Accesos vasculares en hemodiálisis: tipos, manejo y cuidados de enfermería

AUTORES

1. Nerea Berjillo Gimeno. Enfermera. Unidad de Hemodiálisis. Hospital San Juan de Dios, Zaragoza.
2. Victoria Meiyou Alfonso López. Enfermera Residente de Obstetricia y Ginecología. Servicio de obstetricia y ginecología del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
3. Diana Beatriz Cadar. Enfermera. Servicio de Farmacia del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
4. Francisco Abellán Alías. Enfermero. Centro Médico de Especialidades San José – Consultas Externas Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
5. David Gimeno Elías. Enfermero. Servicio de Aislamiento del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
6. Paula Castro Martín. Enfermera. Servicio de Oncología del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

RESUMEN

El acceso vascular constituye un elemento esencial en el tratamiento con hemodiálisis, siendo determinante para garantizar la eficacia de la terapia y la seguridad del paciente con enfermedad renal crónica avanzada. Exigen diferentes tipos de accesos vasculares, destacando la fístula arteriovenosa como el acceso de elección debido a su mayor durabilidad y menor tasa de complicaciones, frente al catéter venoso central, cuyo uso se reserva principalmente para situaciones temporales o de urgencia.

El objetivo de este trabajo es revisar los principales tipos de accesos vasculares utilizados en hemodiálisis, así como los cuidados de enfermería necesarios para su mantenimiento y la prevención de complicaciones asociadas.

Para ello, se realizó una revisión bibliográfica narrativa mediante la consulta de diferentes bases de datos y guías clínicas relacionadas con el acceso vascular en hemodiálisis.

Los resultados muestran que el papel de enfermería es fundamental en la vigilancia, manejo y conservación del acceso vascular, destacando la importancia de la valoración clínica, las técnicas adecuadas de punción, el mantenimiento de los catéteres y la educación sanitaria del paciente.

En conclusión, el adecuado manejo del acceso vascular requiere una atención multidisciplinar y una vigilancia enfermera especializada orientada a disminuir complicaciones y mejorar la calidad de vida del paciente en hemodiálisis.

PALABRAS CLAVE

Hemodiálisis, enfermedad renal crónica, fístula arteriovenosa, catéteres venosos centrales, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

Vascular access is an essential component in hemodialysis treatment, playing a key role in ensuring treatment efficacy and patient safety in individuals with advanced chronic kidney disease. There are different types of vascular access, with the arteriovenous fistula considered the preferred option due to its greater durability and lower complication rate compared to the central venous catheter, whose use is mainly reserved for temporary or emergency situations.

The aim of this study is to review the main types of vascular access used in hemodialysis, as well as the nursing care required for their maintenance and the prevention of associated complications.

To achieve this, a narrative bibliographic review was conducted using different databases and clinical guidelines related to vascular access in hemodialysis.

The findings show that nursing plays a fundamental role in the monitoring, management and preservation of vascular access, highlighting the importance of clinical assessment, appropriate puncture techniques, catheter maintenance and patient health education.

In conclusion, proper vascular access management requires a multidisciplinary approach and specialized nursing care focused on reducing complications and improving the quality of life of hemodialysis patients.

KEY WORDS

Hemodialysis, chronic kidney disease, arteriovenous fistula, central venous catheters, nursing care

INTRODUCCIÓN

La enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) constituye un importante problema de salud pública debido a su elevada prevalencia y morbimortalidad. Entre las opciones de terapia sustitutiva renal, la hemodiálisis es una de las más utilizadas en la actualidad. Para su realización es imprescindible disponer de un acceso vascular adecuado que permita el flujo sanguíneo suficiente para la depuración extracorpórea ¹.

El acceso vascular es considerado la “línea de vida” del paciente en hemodiálisis, ya que influye directamente en la eficacia del tratamiento, la aparición de complicaciones y la calidad de vida. Según la Guía Clínica Española del Acceso Vascular, su manejo debe abordarse desde un enfoque multidisciplinar, adaptado a las características y necesidades de cada paciente¹.

Los principales tipos de acceso vascular son la fístula arteriovenosa y el catéter venoso central. La fístula arteriovenosa, ya sea nativa o protésica, se considera el acceso de elección por su mayor durabilidad y menor riesgo de infección^1,2. Por otro lado, el catéter venoso central se utiliza en situaciones específicas, aunque presenta una mayor tasa de complicaciones^1,3.

El papel de la enfermería es fundamental en el mantenimiento del acceso vascular. La vigilancia clínica, el manejo adecuado y la prevención de complicaciones como infección, trombosis o estenosis son esenciales para garantizar la seguridad del paciente y la eficacia del tratamiento^1,4.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:

Analizar la evidencia científica actual sobre el manejo de los accesos vasculares para hemodiálisis, profundizando en los tipos existentes, los cuidados de enfermería esenciales y la prevención de sus principales complicaciones.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

• Describir las características principales y los criterios de elección de la fístula arteriovenosa frente al catéter venoso central.
• Identificar los cuidados de enfermería estandarizados para el mantenimiento de la viabilidad del acceso vascular y la seguridad del paciente.
• Reconocer las complicaciones más frecuentes y los signos de alarma que permiten una detección precoz.
• Destacar la importancia de la educación sanitaria al paciente como pilar fundamental en la prevención de eventos adversos y el fomento del autocuidado.

METODOLOGÍA

Para abordar el objetivo principal se ha llevado a cabo una revisión narrativa de la literatura, basada en una búsqueda exhaustiva de estudios relevantes relacionados con el manejo del acceso vascular en el paciente en hemodiálisis.

La búsqueda bibliográfica se realizó en las bases de datos PubMed, Scielo y Google Académico, entre otras, así como en guías de práctica clínica de referencia, incluyendo la Guía clínica Española del Acceso Vascular (GEMAV) y la Sociedad Española de Nefrología; utilizando palabras clave como “hemodiálisis”, “enfermedad renal crónica”, “fístula arteriovenosa”, “catéteres venosos centrales”, “cuidados de enfermería”.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

• Artículos publicados en inglés y en español.
• Artículos de acceso libre y con texto completo disponible.
• Estudios centrados en accesos vasculares en pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis.
• Guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas y estudios observacionales relacionados con el manejo del acceso vascular.
• Publicaciones de los últimos 10 años.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

• Estudios centrados en accesos vasculares para otras terapias.
• Artículos sin suficiente calidad metodológica o evidencia científica.
• Publicaciones duplicadas
• Estudios que no abordan el manejo o los cuidados del acceso vascular.

DESARROLLO

ACCESO VASCULAR EN HEMODIÁLISIS:

El acceso vascular constituye un elemento fundamental en el tratamiento con hemodiálisis, permitiendo la conexión entre el sistema circulatorio del paciente y el circuito extracorpóreo encargado de la depuración sanguínea. Su correcto funcionamiento condiciona la eficacia del tratamiento y la aparición de complicaciones, siendo considerado la “línea de la vida” del paciente renal¹.

El acceso vascular ideal debe proporcionar un flujo sanguíneo adecuado, presentar una larga supervivencia y minimizar el riesgo de infecciones y trombosis. Sin embargo, ningún acceso vascular está exento de complicaciones, por lo que su vigilancia y mantenimiento resultan esenciales^1,5.

TIPOS DE ACCESOS VASCULARES:

• FÍSTULA ARTERIOVENOSA NATIVA:

La fístula arteriovenosa nativa consiste en la anastomosis quirúrgica entre una arteria y una vena superficial. Se considera el acceso vascular de elección debido a su mayor supervivencia y menor tasa de complicaciones infecciosas y trombóticas ^1,2,5.

• FÍSTULA ARTERIOVENOSA PROTÉSICA:

La fístula arteriovenosa protésica utiliza un injerto sintético, generalmente de politetrafluoroetileno (PTFE), para conectar el sistema arterial y venoso cuando el capital venoso del paciente no permite la realización de una fístula nativa^1,2.

Aunque constituye una alternativa eficaz, presenta mayor riesgo de infección y trombosis en comparación con la fístula autóloga^1,5.

• CATÉTER VENOSO CENTRAL:

El catéter venoso central es un dispositivo insertado en una vena central de gran calibre, habitualmente yugular, femoral o subclavia. Se utiliza principalmente de forma temporal, especialmente cuando se requiere un inicio inmediato de la hemodiálisis o no es posible disponer de una fístula arteriovenosa funcional ^1,3,6.

Aunque existen catéteres tunelizados destinados a un uso prolongado, su empleo se asocia a un mayor riesgo de infecciones, trombosis y estenosis venosa, por lo que debe priorizarse siempre que sea posible el uso de una fístula arteriovenosa^1,3,5.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA Y MANEJO CLÍNICO:

El personal de enfermería desempeña un papel fundamental en el mantenimiento y vigilancia del acceso vascular, siendo clave en la prevención y detección precoz de complicaciones^1,4.

• VALORACIÓN PREVIA A LA PUNCIÓN DE LA FAV:

Antes de cada sesión de hemodiálisis debe realizarse una exploración física completa del acceso vascular ^1,4:

• Inspección: valoración de signos de infección, hematomas, aneurismas o isquemia distal.
• Palpación: comprobación de la presencia de thrill o frémito, indicativo de permeabilidad.
• Auscultación.
• MADURACIÓN Y TÉCNICA DE PUNCIÓN DE LA FAV:

Para el primer uso de la fístula arteriovenosa se recomienda seguir la denominada “regla del 6”, que establece un diámetro mínimo de 6 mm, profundidad inferior a 6 mm, flujo superior a 600 mL/min y un periodo aproximado de maduración de 6 semanas^1,5.

La selección del calibre de las agujas dependerá de las características del acceso vascular y del flujo sanguíneo requerido durante la sesión de hemodiálisis. Habitualmente se emplean agujas de 15 G para flujos estándar, mientras que en fístulas de reciente utilización o con menor desarrollo pueden utilizarse calibres inferiores, como 16 G o 17 G⁴.

Entre las técnicas de punción más utilizadas destacan^1,4:

• Técnica en escalera: consiste en la rotación progresiva de las zonas de punción a lo largo de la vena para evitar el daño repetido sobre un mismo punto.
• Técnica buttonhole u ojal: se basa en la utilización repetida del mismo punto y ángulo de punción, creando un trayecto subcutáneo fijo.
• Técnica regional o por áreas: consiste en realizar las punciones de forma repetida en una misma zona de la fístula. Aunque puede facilitar la canalización, su uso prolongado se asocia a un mayor riesgo de aneurismas y deterioro del acceso vascular.
• LAVADO Y SELLADO DEL CATÉTER VENOSO CENTRAL:

Ell mantenimiento de la permeabilidad del catéter venoso central constituye un aspecto fundamental en los cuidados de enfermería. Entre las técnicas más utilizadas destaca el lavado mediante técnica “push-stop”, basada en la administración pulsátil de suero fisiológico para generar turbulencias que favorezcan la eliminación de restos hemáticos y fibrina del interior del lumen^3,4.

Asimismo, el sellado del catéter al finalizar la sesión de hemodiálisis resulta esencial para prevenir trombosis e infecciones relacionadas con la formación de biofilm. Las soluciones más empleadas incluyen heparina sódica, citrato trisódico y, en determinados casos, soluciones antimicrobianas como la taurolidina^3,7.

COMPLICACIONES DE LOS ACCESOS VASCULARES:

Las complicaciones del acceso vascular representan una de las principales causas de morbimortalidad en pacientes en hemodiálisis¹.

• TROMBOSIS: Constituye la principal causa de pérdida del acceso vascular y suele estar precedida por una estenosis^1,2.
• INFECCIÓN: Es más frecuente en catéteres venosos centrales, pudiendo ocasionar bacteriemia y complicaciones sistémicas graves^3,7
• ANEURISMAS Y PSEUDOANEURISMAS: Se producen por punciones repetidas en áreas localizadas de la fístula^1,2.
• SÍNDROME DE ROBO ISQUÉMICO: Se produce cuando la fístula desvía excesivo flujo sanguíneo distal, ocasionando dolor, palidez y frialdad en la extremidad^1,2.
• RECIRCULACIÓN: Consiste en la entrada nuevamente al circuito arterial de sangre ya dializada, disminuyendo la eficacia del tratamiento⁴.

PREVENCIÓN Y AVANCES EN EL MANEJO DEL ACCESO VASCULAR:

La incorporación de la ecografía en la práctica clínica ha supuesto un avance importante en el manejo del acceso vascular en hemodiálisis, La punción ecoguiada permite valorar la profundidad y el estado dedo vaso, facilitando la canalización en accesos complejos y disminuyendo el riesgo de complicaciones derivadas de la punción ¹.

Su utilización contribuye a reducir el trauma vascular, mejorar la precisión de la técnica y favorecer la conservación del acceso vascular a largo plazo⁵.

CONCLUSIONES

La fístula arteriovenosa nativa continúa siendo el acceso vascular de elección en hemodiálisis debido a su mayor permeabilidad, menor tasa de complicaciones infecciosas y mejor relación coste-efectividad en comparación con los catéteres venosos centrales y las prótesis vasculares. Su éxito funcional depende, además, del adecuado cumplimiento de los tiempos de maduración y de la aplicación de criterios clínicos como la regla del 6.

El personal de enfermería resulta determinante en la supervivencia del acceso vascular, ya que no depende únicamente del éxito quirúrgico inicial, sino de una vigilancia clínica continua. La exploración sistemática mediante inspección, palpación y auscultación constituye una herramienta fundamental para la detección precoz de complicaciones como la estenosis y la trombosis.

En el caso de los catéteres venosos centrales, la adherencia estricta a las técnicas de asepsia y a los protocolos de manipulación es clave para reducir la incidencia de infecciones relacionadas con el catéter, una de las principales causas de morbimortalidad en este tipo de accesos.

Asimismo, la elección de la técnica de punción debe individualizarse teniendo en cuenta las características del acceso vascular y del paciente. La técnica en escalera ayuda a prevenir la formación de aneurismas, mientras que la técnica buttonhole puede ser una alternativa útil en determinados casos, siempre que se garantice una correcta formación del trayecto de punción.

Finalmente, se destaca la importancia de la educación sanitaria del paciente como pilar fundamental en la conservación del acceso vascular, fomentando su participación activa en el autocuidado y en la detección precoz de signos de alarma. Del mismo modo, la incorporación progresiva de herramientas como laa ecografía a pie de cama supone un avance relevante en la práctica enfermera, mejorando la seguridad, precisión y conservación del acceso vascular.

BIBLIOGRAFÍA

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