriormente el paciente desarrolló una hiperbilirrubinemia severa durante las primeras 24 horas de vida, alcanzando cifras en rango de exanguinotransfusión a las 20 horas de vida. Este hecho refuerza la necesidad de mantener una vigilancia seriada precoz de la bilirrubina en los recién nacidos con antecedentes de aloinmunización materna, incluso en aquellos con ausencia de signos prenatales de afectación fetal grave^4,5,6,8, con el objetivo de detectar de forma temprana una hemólisis clínicamente significativa y prevenir la progresión a formas graves de hiperbilirrubinemia.

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